输尿管软镜碎石术与经皮肾镜取石术治疗直径<2 cm肾结石的有效性和安全性的Meta分析

张 克，张雁钢，王靖宇，任瑞民

(1.山西医科大学，山西太原 030001；2.山西医学科学院,山西大医院泌尿外科，山西太原 030032)

·临床研究·

输尿管软镜碎石术与经皮肾镜取石术治疗直径<2 cm肾结石的有效性和安全性的Meta分析

张 克1，张雁钢2，王靖宇2，任瑞民2

(1.山西医科大学，山西太原 030001；2.山西医学科学院,山西大医院泌尿外科，山西太原 030032)

目的 系统评价输尿管软镜碎石术与经皮肾镜取石术在治疗肾结石(直径<2 cm)方面的有效性和安全性。方法 计算机检索Pubmed、ScienceDirect、Ovid、Springer、Wiley Online Library、The Cochrane Library、CNKI、CBM、VIP 及万方数据库，全面收集有关输尿管软镜碎石术和经皮肾镜取石术比较治疗肾结石的临床对照试验。由2位研究者独立进行文献筛选、资料提取和评价纳入研究的方法学质量，采用RevMan 5.2软件进行Meta分析。结果 纳入11篇研究，共计1 060例患者。Meta分析结果显示：输尿管软镜碎石术的清石率低于经皮肾镜取石术[OR=0.44，95%CI(0.29～0.67)，P=0.000 1]，而在术中出血[MD=-72.78，95%CI(-80.77～-64.79)，P<0.000 01]、平均血红蛋白下降量[MD=-0.90，95%CI(-1.41～0.40)，P=0.000 5]、是否输血[OR=0.07，95%CI(0.02～0.27)，P=0.000 2]等方面则优于经皮肾镜碎石术。结论 在结石清除率方面，输尿管软镜取石术低于经皮肾镜取石术，而在手术时间、术中出血量、是否输血等方面，输尿管软镜碎石术则优于经皮肾镜取石术。

输尿管软镜碎石术；经皮肾镜取石术；肾结石；Meta分析；临床对照试验

泌尿系结石是泌尿外科的常见疾病之一，我国泌尿系结石发病率为1%～5%，南方地区高达5%～10%；年新发病率为150～200/10万人，近年来，泌尿系结石的发病率有增加趋势[1]。临床上肾结石最为多见。随着各领域技术的飞速发展，肾结石的治疗技术逐步走向微创化。体外冲击波碎石术、经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)、输尿管软镜碎石术(flexible ureteroscopy, FURS)、腹腔镜及腹腔镜联合机器人手术为肾结石的治疗开辟了微创道路[2]。目前输尿管软镜碎石术与经皮肾镜取石术在临床已广泛应用，认为对于直径<2 cm的结石优先采用输尿管软镜，而当结石>2 cm时，经皮肾镜取石效果优于输尿管软镜，尤其是直径>4 cm的肾结石[3-6]。随着人们健康意识的提高，越来越多直径较小的结石被发现，两项技术在治疗直径<2 cm肾结石的清石率及并发症方面仍存在差异,仍然是研究的热点问题，可以采用Meta分析的方法来客观比较两项技术的有效性与安全性。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 文献研究的类型：临床对照试验(随机、半随机、非随机、回顾性研究、前瞻性研究、配对研究)；研究对象：经影像学检查证实的肾结石患者，结石直径<2 cm且无明显手术禁忌证；干预措施：输尿管软镜碎石与经皮肾镜取石术；结局指标：清石率、手术时间、住院时间、术中出血量、术后总并发症、术后发热或感染、漏尿、输血率。

1.2 排除标准 研究对象包含孤立肾、移植肾以及脊柱侧弯等解剖异常者；肾功能严重损害者；肾结石合并感染；观察性研究、评论性研究；文献中未提及相关结局指标；文献中未能提取相关数值(如未提及标准差)；结局指标单位不同、结局事件与本研究无关者。

1.3 检索策略 计算机检索Pubmed、ScienceDirect、Ovid、Springer、Wiley Online Library、The Cochrane Library、CNKI、CBM、VIP 及万方等相关的数据库。中文检索词为“输尿管软镜、经皮肾镜、肾结石、治疗”，英文检索词为“flexible ureteroscopy lithtripsy、retrograde intrarenal surgery、percutaneous nephrolithotomy、kidney stones、renal calculus,treatment”。为保证查全，可以继续检索纳入文献的参考文献。

