胸腹腔镜联合手术在食管癌治疗中的应用效果探讨

肖蔼杰 张志辉 林植楷 崔志雄 唐铠

食管癌是我国一种常见的恶性肿瘤，发病率位居第六，死亡率位居第四[1]。虽然食管癌的治疗包括了手术、化疗、放疗以及分子靶向治疗等手段，但是对于早中期食管癌，手术仍然是首选治疗方法[2]。传统开胸手术由于创伤大，恢复较慢，且术后并发症率高，对患者身体和心理都影响甚大。随着医疗技术的不断发展进步，胸腹腔联合手术渐渐地应用于临床食管癌手术中[3]。本院对30例食管癌患者采取胸腹腔镜联合手术治疗研究，取得一定成果，现将结果进行如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2011年7月-2014年11月门诊及住院部30例食管癌患者进行研究，所有患者手术前均进行食管吞钡X线检查、胸部CT检查，明确其分段，并经食管镜取活检明确诊断，其中食管上段癌8例，中段癌13例，下段癌9例[4-5]。患者肿瘤长度1~3 cm，平均（1.9±0.5）cm，排除肿瘤明显外侵或者有远处转移患者。按照治疗方法的不同将其分为试验组和对照组，每组各15例。试验组男8例，女7例，年龄39~78岁，平均（61.5±3.2）岁；对照组男7例，女8例，年龄38~80岁，平均（61.6±3.3）岁。两组患者年龄、性别以及病情等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 试验组均采取胸腹腔镜联合手术治疗。全部患者采用双腔管插管静脉复合麻醉，选择左侧卧位，前倾15°，手术均经右胸入路。保持单肺通气，腋下、腰下分别垫高，使术侧肋间隙增宽。于腋前线第7与第8肋间做长约1.5 cm的切口，用于电视胸腔镜探查，根据探查情况再在腋前线与腋后线适当部位做2个2.0 cm的操作口，分别为主操作口与辅助操作口。操作中根据病情酌情将操作口延长3~4 cm或增加1~2个辅助切口。纵行剪开纵隔胸膜，夹闭或扎闭奇静脉两端然后剪断。从正常部位开始环周游离食管，用吊带将食管提起，进行食管前、后方向游离，上达胸膜顶，下至食管裂孔。全部食管松解后，将食管拉向前方，进行纵隔淋巴结检查和清扫，被清除的淋巴结装在胶袋内经切口拉出。所有操作过程均在胸腔镜下完成。对小动、静脉各分支的处理采用结扎、钛夹、血管夹处理。有时需多作1~2个0.5 cm小切口，进腔镜器械辅助操作，术中利用超声刀锐性游离食管全周，套带悬吊食管，电凝钩分离粘连，胸腔镜下游离全胸段食管，操作时使用第五爪拉钩将肺向前侧拉，使用超声刀打开食管表面胸膜以及奇静脉上下胸膜，腔镜下使用分离钳将奇静脉游离。游离病变端食管，清扫纵隔淋巴结，止血后缝合操作孔，引流结束胸部操作。关于手术操作要点：（1）锐性游离食管，使用超声刀操作，慎防穿破气管膜部或食管黏膜；（2）利用电凝钩，充分游离粘连，清晰显露食管全貌；（3）操作利用胃管作指引，确定食管的位置；患者改为平卧，双肺通气。气腹穿刺建立CO2人工气腹，取脐下缘作为腹腔镜观察孔，腹直肌两侧脐下3.0 cm以及左右锁骨中线肋缘下3.0 cm作为第4个操作孔。分离胃大弯侧网膜组织，游离暴露出胃左动脉，闭合离断胃左动脉。清扫腹腔淋巴结，游离食管膈肌裂孔，剑突下作5.0 cm切口，离断胃和食管，把胃提出腹腔，制作出管状胃。作左颈部切口，将管状胃经过原食管床上提，使得颈部和颈端食管吻合。对照组患者均采取开胸手术治疗，患者全身麻醉，取左侧90°卧位，常规消毒铺巾，经第6肋做大约15.0 cm切口行胸部手术，患者再改为平卧位，由剑突至脐做大约15.0 cm腹正中切口进行腹部手术，最后于颈部胸骨上两横指位置做大约5.0 cm弧形切口，进行颈部吻合手术，具体手术以及淋巴清扫和试验组相同。

