调强放疗和常规放疗在中晚期食管癌治疗中的近期疗效及毒性反应

王伟 刘昊 吴超群

食管癌为一种国内常见的恶性肿瘤，其死亡率高，预后差。食管癌患者80%以上为对放射治疗敏感的鳞癌，加之多数中晚期患者已错失手术治疗的最佳时机，转而选取放射治疗，但是多年来食管癌放射治疗效果并不理想，根据相关研究显示，食管癌患者5年生存率仅为10%~15%[1]。其中局部未控和复发是患者死亡的主要原因，另外肿瘤细胞转移也是患者死亡的重要原因，因此，选取优异的临床治疗方案，提高局部控制率，遏制食管癌病情的发展具有重要的意义[2]。近几年，随着电子技术和放射物理学的发展与进步，三维适形放疗技术开始产生应用，并且在三维适形放疗技术基础上，发展为最新的调强放疗技术，相关研究表明，调强放疗的适形性明显优于三维适形放疗技术，可以解决常规放疗中靶区遗漏等问题，且不良反应较低，可考虑临床推广[3]。本研究选取2012年4月1日-2013年4月1日本院收治的60例中晚期食管癌患者作为研究对象，研究比较调强放疗和常规放疗的治疗效果，现具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年4月1日-2013年4月1日本院收治的60例中晚期食管癌患者作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和试验组，每组30例。对照组中，男18例，女12例；年龄22~80岁，平均（40.9±12.8）岁；病程3~12个月，平均（6.9±2.1）个月；试验组中，男17例，女13例；年龄20~78岁，平均（40.8±12.9）岁；病程3~15个月，平均（7.9±2.3）个月；两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：（1）经临床确诊为中晚期食管癌患者；（2）患者尚无远处癌灶转移；（3）患者知情后同意纳入研究且配合完成随访[4]。本研究经本院医学伦理会批准。

1.2 方法 给予对照组患者常规放疗，通过食管钡餐透视、治疗前CT等检查确定肿瘤位置、肿瘤范围和肿瘤侵袭状况，根据中心设野原则设计三野，可结合肿瘤侵袭程度合理扩大野宽；于DT 40 Gy剂量时行食管钡餐和CT复查，具体调整设野和治疗方案，5次/周，2 Gy/次，总剂量为70 Gy，共计35次，共计7周。给予试验组患者调强放疗，指导患者行仰卧位，通过CT连续扫描和适形治疗计划系统，结合食管镜检查和造影结果掌握GTV（大体靶体积）、CTV（临床靶体积）和PTV（计划靶体积），在GTV基础上前后左右各外扩0.5 cm、上下各外扩1 cm为临床靶体积，在CTV基础上均匀外扩0.3 cm为计划靶体积，并勾画周围正常组织器官。采用6MVX线直线加速器作为放射源，不做淋巴引流区的预防照射。肿瘤处方剂量定义为95% PTV所接受的剂量，处方剂量中位值54 Gy（50~60 Gy），1.8~2.0 Gy/次，5次/周。肺受照30 Gy体积占全肺体积百分比≤20%，脊髓受照最高剂量≤35 Gy。于治疗结束后，观察比较两组患者的近期疗效和毒性反应。

1.3 疗效评价标准 本次研究中，于治疗结束后两个月行纵隔CT、钡餐透视等检查，并根据WHO客观实体瘤疗效标准进行评估，临床疗效主要分为CP（完全缓解）、PR（部分缓解）、SD（稳定）、PD（恶化）4个等级，总有效率=CP率+PR率；局控为胸部CT或钡餐透视显示残存肿瘤体积不增大、稳定或完全消退；生存率为存活患者例数占总例数的百分比；毒性反应主要包括放射性食管炎、放射性肺炎和血液毒性[5-6]。

1.4 统计学处理 所得数据采用SPSS 15.0软件进行处理，计量资料以（±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义

2 结果

2.1 两组近期疗效比较 试验组的近期有效率高于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）；两组1年后的局控率和生存率比较差异无统计学意义（P>0.05）；试验组2年后的局控率和生存率均高于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表 1。

表1 两组近期疗效比较 例（%）

2.2 两组毒性反应比较 试验组的放射性食管炎发生率、放射性肺炎发生率及血液毒性发生率均低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组毒性反应比较 例（%）

3 讨论

食管癌是临床常见恶性肿瘤之一，具有死亡率高、预后性差等临床特点。相关研究指出，由于食管的组织结构、自身生物学和解剖关系的原因，导致食管癌早期无显著特异性症状，约70%以上的患者发病时为中晚期，且伴有明显的淋巴结转移和肿瘤侵袭，错失了最佳治疗机会[7-8]。放疗是食管癌治疗的有效手段之一，但是传统放疗的治疗效果较差且毒性反应更高，相关报道显示，食管癌常规放疗5年生存率仅为10%~15%[1]。因此，寻找更好的放疗方式，提高食管癌放射治疗的疗效和局控率，对于延长患者生命具有重要意义。随着放射物理学以及电子信息技术的发展和进步，三维适形放疗技术（3DCRT）诞生并且开始广泛应用于临床放射治疗，并进步一发展为最新的三维适形放疗技术（3DCRT）。调强放疗作为在三维适形放疗技术上发展起来的最新放疗技术，具有适形性好等优点，能够最大限度的保护体内正常组织器官，目前已经在临床中开展应用[9]。目前国内对调强放疗治疗食管癌的临床研究还不多，并且大多数研究病例数不多，具体疗效探究缺乏有效的说服力，为此，为了更好的探讨调强放疗的疗效，本次研究通过分析中晚期食管癌的近期疗效和毒性反应，探讨了调强放疗与常规放疗的优劣。