1.4 研究方法

1.4.1 文献筛选与资料提取 根据纳入、排除标准筛选相关文献，文献的数据提取和质量评价由2名评价员独立完成，并进行交叉核对，当意见不一致时由第三者裁决或经讨论解决。

1.4.2 文献质量评价 文献质量评价可以从临床流行病学和循证医学的评价标准进行严格评价。文献研究类型：1篇文献为随机对照试验，其余均为非随机对照试验；11篇纳入文献的诊断、纳入排除标准均明确，两组间具有可比性，干预措施安全有效；资料收集，统计分析合理；随访充分、完整。

1.4.3 检索结果 按照制定的检索策略在中文数据库和外文数据库进行初步筛选，获得相关文献：中文22篇，外文252篇；然后通过阅读文献标题及摘要进一步筛选获得相关文献：中文11篇，外文15篇；最后根据纳入排除标准阅读全文后纳入研究的文献共11篇，其中中文4篇，外文7篇。最终提取文献的资料见表1。

表1 纳入文献的基本特征及质量评价

文 献研究类型病例数(F/P)平均年龄(F/P)(岁)结石长径(cm)指标BENJAMIN2008[7]NRCT12/15 58．5/581～2①②③⑤OMER2011[8]NRCT37/42 41．2/47．41．5～2．0①②③⑤⑥⑦⑨⑩RAVINDRAB2012[9]NRCT32/3249．28/44．481～2①②③④⑤MNSTAFA2013[10]NRCT36/37 37．8/41．02<1．5①②③④⑤⑨⑩RAVINDRA2013[11]RCT35/35 43．7/38．6<1．5①②③④⑤⑥WENBIAO2014[12]NRCT175/164 43．9/45．61～2①③④⑤⑥⑦⑨ABDULLAH2015[13]NRCT59/68 49．3/43．6<2①②③④⑤张建军2013[14]NRCT34/34-<2①②③⑤⑥⑨李武学2014[15]NRCT32/3247/50<2①③⑧祝文全2014[16]NRCT15/10-<2①③⑧张艳平2014[17]NRCT75/4832/37<2①③

RCT: 随机对照研究(randomized control study)；NRCT:非随机对照研究；F/P:输尿管软镜组/经皮肾镜组；①清石率;②住院时间;③手术时间;④平均血红蛋白下降量;⑤总不良反应;⑥发热;⑦漏尿;⑧出血量;⑨输血;⑩放置双J管。

1.4.4Meta分析 采用Cochrane 协作网推荐的专用软件Revman5.2完成Meta分析过程，利用该软件的χ2检验分析各研究间的相关异质性，异质性检验水准为α=0.1，如果α>0.1，则采用固定效应模型进行数据的统计；如果α≤0.1，则采取随机效应模型，并对异质性进行说明。本文中二分类变量的资料采用OR值作为效应量，而连续性变量则采用均数差(mean difference，MD)为效应量，检验的水准为α=0.05。

2 结 果

2.1 结石清除率 纳入的11篇文献[7-17]均提及结石的清除率，其中7篇[7-8,10-12,15-16]提及结石清除标准(术后复查KUB或超声，必要时CT检查，无症状或结石碎块直径<3 mm，大致为术后1～3个月)；2篇[13-14]提及术后1～3月复查，但未给出判断标准；1篇[9]为术后1月复查超声或腹部平片，结石碎块直径<4 mm；1篇[17]为术后2周复查超声或腹部平片，结石碎块直径<4 mm。各研究的结石负荷均<2 cm，基线相似，各研究结果间具有同质性(P=0.98，I2=0%)，固定效应模型分析结果显示，两种手术方法在结石清除率方面差异有统计学意义[OR=0.44，95%CI(0.29～0.67)，P=0.000 1]，P<0.05,FURS组的清石率低于PCNL组(图1)。

图1 输尿管软镜与经皮肾镜取石术的清石率对比的Meta分析

2.2 手术时间 11个研究[7-17]均描述了手术时间，但1篇文献[7]的研究中手术时间未报告标准差，予以排除；1篇文献[9]的研究中手术时间保留了2位有效数字，其余文献都为1位，予以排除。其余9个文献研究结果间存在统计学异质性(P<0.000 01，I2=93%)，应采用随机效应模型分析，结果显示，两组手术时间差异有统计学意义[MD=15.64，95CI(7.38～23.91)，P=0.000 2]，P<0.05,FURS组手术时间长于PCNL组(图2)。

