心理行为干预对牙周炎患者口腔卫生状况影响的系统评价

吴 迪, 梁 会, 张 燕, 王永兰, 王春梅

(天津 300070: 1.天津医科大学护理学院; 2. 天津医科大学口腔医院牙周科)



·流行病学·

心理行为干预对牙周炎患者口腔卫生状况影响的系统评价

吴 迪1, 梁 会1, 张 燕1, 王永兰2, 王春梅1

(天津 300070: 1.天津医科大学护理学院; 2. 天津医科大学口腔医院牙周科)

目的: 系统评价心理行为干预对牙周炎患者口腔卫生状况的影响。方法: 计算机检索the Cochrane Library、Ovid、Pubmed、EMbase、Web of Science、EBSCO等数据库中有关心理行为干预应用于牙周炎患者的随机对照试验。由2名研究者依据纳入排除标准进行文献筛检、资料提取与质量评价，采用RevMan 5.3软件对资料进行meta分析。结果: 共纳入8个随机对照试验，共508例患者。Meta分析结果显示：在控制菌斑水平方面，心理行为干预组优于对照组[SMD=0.42, 95% CI(0.21, 0.64),P=0.0001]；在降低牙龈指数方面，心理行为干预组优于对照组[MD=0.18, 95% CI(0.02, 0.33),P=0.03]；但心理行为干预组在增加刷牙次数的效果上并不优于对照组[MD=0.17, 95% CI(-0.07, 0.42),P=0.17]。结论: 心理行为干预在牙周炎患者控制菌斑水平，降低牙龈指数方面更具优势。

心理行为干预; 牙周炎; 口腔卫生; 系统评价

[Chinese Journal of Conservative Dentistry,2015,25(11): 677]

牙周炎是由牙菌斑中微生物所引起的牙周支持组织的慢性感染性疾病，导致牙周支持组织的炎症、牙周袋形成、进行性附着丧失和牙槽骨吸收，最终导致牙齿丧失[1]。牙周炎患者除了进行牙周治疗外，还需要患者自身维持良好的口腔卫生状况[2-4]。Soolari等[5]调查发现,牙周炎患者维持期治疗的依从性仅为3.3%。因此，牙周炎患者需要一种有效的心理行为干预方式来提高自身维持口腔卫生的依从性[6]。目前，有学者尝试将多种心理行为干预模式应用于牙周炎患者，来改善其口腔卫生状况[7-15]，然而各研究结果间存在较大差异，尚无法定论心理行为干预能否改善牙周炎患者的口腔卫生状况。本研究应用循证医学的系统评价方法，探讨心理行为干预对牙周炎患者口腔卫生状况的影响。

1 文献资料和方法

1.1 文献选取标准

纳入标准：①研究类型为随机对照试验(Randomized Controlled Trial, RCT)，语言为英文；②研究对象为牙周炎患者，年龄≥18岁；③干预措施：试验组为心理行为干预模式，包括动机访谈模式、认知行为干预模式、自我效能模式等; 对照组为心理行为干预模式外的其他干预措施；④结局指标：口腔卫生行为的改变(如牙线使用频率的变化，刷牙频率的改变等)、临床指标(菌斑指数，牙龈指数，探针深度等)。

排除标准：综述、系统评价、个案报道、专家经验、重复发表的文献以及联系作者无果、数据不全的摘要等。

1.2 方法

1.2.1 文献检索策略

计算机检索the Cochrane Library、Ovid、Pubmed、EMbase、Web of Science、EBSCO等数据库中有关心理行为干预应用于牙周炎患者的随机对照试验，检索时限均从建库至2015年2月。检索词包括：psychol*、cognit*、health belief*、self efficacy、theory of reasoned action、social learning、self-regulatory、protection motivation、periodon*、periodontal diseases、intervention*、random*(*检索时省略了后面的单词)。主题词和自由词相结合，不断补充同义词检索，同时阅读参考文献进一步检索。

