地佐辛与氟比洛芬酯对乳腺癌围术期镇痛效果与免疫抑制的影响

麦伟良

(广东省云浮巿人民医院麻醉科 527300)

地佐辛与氟比洛芬酯对乳腺癌围术期镇痛效果与免疫抑制的影响

麦伟良

(广东省云浮巿人民医院麻醉科 527300)

目的 探讨地佐辛与氟比洛芬酯对乳腺癌围术期镇痛效果与免疫抑制的影响。方法 选取该院外科乳腺癌择期手术患者76例，在相同麻醉诱导和维持用药基础上，采用随机数字表法将患者分为观察组(n=40)和对照组(n=36)，观察组患者麻醉诱导前给予地佐辛，对照组患者麻醉诱导前给予氟比洛芬酯，比较两组患者围术期镇痛效果和免疫抑制的影响。结果 观察组术后3.0、6.0、12.0 h视觉模拟疼痛评分(VAS)和Ramsay 镇静评分明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。麻醉前，T 淋巴细胞亚群(CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)和NK细胞(CD16+CD56+)的组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组手术开始1.5 h时，CD16+CD56+明显高于对照组，手术结束后24.0 h，CD4+、CD4+/CD8+和CD16+CD56+明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，且手术开始1.5 h、手术结束后24.0 h的上述指标均明显低于麻醉前，不同时段比较差异有统计学意义(P<0.05)，两组患者术后不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 地佐辛对乳腺癌围术期镇痛效果和免疫抑制预防作用明显优于氟比洛芬酯。

乳腺肿瘤；围术期；镇痛；地佐辛；氟比洛芬酯

乳腺癌是常见的妇科恶性肿瘤之一，严重影响患者身心健康，但乳腺癌病因尚未明确，其发生率呈逐年上升趋势，占女性恶性肿瘤的首位[1]。乳腺改良根治术是治疗乳腺癌的主要手术方法，但围术期疼痛不仅造成患者身心痛苦，且严重影响患者的术后恢复[2]。乳腺癌手术由于手术创伤较大，严重干扰呼吸和心血管系统，因此，在全身麻醉苏醒期不仅出现疼痛，且出现不同程度的呼吸抑制、烦躁不安等，容易导致患者出现安全意外和并发症的发生[3]。地佐辛和氟比洛芬酯是镇痛性药物，对呼吸抑制影响较小，但关于二者对乳腺癌围术期镇痛效果和免疫抑制的影响研究较少，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用随机数字表法选取本院外科乳腺癌择期手术患者76例，纳入标准：全部患者符合美国麻醉医师协会(ASA)Ⅰ～Ⅱ级，首次乳腺癌改良根治术、术后病理组织学检查证实符合乳腺癌诊断标准[4]的患者纳入研究。排除标准：合并心肺功能不全，严重高血压，严重肝肾功能不全，凝血功能障碍，血液性疾病，地佐辛、芬太尼与氟比洛芬酯药物过敏，阿司匹林哮喘史，严重胃肠道溃疡，近期感染病史，术前放射化学辅助治疗患者和精神性疾病患者排除在外。在相同麻醉诱导和维持用药基础上，采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组。观察组40例，年龄45～62岁，平均(53.34±6.11)岁；TNM Ⅰ期26例，Ⅱ期14例；体质量45～67 kg，平均(53.37±7.14)kg；身高154～175 cm，平均(164.87±6.37)cm，手术时间(126.34±14.28)min，术中出血量(161.37±18.06)mL。对照组36例，年龄46～63岁，平均(53.61±6.33)岁;TNM Ⅰ期23例，Ⅱ期13例;体质量46～68 kg，平均(54.07±7.01)kg;身高155～177 cm，平均(164.91±6.22)cm;手术时间(126.21±14.09)min，术中出血量(155.14±18.14)mL；两组患者年龄、TNM分期、体质量、身高、手术时间和术中出血量等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 全部患者入室后建立静脉通道，连接监护仪持续监测心率、血压、心电图和血氧饱和度。对照组患者在麻醉诱导前缓慢静脉注射氟比洛芬酯 1 mg/kg，观察组患者在麻醉诱导前给予地佐辛 0.1 mg/kg，全部患者均采用咪达唑仑 0.1 mg/kg+依托咪酯脂肪乳 0.2 mg/kg+舒芬太尼 0.3 μg/kg+顺苯磺酸阿曲库铵 0.15 mg/kg缓慢静脉注射，气管插管后连接呼吸机，调节参数为氧流量 2 L/min，呼吸10～12次/min，PETCO230～40 mm Hg，潮气量 8～10 mL/kg，麻醉期间采用瑞芬太尼+丙泊酚维持麻醉，并持续监测血压、心率上下波动低于20%，确保生命体征平稳，手术结束时待患者生命体征平稳后给予新斯的明0.05 mg/kg联合阿托品25 μg/kg静脉注射。全部患者术后采用自控静脉镇痛泵镇痛处理48.0 h。