图2 输尿管软镜与经皮肾镜取石术手术时间对比的Meta分析

2.3 住院时间 7个文献研究[7-11,13-14]报告了住院时间，其中2篇文献研究[7,11]未报告标准差，予以剔除；2篇文献研究[8-9]因研究单位不同且保留有效数字位数不同，予以排除。其余3个文献研究[10,13-14]结果间具有异质性(P<0.000 01，I2=99%)，应采用随机模型分析，结果显示，两种手术方法住院时间差异无统计学意义[MD=-78.52，95%CI(-161.88～4.83)，P=0.06]，FURS组的住院时间与PCNL组无明显差异(图3)。

2.4 平均血红蛋白下降量 5个文献研究[9-13]报告了平均血红蛋白下降量，结果间具有异质性(P<0.000 01，I2=94%)，随机模型分析结果显示，两种手术方法平均血红蛋白下降量差异有统计学意义[MD=-0.90，95%CI(-1.41～0.40)，P=0.000 5]，P<0.05,FURS组的平均血红蛋白下降量低于PCNL组(图4)。

图3 输尿管软镜碎石术与经皮肾镜取石术患者住院时间对比的Meta分析

图4 输尿管软镜碎石术与经皮肾镜取石术平均血红蛋白下降量对比的Meta分析

2.5 术中出血量 2个文献研究[15-16]报告了术中出血量，结果间具有同质性(P=0.87，I2=0%)，固定模型分析结果显示，两种手术方法术中出血量差异有统计学意义[MD=-72.78，95%CI(-80.77，-64.79)，P<0.000 01]，P<0.05,FURS组的术中出血量少于PCNL组(图5)。

图5 输尿管软镜碎石术与经皮肾镜取石术术中出血量对比的Meta分析

2.6 不良反应 8篇文献研究[7-14]报告了总的不良反应，包括发热、感染、漏尿、血尿、输尿管狭窄等。各研究结果间具有异质性(P=0.006，I2=65%)，故应用随机效应模型分析，结果显示两种手术方法在总的不良反应方面差异没有统计学意义[OR=0.74，95%CI(0.32～1.73),P=0.49]，P>0.05,FURS组的总不良反应与PCNL组无明显不同(图6)。

图6 输尿管软镜碎石术与经皮肾镜取石术发生不良反应对比的Meta分析

2.6.1 发热 4篇文献研究[8,11-12,14]报告了术后发热，各研究结果间具有异质性(P=0.02，I2=69%)，故采用随机效应模型分析，结果显示两种手术方法在术后发热方面差异没有统计学意义[OR=0.71，95%CI(0.18～2.77)，P=0.62]，FURS组术后发热与PCNL组无明显不同(图7)。

图7 输尿管软镜碎石术与经皮肾镜取石术术后患者发热对比的Meta分析

2.6.2 漏尿 2篇文献研究[8,12]报告了术后漏尿，各研究结果间具有异质性(P=0.01，I2=63%)，故采用随机效应模型分析，结果显示两种手术方法在术后漏尿方面差异没有统计学意义[OR=0.54，95%CI(0.02～12.52)，P=0.70],FURS组术后漏尿与PCNL组无明显不同(图8)。

图8 输尿管软镜碎石术与经皮肾镜取石术术后漏尿对比的Meta分析

2.7 输血 有4篇文献研究[8,11-12,14]报告了术中输血。各研究结果间具有同质性(P=0.50，I2=0%)，故应采用固定效应模型分析，结果显示两种手术方法在输血方面差异有统计学意义[OR=0.07，95%CI(0.02，0.27)，P=0.000 2]，P<0.05,FURS组输血的概率少于于PCNL组(图10)。

图9 输尿管软镜碎石术与经皮肾镜取石术输血对比的Meta分析

3 讨 论

我国学者从1991年开始采用PCNL，目前在治疗肾结石方面的技术不断提高，并发症逐渐减少[19]。输尿管软镜是一项新兴的腔镜技术，利用人体的自然腔道来完成操作，它可以达到输尿管硬镜不能到达的肾内位置，避免PCNL在建立通道时对肾脏造成的损害，具有创伤小、痛苦小、并发症发生率低、住院时间短、恢复快等优势，在处理直径<2 cm的肾结石方面体现了体外冲击波和经皮肾镜无法比拟的优越性，临床应用前景广阔[18,20-21]。