1.3 观察指标 观察两组患者手术情况以及术后并发症情况。

1.4 统计学处理 使用SPSS 14.0软件进行统计学分析，计量资料用（±s）表示，比较用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较 两组患者均成功完成手术，全组病例术中、术后均无输血，试验组术后于3~5 d拔除，3~4 d开始进食。试验组手术情况均优于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组患者手术情况比较（x-±s）

2.2 两组患者术后总并发症率比较 两组患者全部治愈出院，试验组并发症发生率明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。术后患者自觉症状消失，术后随访半年均未发现复发及食管狭窄。

表2 两组患者术后并发症比较

3 讨论

食管癌是一种消化道多发肿瘤，以手术治疗为主[6]。消化道重建、传统开胸食管癌切除以及淋巴结清扫是食管癌治疗的主要外科方法，传统的开胸手术创伤大，对患者呼吸循环干扰大，是典型的“大切口、小手术”，患者多不愿接受。且其开放手术创伤大，手术后并发症及病死率高[7-10]。据有关资料显示，食管癌围手术期间病死率高达6.0%~7.0%，严重威胁着人类的身体健康以及生命安全[11]。胸腔镜食管癌根治术是近年开展起来的一种较新的手术方法，手术切口小，术后疼痛轻，胃肠功能恢复快等[12]。近年来，随着腔镜技术的不断完善，胸腹腔镜联合手术治疗食管癌在国内外广泛地开展[13-14]。

腔镜手术的安全性受到人们的关注，由于腔镜手术避免了较大的手术切口，创伤小出血减少，而手术中超声刀等先进手术器械的配合使用，使得手术基本做到了无出血。胸腹腔镜食管癌根治手术方式多样，没有固定的方案，往往手术的方式、体位、手术切口、手术先后顺序等，都是根据手术者的经验及习惯来决定的。有关研究表明，腔镜下进行手术由于腔镜具有放大的作用，只要患者病灶没有明显的外侵，耐心细致地操作完全可将肿块完整切除、淋巴结系统清扫[15]。手术中应注意下列几点：（1）使用超声刀游离食管和胃较为可行，能做到精细分离。（2）游离食管的时候应避免损伤奇静脉以及胸导管。（3）胸腔操作时尽可能避免和腹膜打通，等到胃全部游离后再打开膈肌裂孔。（4）剑突下作大约5.0 cm的切口，便于进行管状胃的制作。（5）对于胸腹腔内粘连不严重者，尽量在腔镜下完成，不要轻易地放弃。（6）右侧喉返神经旁淋巴结清扫时应先找到右侧迷走神经，向上游离到右锁骨下动脉交叉处即可显露该神经，进行淋巴结清扫，小的出血尽量用钛夹，少用电灼，避免热传导损伤神经。（7）结扎切断奇静脉时要特别注意与奇静脉伴行的右支气管动脉，予分别结扎，防止不必要的出血。本文研究显示，两组患者手术情况比较，试验组均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），证实采用胸腹腔镜联合手术治疗食管癌具有术中出血量少、术后引流量少、术后住院时间短、患者恢复快等优点。两组患者术后总并发症率比较差异有统计学意义（P<0.05），证实采取胸腹腔镜联合手术治疗食管癌可减少术后并发症率，安全性高。

胸腹腔镜联合手术治疗食管癌，切口小，避免撑开肋骨，不切开膈肌，保持胸廓及腹肌的完整性，减少切口疼痛，不影响呼吸运动，降低了并发症的发生率。通过实践，笔者体验到胸腹腔镜联合食管癌根治术是安全、可行、有效的，但笔者开展此手术时间短，病例数少，手术方法及技巧有需进一步提高，目前未能对患者的远期效果进行统计对比，仍存在欠缺。而此项技术体现了微创医学的发展趋势，很多中小医院已逐渐开展，效果越来越得到肯定。

综上所述，采用胸腹腔镜联合手术治疗食管癌临床效果好，相对传统开胸手术治疗具有术中出血量少、术后引流量少、术后住院时间短、淋巴结清扫较为彻底等优势，且并发症少，安全性高，是临床治疗食管癌的首选方法。

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