1.2.2 观察指标 比较两组患者术后3.0、6.0、12.0、24.0 h镇痛镇静效果；麻醉前、手术期间和手术结束后不同时间段的免疫指标的差异。

1.2.3 镇痛效果 镇痛效果采用视觉模拟疼痛评分(VAS)[5]方法评估，10分为疼痛剧烈，0分为无疼痛，分值越高，疼痛程度越明显。

1.2.4 镇静效果 镇静效果采用Ramsay 镇静评分[6]，1分为烦躁不安，2分为安静合作；3分为嗜睡但能听从指令，4分为睡眠可唤醒，5分为睡眠呼唤反应较迟钝，6分为睡眠不可唤醒。

1.2.5 免疫功能 全部患者于麻醉前，手术开始1.5 h和手术结束后24.0 h采集外周血2 mL，抗凝处理后混匀，流式细胞术检测T 淋巴细胞亚群(CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)和NK 细胞(CD16+CD56+)。

2 结 果

2.1 两组患者术后镇痛镇静效果比较 观察组术后3.0、6.0、12.0 h VAS疼痛评分明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，两组患者术后24.0 h VAS疼痛评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1；观察组术后3.0、6.0、12.0 h Ramsay 镇静评分明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，两组患者术后24.0 h Ramsay 镇静评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.2 两组患者外周血 T 淋巴细胞亚群和NK细胞比较 麻醉前，T 淋巴细胞亚群(CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)和NK细胞(CD16+CD56+)的组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组手术开始1.5 h时，CD16+CD56+明显高于对照组，手术结束后24.0 h，CD4+、CD4+/CD8+和CD16+CD56+明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，且手术开始1.5 h、手术结束后24.0 h的上述指标均明显低于麻醉前，不同时段比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表1 两组患者术后VAS疼痛评分比较(±s，分)

表2 两组患者术后Ramsay镇静评分比较(±s，分)

表3 两组患者外周血 T 淋巴细胞亚群和NK细胞的比较(±s)

a:P<0.05,与麻醉前比较;b:P<0.05,与对照组比较。

2.3 两组患者术后不良反应比较 观察组患者发生不良反应5例(12.50%)，其中出现恶心1例，呕吐2例，头痛头晕1例，嗜睡1例；对照组患者发生不良反应3例(8.33%)，其中出现恶心1例，呕吐1例，无头痛头晕患者，嗜睡1例。观察组和对照组患者术后不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

乳腺癌是一种常见的女性恶性肿瘤，其发生率呈逐渐升高趋势，乳腺癌的发病机制尚未完全清楚，流行病学研究发现，乳腺癌的发病可能与年龄、遗传、激素水平、不良生活习惯、压力和生殖功能等原因紧密相关，此外，乳腺癌还与经济、文化、种族等原因相关[7]。乳腺癌改良根治术是治疗乳腺癌的重要方式，其符合美学要求的基础上保持良好的胸部外形，在功能恢复和整形美学等方面具有显著优势，但乳腺癌改良根治术难以避免出现手术创伤，手术损伤组织后刺激炎症因子释放，炎症因子通过刺激外周感受器并将其转换成神经冲动，经背根神经传至脊髓。脊髓是疼痛初级处理中枢，伤害性神经冲动经调节系统整合，形成防御性反射，并经上行调节系统传至高级疼痛中枢，经大脑皮层和边缘系统信息整合，痛觉被识别和感知，并对痛觉产生情绪性反应，出现反射运动。因此，疼痛严重影响全身系统功能，并发生病理生理性改变，轻中度疼痛刺激交感神经导致血压、心率增快，增加心肌耗氧量，严重者形成心肌缺血缺氧性疾病。重度疼痛通过刺激副交感神经导致心率血压减慢，严重者导致休克。此外，有相关研究表明，疼痛可降低患者机体免疫功能，严重影响术后恢复情况；同时影响血小板功能、纤溶系统，导致患者处于高凝状态[8]。因此，乳腺癌患者镇痛效果对患者术后恢复和疾病转归具有重要的意义。地佐辛与氟比洛芬酯是临床常用乳腺癌手术患者超前镇痛药物，在手术创伤前避免中枢神经或外周神经敏感，有效降低术后疼痛程度，因此在乳腺癌患者围术期镇痛中意义显著，但关于其对免疫功能的影响研究较少。