本次Meta分析纳入11个研究、共1 060例患者，其中FURS组543例，PCNL组517例;11个研究中中文4篇，外文7篇。在手术时间方面存在异质性，可能不同术者的经验、技术、医院设备等方面存在不同导致异质性。清石率是本次Meta分析的主要结局指标，纳入11个文献研究的Meta分析结果显示，FURS组清石率低于PCNL组，但在术中出血量或平均血红蛋白下降量、输血等方面，FURS组均优于PCNL组，在不良反应方面存在异质性，分析结果没有统计学意义，可能与所纳入的文献研究质量低、纳入分析的文献少有关，结果还有待于进一步大量的随机对照试验来证明。但目前的研究表明输尿管软镜的术后并发症明显比经皮肾镜取石术少[10,12,22]。

本次Meta分析所涉及的干预措施是手术治疗，涉及伦理及手术方面的原因，随机对照试验很少，本次纳入的文献研究有1篇[11]为随机对照试验，其余均为非随机对照试验，不可避免地引入偏倚。希望有更多高质量的随机对照试验的产生，提供更加可靠的证据，以进一步探讨其在临床上有效性与安全性。

综上所述，虽然经皮肾镜碎石术在结石清除率方面优于输尿管软镜碎石术。但输尿管软镜碎石术具有损伤小、出血少、住院时间短、手术时间短、恢复快等优点，是治疗直径<2 cm的肾结石的较好方法。

[1] 那彦群，叶章群，孙颖浩，等.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].北京：人民卫生出版社，2014：100-101.

[2] ROSA M, USAI P, MIANO R, et al. Recent finding and new technologies in nephrolithiasis: a review of the recent literature[J]. BMC Urol, 2013, 13(1): 10.

[3] TAKAZAWA R, KITAYAMA S, TSUJII T. Appropriate kidney stone size for ureteroscopic lithotripsy: when to switch to a percutaneous approach[J]. World J Nephrol,2014,4(1):111-117.

[4] 祝文全. 输尿管软镜和经皮肾镜碎石术治疗肾结石的临床效果探析[J]. 深圳中西医结合杂志, 2014, 24(11): 125-126.

[5] BRYNIARSKI P, PARADYSZ A, ZYCZKOWSKI M, et al. A randomized controlled study to analyze the safety and efficacy of percutaneous nephrolithotripsy and retrograde intrarenal surgery in the management of renal stones more than 2 cm in diameter[J]. J Endourol, 2012, 26(1): 52-57.

[6] DE LA ROSETTE J J, OPONDO D, DAELS F P J, et al. Categorisation of complications and validation of the Clavien score for percutaneous nephrolithotomy[J]. Eur Urol, 2012, 62(2): 246-255.

[7] CHUNG B I, ARON M, HEGARTY N J, et al. Ureteroscopic versus percutaneous treatment for medium-size (1-2-cm) renal calculi[J]. J Endourol, 2008, 22(2): 343-346.

[8] BOZKURT O F, RESORLU B, YILDIZ Y, et al. Retrograde intrarenal surgery versus percutaneous nephrolithotomy in the management of lower-pole renal stones with a diameter of 15 to 20 mm[J]. J Endourol, 2011, 25(7): 1131-1135.

[9] SABNIS R B, JAGTAP J, MISHRA S, et al. Treating renal calculi 1-2 cm in diameter with minipercutaneous or retrograde intrarenal surgery: a prospective comparative study[J]. BJU Int, 2012, 110(8b): E346-E349.

[10] KIRAC M, BOZKURTÖ F, TUNC L, et al. Comparison of retrograde intrarenal surgery and mini-percutaneous nephrolithotomy in management of lower-pole renal stones with a diameter of smaller than 15 mm[J]. Urolithiasis, 2013, 41(3): 241-246.

[11] SABNIS R B, GANESAMONI R, DOSHI A, et al. Micropercutaneous nephrolithotomy (microperc) vs retrograde intrarenal surgery for the management of small renal calculi: a randomized controlled trial[J]. BJU Int, 2013, 112(3): 355-361.

[12] LIAO W, YANG S, QIAN H, et al. Comparison of flexible ureteroscopy and percutaneous nephrolithotomy for the management of 10-20 mm renal stones: A 5 year retrospective study[J]. Surg Pract, 2014, 18(3): 117-121.

