不同声门下滞留物清理方案对呼吸机相关肺部感染的预防效果比较

冯正航

(广西壮族自治区柳州市第四人民医院呼吸内科 545000)

不同声门下滞留物清理方案对呼吸机相关肺部感染的预防效果比较

冯正航

(广西壮族自治区柳州市第四人民医院呼吸内科 545000)

目的 探究持续吸引法、持续吸引并间断冲洗法、间断吸引并间断冲洗法清理声门下滞留物对呼吸机相关肺部感染的预防效果。方法 分析2012年1月至2014年1月该院ICU病房收治的机械通气患者103例，患者按行机械通气治疗的先后顺序分为Ⅰ组(n=35)、Ⅱ组(n=34)、Ⅲ组(n=34)，采用不同方案清理声门下滞留物。统计各组患者滞留物吸引总量、细菌培养阳性率、呼吸机相关性肺炎(VAP)并发率及呛咳等并发症发生率。结果 Ⅲ组患者的日均滞留物吸引体积大于Ⅱ组患者，差异无统计学意义(P>0.05)；而与Ⅱ、Ⅲ组比较，Ⅰ组患者的日均滞留物吸引体积小(P<0.05)；Ⅰ组患者声门下滞留物细菌培养阳性率高，为42.86%，而Ⅲ组患者阳性率最低，为20.59%。3组间比较，Ⅰ组患者VAP的并发率最高，Ⅲ组并发率最低。与Ⅱ、Ⅲ组比较，Ⅰ组患者出现呛咳、呼吸道黏膜损伤及隐血检验阳性的概率较大(P<0.05)；与Ⅰ、Ⅱ组比较，Ⅲ组患者出现吸引管阻塞的概率较大(P<0.05)。结论 间断吸引并间断冲洗法清理声门下滞留物对预防呼吸机相关肺部感染的发生具有临床优越性。

声门下滞留物；呼吸机相关性肺炎；清理方案

呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)是人工气道辅助治疗过程中常见的并发症，是指使用呼吸机机械通气48 h后，无肺部感染患者出现肺部感染或原有肺部感染患者出现了新的肺部感染[1-2]。由于呼吸机是ICU病房高频率使用的治疗仪器，VAP的发生加重ICU患者的病情，给疾病的治疗带来了难度[3]。对VAP的大量临床研究发现，VAP不但延长了患者在ICU的治疗时间，而且增加了患者的死亡风险[4-6]。气管导管气囊积液流入呼吸道是并发VAP的机制之一，因此对声门下滞留物的及时清理，可以有效减少VAP的发生[7]。负压声门下持续吸引法、持续吸引并间断冲洗法、间断吸引并间断冲洗法是临床上常用的清理声门下滞留物的方法，本研究旨在探究3种声门下滞留物清理方法对VAP发生率的影响，以期获得减少临床机械通气患者VAP发生率的最佳治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年1月至2014年1月本院ICU病房收治的行气管插管或气管切开后机械通气患者103例。入选患者均符合以下要求：患者机械通气前无呼吸道感染；患者病因为非重症感染；患者入住ICU病房前未行插管治疗；患者机械通气治疗时间大于48 h。排除气管或食管有损伤患者；排除治疗过程中转院、放弃或死亡的患者。患者按照机械通气治疗顺序随机分为Ⅰ组(n=35)、Ⅱ组(n=34)和Ⅲ组(n=34)。103例患者中男58例，女45例；年龄27～84岁，平均(53.6±8.7)岁，<50岁患者59例；APACHEⅡ评分平均为(23.6±10.4)分；患者入住ICU病因为恶性肿瘤患者33例，多发伤患者22例，心脑血管疾病患者35例，其他病因患者13例；平均机械通气时间为(12.5±5.4)d；3组患者性别、年龄、APACHEⅡ评分、病因等组间差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 所有患者插管均使用同样的可冲洗式气管，机械通气过程中床头抬高30°～45°，给予患者每日3次口腔护理和每2小时1次翻身护理，监测导管气囊压力保持在20～25 cm H2O水平。对所有患者进行密闭式吸痰管吸痰，出现污染、管道阻塞及时更换呼吸回路。冲洗引流管前需略升高气囊压力以防止冲洗液流进下呼吸道。

对Ⅰ组患者行持续声门下吸引法清除患者声门下滞留物，恒定中心负压吸引装置的负压为60～80 mm Hg，采用一次性集痰管收集滞留物，每日更换集痰管，收集液体总量即为每日声门下滞留物总量。对Ⅱ组患者行持续声门下吸引并间断声门下冲洗法清除患者声门下滞留物，恒定中心负压吸引装置的负压在60～80 mm Hg，每6 小时进行1次声门下引流管冲洗，用止血钳夹断开引流管与中心负压吸引装置的连接，在声门下引流管中注入5 mL无菌生理盐水，3～5 min后打开止血钳，保持呼吸回路通畅，吸引总液体量与冲洗用生理盐水之差即为每日声门下滞留物总量。对Ⅲ组患者行间断声门下吸引并间断声门下冲洗法清除患者声门下滞留物，每2小时进行1次声门下吸引和冲洗，先吸引声门下滞留物，再加入5 mL无菌生理盐水冲洗引流管，反复几次直至冲洗液澄清，吸引总液体量与冲洗用生理盐水之差即为每日声门下滞留物总量。