本研究显示，地佐辛术后疼痛程度和镇静效果均明显改善优于氟比洛芬酯，其可能与地佐辛对围术期应激反应具有更强的抑制作用有关。观察组手术开始1.5 h时，CD16+CD56+明显高于对照组，手术结束后24.0 h，CD4+、CD4+/CD8+和CD16+CD56+明显高于对照组，且手术开始1.5 h、手术结束后24.0 h的免疫功能指标均明显低于麻醉前。围术期肿瘤患者免疫功能与肿瘤转移、扩散和术后感染的发生具有明显的相关性，T淋巴细胞与NK细胞在乳腺癌机体抗癌效应中具有重要的价值。CD4+是辅助性T细胞，T淋巴细胞亚群是癌症细胞免疫功能监测的重要评估指标，NK细胞在机体免疫监测和防御中具有重要的作用，且NK细胞通过调节骨髓干细胞、T细胞和B细胞有效防止肿瘤扩散[9]。因此，T淋巴细胞亚群和NK细胞在反映机体免疫功能和癌症患者治疗效果和预后中具有重要的价值。如何选择镇痛效果满意和免疫功能影响较低的超前镇痛药物是恶性肿瘤手术治疗的重要环节，有助于改善围术期镇痛效果和降低免疫抑制程度。临床上通常采用地佐辛和氟比洛芬酯作为超前镇痛药物，地佐辛通过激动阿片κ受体，部分激动阿片μ受体，抑制垂体促肾上腺皮质激素释放激素和糖皮质激素释放，抑制应激反应，且产生强有效的镇痛作用，其镇痛效果是吗啡的7倍以上[10]。氟比洛芬酯是临床常用的非甾体类抗炎药，具有消炎解热镇痛功能，是一种以脂微球型静脉用药，通过特异性分布于炎症部位，提高局部药效浓度，减轻全身不良反应，其在外周神经和中枢神经中均发挥重要的镇痛作用。结合本研究结果，阿片类受体激动-拮抗剂(地佐辛)较非甾体类抗炎药(氟比洛芬酯)具有更有效的超前镇痛效果，前者有助于降低术后疼痛程度，达到有效的围术期镇痛效果，且免疫抑制程度低。因此，与氟比洛芬酯比较，地佐辛有效预防免疫抑制现象出现，且其镇痛效果满意，值得临床推广使用。

[1]Cedolini C,Bertozzi S,Londero AP,et al.Type of breast cancer diagnosis,screening,and survival[J].Clin Breast Cancer,2014,14(4):235-240.

[2]移小峰，嵇富海．不同麻醉方式对乳腺癌改良根治术患者的影响[J]．中国老年学杂志，2013，33(11)：2548-2549．

[3]陈莉丽，郑艳萍，吴勇．乳腺癌根治术患者应激反应的临床观察[J]．中国现代医学杂志，2012，22(17)：71-74．

[4]Mrózek E,Layman R,Ramaswamy B,et al.Phase II trial of neoadjuvant weekly nanoparticle Albumin-Bound paclitaxel,carboplatin,and biweekly bevacizumab therapy in women with clinical stage Ⅱ or Ⅲ HER2-Negative breast cancer[J].Clin Breast Cancer,2014,14(4):228-234.

[5]杨海慧，黄焕森，李长科．地佐辛术毕前应用对妇科腹腔镜手术患者复苏期及术后疼痛的影响[J]．重庆医学，2014，43(10)：1203-1205．

[6]腾清蕾，王永玲，高建芝．瑞芬太尼复合异丙酚静脉麻醉用于肥胖乳腺癌患者的效果观察[J]．中国妇幼保健，2012，27(12)：1876-1878．

[7]Higuchi T,Gohno T,Nagatomo T,et al.Variation in use of estrogen receptor-alpha gene promoters in breast cancer compared by quantification of Promoter-Specific messenger RNA[J].Clin Breast Cancer,2014,14(4):249-257.

[8]张捍平，孙丽，谢景明，等．氟比洛芬脂防治雷米芬太尼复合麻醉的术后急性疼痛[J]．江苏医药，2014，40(10)：1199-1200．

[9]易斌，陶国才，阮志华，等．乳腺癌根治术患者术后不同镇痛方式对T细胞亚群和自然杀伤细胞活性的影响[J]．中华麻醉学杂志，2005，25(3)：213-214．

[10]徐刚，刘晓飞，王建伟．地佐辛、氟比洛芬酯超前镇痛对食管癌患者围术期应激反应影响的比较[J]．南通大学学报:医学版，2012，32(6)：476-478．

麦伟良(1972-)，大专，副主任医师，主要从事临床麻醉工作。

验交流·

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.14.037

R614

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1671-8348(2015)14-1970-03

2014-12-19

2015-02-21)