[13] ARMAGAN A, KARATAG T, BULDU I, et al. Comparison of flexible ureterorenoscopy and micropercutaneous nephrolithotomy in the treatment for moderately size lower-pole stones[J]. World J Urol, 2015: 1-5.

[14] 张建军, 金讯波, 王滕滕. 直径小于 2cm 肾结石的治疗: 输尿管软镜或微通道经皮肾镜?[J/OL]. 泌尿外科杂志, 2013, 5(4): 15-18.

[15] 李武学, 赵兴华, 许长宝, 等. 输尿管软镜与经皮肾镜碎石术治疗肾结石疗效比较[J]. 山东医药, 2014, 54(6): 92-93.

[16] 祝文全. 输尿管软镜和经皮肾镜碎石术治疗肾结石的临床效果探析[J]. 深圳中西医结合杂志, 2014, 24(11): 125-126.

[17] 张艳平, 刘凯隆, 路保赛, 等. 软性输尿管镜和经皮肾镜治疗肾结石的疗效及安全性对比分析[J]. 中华泌尿外科杂志, 2014, 35(11):845-848.

[18] MULTESCU R, GEAVLETE B, GEORGESCU D, et al. Conventional fiberoptic flexible ureteroscope versus fourth generation digital flexible ureteroscope: a critical comparison[J]. J Endourol, 2010, 24(1): 17-21.

[19] 罗建仕, 陈光. 经皮肾镜碎石术治疗肾结石的研究进展[J]. 医学综述, 2013, 19(24):4538-4541.

[20] 王卫东. 70例多台输尿管软镜下行激光碎石治疗肾结石的临床结果分析[J]. 中国医学工程, 2015, 23(1): 35-37.

[21] 桂定文, 杨嗣星, 张青汉. 输尿管软镜治疗肾结石的现状和展望[J]. 临床泌尿外科杂志, 2014, 29(5): 452-457.

[22] AKMAN T, BINBAY M, UGURLU M, et al. Outcomes of retrograde intrarenal surgery compared with percutaneous nephrolithotomy in elderly patients with moderate-size kidney stones: a matched-pair analysis[J]. J Endourol, 2012, 26(6): 625-629.

(编辑 王 玮)

Efficacy and safety of flexible ureteroscope lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy lithotripsy for renal calculus <2 cm: aMeta-analysis

ZHANG ke1,ZHANG yan-gang2, WANG jing-yu2, REN rui-min2

(1. Shanxi Medical University, Taiyuan 030001; 2. Department of Urology, Shanxi Dayi Hospital, Shanxi Academy of Medical Sciences, Taiyuan 030032, China)

Objective To evaluate the efficacy and safety of flexible ureteroscope lithotripsy (FURS) and percutaneous nephrolithotomy lithotripsy (PCNL) for patients with renal calculus (diameter <2 cm). Methods Controlled clinical trials on FURS and PCNL for the treatment of kidney stones were searched in Pubmed, ScienceDirect, Ovid, Springer, Wiley Online Library, Cochrane Library, CNKI, CBM, VIP and Wanfang Database. Data collected were screened, extracted and evaluated by two independent researchers. And then aMeta-analysis was performed using RevMan 5.2 software. Results A total of 11 studies were included, and 1 060 cases were involved.Meta-analysis showed that PCNL was better than FURS in stone clearance rate [OR=0.44, 95%CI(0.29, 0.67),P= 0.000 1], whereas FURS was better than PCNL in bleeding [MD=-72.78, 95%CI(-80.77,-64.79),P<0.000 01], the average decline of hemoglobin [MD=-0.90, 95%CI(-1.41, 0.40),P=0.000 5], and blood transfusion [OR=0.07, 95%CI(0.02, 0.27),P=0.000 2]. Conclusion PCNL produces higher stone clearance rate than FURS, while FURS is superior to PCNL in operative time, blood loss, and blood transfusion.

flexible ureteroscope lithotripsy; percutaneous nephrolithotomy lithotripsy; kidney stones; Meta analysis; clinical trials

2015-05-26

2015-06-18

张雁钢，主任医师.E-mail:urozyg@163.com

张克(1989-)，男(汉族)，硕士在读.研究方向：泌尿系结石，循证医学.E-mail:843234572@qq.com

R692.4

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015.09.010