1.2.2 数据提取和质量评价

根据纳入和排除标准对检索后文献进行独立筛选，对持不同意见的文献交由研究小组进行讨论，确定最终纳入文献。对纳入文献进行独立的数据提取，主要包括：①基本信息：标题、作者、发表日期、文献出处；②研究特征：研究人群、干预措施、对照与研究类型、结局指标；③方法学：研究设计方案、研究期限、随机方案的产生、分配隐藏、盲法、偏倚等。对提取的资料采用国际常用的改良Jadad量表的方法学质量评价标准进行评价，记分为1～7分：1～3分为低质量，4～7分为高质量。文献筛选和数据提取均由2名研究者进行。

1.3 统计分析

采用Cochrane协作网RevMan 5.3软件进行meta分析。本研究采用干预后的终值与基线值的差作为效应量参数(转化公式：S2=S12+S22-2×R×S1×S2；M=|M1-M2|；S：效应标准差，S1：基线标准差，S2：终值标准差，R：常数0.4或0.5，M：效应均数，M1：基线均数，M2：终值均数)。在Cochrane系统评价中，若I2<50%，其异质性就可以接受，选用固定效应模型(fixed-effect model)进行meta分析；若I2≥50%表示存在实质性的统计学异质性，则进行敏感性分析以及亚组分析，当异质性来源不能用临床异质性和方法学异质性来解释时，可用随机效应模型(random-effect model)合并效应量[16]。若异质性过于明显，则对结果进行一般的统计描述。

2 结果

2.1 文献检索结果

检索共获796篇文献，通过阅读标题和摘要，剔除各数据库重复文章以及重复发表的文章，获得144篇；通过阅读全文排除不符合纳入和排除标准的文章，获得12篇；进一步阅读全文，剔除结果被更新的文章，获得9篇文献，细读全文后，发现其中1篇[14]文献的结局指标不满足纳入标准，将其剔除，最终纳入8篇[7-13, 15]文献，文献检索流程见图1。

图1 文献检索流程图

2.2 文献基本特征和质量评价

8篇文献均为RCTs，对患者的基线资料进行分析，基线均具有可比性。4篇[7, 9, 11, 15]文献描述具体的随机化方法；4篇[8, 10, 12-13]文献提及“随机”，但均未描述详细的随机化方法。2篇[9-10]文献详细报道了分配隐藏的方法；3篇[7, 11, 15]文献只表明使用随机分配方案，但均未详细描述分配隐藏的方法。5篇[7, 9-11, 15]文献陈述为盲法，但未描述方法。4篇[7, 8, 13, 15]文献无失访报道，提供完整的研究数据；3篇[9, 11-12]文献描述失访的数目和理由。结果分析中有1篇[11]文献采用意向性分析(intent to treat, ITT)。采用国际常用RCT评价标准改良Jadad量表对纳入文献进行方法质量学评价，结果显示：5篇[7, 9-11, 15]文献≥4分，为高质量研究；其余3篇文献<3分，为低质量研究(表1)。

表1 纳入文献的基本特征及方法学质量评价

T.干预组；C.对照组；①刷牙频率(次/周)；②PLI；③GI；④菌斑控制百分率

2.3 meta结果分析

2.3.1 菌斑控制水平

有7篇[7-11, 13, 15]文献报道了心理行为干预与常规健康教育对牙周炎患者菌斑控制水平的影响。各研究间存在随访时间及菌斑检查方法的差异，3篇[10-11, 15]文献使用O’Leary的菌斑控制记录法(the Plaque Control Record, PCR)，其他4篇[7-9, 13]使用菌斑指数(Plaque Index, PLI)，随访时间为1、3、6、12月。将各研究的效应量转化成标准均数差(standardized mean difference, SMD)，采用固定效应模型(P=0.14, I2=38%)进行合并。结果显示心理行为干预组在牙周炎患者控制牙菌斑水平方面优于对照组[SMD=0.42, 95% CI(0.21,0.64),P=0.0001](图2)。

图2 牙周炎患者菌斑控制水平的meta分析

2.3.2 牙龈指数

有3篇[7, 9, 12]文献报道了干预组与对照组对牙龈指数(gingival index, GI)影响的比较结果，其中1篇[12]文献结局指标与其他2篇的表达存在差异，因此只纳入2篇文献进行meta分析。合并结果显示各研究间存在异质性(P=0.04，Ⅰ2=76%)，采用随机效应模型进行合并分析。Meta分析结果显示，在降低GI方面，心理行为干预组优于对照组[MD=0.18, 95% CI(0.02, 0.33),P=0.03](图3)。