经临床总结，放疗的5年生存率仅为10%，局部复发、远处转移均是放疗失败的主要原因，肿瘤靶区遗漏和局部病灶剂量不足是导致局部复发的主要原因[9-10]。因此，食管癌的治疗重点为提高局控率、减少局部复发。食管癌调强放射治疗可使肿瘤组织得到较高剂量，同时可保护较多周围正常组织器官[11]。多项研究结果指出，调强放疗在减少正常组织并发症的同时，可增加病灶的局控率，并提升放射治疗的增益比[12-13]。美国影像学报告指出，调强放疗通过保持与肿瘤形状相近的高剂量分布区的照射野，可避免常规放射治疗中低剂量靶区的问题，从而确保肿瘤靶区达到合理的剂量分布，因而具有更好的疗效[14-15]。另外一些学者对调强放疗的疗效进行了探讨，王军等[12]的研究中认为调强放疗具有更均匀的剂量分布，调强放疗技术治疗食管癌近期疗效更为显著。梁惠等[6]通过对接受调强放疗或三维适形放疗的46例颈段胸上段食管癌患者的回顾性研究发现，调强组的1、2年局控率高于三维适形组，另外，调强放疗组的前3年总生存率与三维适形相似，但是5年内生存率调强组明显高于三维适形组。此外Zanda等[15]的研究显示调强放疗组的3年内总生存率明显优于三维适形组，在局控率方面也优于三维适形组，且差异均有统计学意义（P<0.05）。本次研究中，调强放疗患者的近期疗效较常规化疗更好，试验组的2年局控率及2年生存率显著高于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），证实了调强放疗的良好治疗效果，。另一方面，调强放疗通过在肿瘤靶区完成合理的剂量分布，避免了对肿瘤周边组织和器官的不必要的损伤，减少了不良并发症和毒性反应的发生。据研究报告提示，调强放疗与常规化疗相比，可降低肺部平均剂量，减少脊髓损伤，降低血液毒性，且相关不良反应可经激素、抗生素等临床治疗手段后获得缓解[14]。本次研究中，试验组患者的不良反应均轻微，均经治疗可显著缓解，放射性食管炎、放射性肺炎和血液毒性等毒性反应的发生率均低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），进一步证实了调强放疗的临床安全性。遗憾的是，本次研究的研究条件和研究内容存在一定的局限性，今后有待进一步更新、改进。

综上所述，调强放疗较常规放疗在中晚期食管癌的治疗中具有更好的近期疗效，且毒性反应较少，应于临床中考虑合理的应用与推广。

[1]王枫.三维适形放疗联合多西紫杉醇、顺铂化疗治疗老年中晚期食管癌患者80例[J].中国老年学杂志，2013，33（1）：179-180.

[2]李靖，谷叶娜.生化调节疗法对老年食管癌患者生存质量影响[J].中国医学创新，2013，10（6）：17-18.

[3]王薇，谢朝辉，张振才，等.调强放射治疗联合周剂量紫杉醇治疗食管癌的近期疗效研究[J].中国医学创新，2012，9（1）：14-15.

[4]胡朝阳.新辅助化疗联合放疗治疗中晚期食管癌的临床分析[J].中国医学创新，2012，9（2）：8-10.

[5]许斌，赵红莉，梁慧.三维适形放疗联合同步放化疗治疗中晚期食管癌的疗效观察[J].亚太传统医药，2010，6（1）：69-71.

[6]梁惠，董士丽.颈段胸上段食管癌精确放疗的临床疗效分析[J].中华全科医学，2011，9（1）：21-23.

[7]刘晓飞，赵路保.奥沙利铂联合氟尿嘧啶及亚叶酸钙治疗32例老年晚期食管癌的临床疗效分析[J].中国医学创新，2012，9（6）：133-134.

[8] Steven H，Lu W，Bevan M，et al.Propensity score-based comparison of long-term outcomes with 3-dimensional comformal radiotherapy vs intensity-modulated radiotherapy for esophageal cancer[J].International Journal of Radiation Oncology Biology Physics，2012，84（5）：1078-1085.

[9]王岚.调强放疗联合卡培他滨治疗老年中晚期食管癌的近期临床疗效[J].中国老年学杂志，2011，31（21）：4127-4129.

[10]胡朝阳.新辅助化疗联合放疗治疗中晚期食管癌的临床分析[J].中国医学创新，2012，9（2）：8-10.

[11] Chen Y J，Liu A，Hart C，et al.Intensity-modulated or 3-D conformal radiotherapy combined with chemotherapy with docetaxel and cisplatin for locally advanced esophageal carcinoma[J].J South Med Univ，2011，31（7）：1264-1267.

[12]王军，于金明，景邵武，等.食管鳞癌同期放化疗荟萃分析[J].中华放射肿瘤学杂志，2013，6（22）：446-449.

[13]何丹丹，温玉枝，王利娟，等.门诊食管癌诱导化疗联合大分割模式放疗患者的观察与护理[J].中国医学创新，2012，9（19）：46-47.

[14]王军，祝淑钗，韩春，等.胸上段食管癌三维适形和调强放疗剂量学对比研究[J].中华放射肿瘤学杂志，2008，17（7）：275-279.

[14]赵快乐，施学辉，蒋国梁.提高食管癌的放射治疗剂量是否有益？-食管癌三维适形放疗临床Ⅰ/Ⅱ期剂量递增试验[J].中国癌症杂志，2008，5（18）：354-358.

[15] Zanda S，Hironaka S，Boku N，et al.Impact of hemoglobin level on survival in definitive chemoradiotherapy for T4/M1 lymph node esophageal cancer[J].Dis Esophagus，2008，21（3）：195-200.