以机械通气为时间原点，对患者进行监护直至患者脱离呼吸机；计算患者每日声门下滞留物总量，观察患者滞留物的颜色性状等；取滞留物1 mL平均接种于血平板和巧克力平板上，培养24 h后API微生物鉴定系统对疑似菌落进行鉴定，根据细菌培养结果对患者进行合理抗感染治疗；对患者进行白细胞计数和胸部X线片检查，依据《医院获得性肺炎诊断及治疗指南(草案)》中VAP诊断标准判定患者是否并发VAP，比较3种声门下滞留物清理方案对VAP并发率的影响；统计3组患者呛咳、呼吸道黏膜损伤、吸引管阻塞及声门下滞留物隐血检验阳性的发生率。

1.3 统计学处理 数据采用SPSS18.0软件进行分析，组间计量资料比较采用t检验方法，计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3组患者声门下滞留物吸引量与细菌培养阳性率的比较 Ⅲ组患者的日均滞留物吸引体积大于Ⅱ组患者，但是两组间差异无统计学意义(P>0.05)；而与Ⅱ、Ⅲ组比较，Ⅰ组患者的日均滞留物吸引体积小，组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。对所有患者进行声门下滞留物细菌培养发现，Ⅰ组患者细菌阳性率最大为42.86%，Ⅱ组患者的细菌阳性率为29.41%，Ⅲ组患者的细菌阳性率最小为20.59%，见图1。

表1 患者声门下滞留物吸引量比较

a：P<0.05，与Ⅱ组比较;b：P<0.05，与Ⅰ组比较。

图1 细菌培养阳性率

2.2 3组患者的机械通气时间与VAP并发率的比较 以开始给予患者机械通气为时间原点，患者脱离呼吸机为记录时间终点，统计分析患者平均机械通气时间；参照白细胞计数与患者胸部X线片检查等结果，依据《医院获得性肺炎诊断及治疗指南(草案)》中VAP诊断标准判定后统计，Ⅰ组患者并发VAP 13例，Ⅱ组并发VAP 11例，Ⅲ组并发VAP 10例，见图2。

a：与Ⅰ组比较，P<0.05；Ⅱ组与Ⅲ组间差异无统计学意义(P>0.05)。

图2 机械通气时间与VAP并发率的比较

2.3 3组患者呛咳等并发症的比较 与Ⅱ、Ⅲ组比较，Ⅰ组患者出现呛咳、呼吸道黏膜损伤及隐血检验阳性的概率较大(P<0.05)；与Ⅰ、Ⅱ组比较，Ⅲ组患者出现吸引管阻塞的概率较大(P<0.05)，见表2。

表2 3组患者并发症发生率的比较(%)

a：P<0.05,与Ⅰ组比较；b:P<0.05,与Ⅱ组比较。

3 讨 论

人工气道的建立需要气管切开或气管插管，破坏了机体呼吸道及口咽部的自我防御系统，致使口咽部或胃肠道分泌物等经声门流进气囊上方形成滞留物[8-9]。滞留物含有大量的细菌一般为108～1010CFU/mL，一旦滞留物流入呼吸道，极易引起肺部感染即并发VAP[10]。临床研究发现，机械通气后的早发VAP多是因口咽部滞留物误吸引起的，而晚发VAP多是因胃肠道菌群上行至呼吸道而引起的[11-12]。并发VAP中20%～50%是由于误吸声门下滞留物引起的，因此对声门下滞留物的清理是可操作性强的预防VAP的方法[13]。持续声门下吸引，可及时清理气囊上的滞留物，减少滞留物下行进入呼吸道的可能，避免VAP的发生。通过对Ⅰ组患者进行统计，发现持续声门下吸引并发VAP发生率为37.14%，远低于文献中常规吸引法73.7%的VAP并发率[14]，说明持续声门下吸引可以有效预防患者并发VAP。但是持续负压吸引可以诱发患者呼吸道黏膜损伤、呛咳、呼吸道出血等并发症，故而有专家学者提出间断声门下吸引方法清除滞留物[15]。通过比较3组患者滞留物吸引量发现，Ⅰ组患者的日均滞留物吸引体积最小，而Ⅲ组患者的日均滞留物吸引体积最大；通过比较3组患者滞留物细菌培养结果发现，Ⅰ组患者细菌阳性率最大为42.86%，Ⅱ组患者的细菌阳性率为29.41%，Ⅲ组患者的细菌阳性率最小为20.59%(Ⅲvs.Ⅰ与Ⅱ,P<0.05)；说明间断吸引并间断冲洗方案可以较为彻底的清除声门下滞留物并明显减少患者滞留物细菌阳性率，一定程度上降低了VAP发生的概率。另一方面通过比较患者机械通气时间发现，Ⅲ组患者平均机械通气时间最短而Ⅰ组患者平均机械通气时间最长。间断吸引并间断冲洗方案有利于减小ICU机械通气患者并发VAP的发生率，有利于减小患者呼吸机使用时间。通过比较3组患者呛咳、呼吸道黏膜损伤、呼吸道出血及导管阻塞并发率发现，Ⅰ组患者出现呛咳、呼吸道黏膜损伤及呼吸道出血的概率较大，Ⅲ组患者出现吸引管阻塞的概率较大。说明间断吸引并间断冲洗可以有效降低并发症的发生率。

综上所述，间断吸引并间断冲洗法清理声门下滞留物可以有效预防呼吸机相关肺部感染的发生，并且降低呛咳、呼吸道黏膜损伤等并发症的发生率，有利于患者康复，减少机械通气的时间。

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冯正航(1977-)，本科，主治医师，主要从事呼吸内科工作。

验交流·

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.14.033

R473.5

B

1671-8348(2015)14-1962-03

2015-01-18

2015-03-17)