图3 随访3个月后GI的meta分析

2.3.3 刷牙频率

有2篇[13, 15]文献报道心理行为干预组与对照组在刷牙频率方面的比较，采用固定效应模型进行合并分析，meta分析结果显示，心理行为干预组在提高牙周炎患者刷牙频率上，并不优于对照组[MD=0.17, 95% CI(-0.07, 0.42),P=0.17](图4)。

图4 随访1个月后刷牙频率的meta分析

2.4 发表偏倚及敏感性分析

本研究对“菌斑控制水平”指标纳入的7篇文献作漏斗图，目测图形不完全对称，提示该研究存在一定发表偏倚(图5)。

图5 牙周炎患者菌斑控制水平的漏斗图

3 讨论

本研究共纳入8篇文献，经严格的方法学质量评价后，均符合纳入和排除标准，基线数据均具有可比性，4篇文献详细报道了随机化方法，2篇文献详细报道了分配隐藏方法，4篇文献无失访报道，提供完整的研究数据，1篇文献采用意向性分析，纳入文献质量较高，5篇文献Jadad评分达到4分及以上。Renz等[17](2005)在the Cochrane Library上报道了心理行为干预对提高牙周炎患者口腔卫生依从性的系统评价，但纳入的文献只有4篇且均为低质量研究，由于临床指标和调查工具不统一，因此无法进行meta分析。本研究在此基础上纳入5篇高质量文献，相对客观地探讨了心理行为干预对牙周炎患者口腔卫生状况的影响效果。由于纳入文献的样本量、方法设计、调查工具等多因素的影响，本研究纳入的各文献间存在一定异质性，因此在一定程度上影响结局指标的论证强度。

菌斑是口腔卫生状况检查中的重要指标之一。不同的学者所提出的菌斑检查方法也有所不同，本研究纳入的文献主要采用丹麦学者Silness等[18]提出的PLI以及O′Leary[19]的菌斑控制记录法作为菌斑检查方法。对纳入的7篇文献进行meta分析，由于随访时间和菌斑检查方法不同，因此将各研究的效应量转化为标准均数差，采用固定效应模式进行合并分析。结果发现，心理行为干预组的牙周炎患者控制菌斑水平的效果优于对照组。菌斑控制主要有正确刷牙、正确使用牙线和牙间隙刷、定期洁牙等方法[20-21]，心理行为干预基于动机性访谈、认知行为等理论模型，采用帮助牙周炎患者制定口腔自我保健目标、制作口腔卫生便利贴、检查自我监督记录本等心理行为手段，培训其正确刷牙方法，正确使用牙线、牙间隙刷，提高复诊率，养成定期洁牙习惯，纠正不良口腔卫生行为，从而更有效地控制牙菌斑水平[7-11, 13, 15]。

GI是由Löe和Silness[22]提出，按牙龈病变的程度分级，能够比较准确而客观地判断牙龈炎症程度。本研究有3篇[7, 9, 12]文献报道了心理行为干预和常规健康教育对牙周炎患者牙龈指数的影响，其中1篇[12]文献由于结局指标以及随访时间与其他2篇不同而被剔除，该文献认为以社会学习模式为基础的心理行为干预能够有效降低牙周炎患者的牙龈指数。Meta分析结果显示，心理行为干预在降低牙周炎患者牙龈指数方面要优于对照组。牙龈指数与菌斑控制方法类似，采用心理行为干预可以增加牙间隙清洁次数，坚持使用已掌握的口腔保健措施，维持良好的口腔卫生习惯，从而降低牙龈指数。

本研究最终纳入2篇文献进行刷牙频率的meta分析，其中Kakudate[15]的研究显示，6步干预法能够提高牙周炎患者刷牙的自我效能水平；Stewart[13]将研究对象分为对照组、安慰剂组、常规教育组和以认知行为模式为指导的心理行为干预组，其中只有空白对照组与心理行为干预组的刷牙频率有统计学差异; 本研究纳入常规教育组和心理行为干预组的数据进行。Meta分析, 结果显示，心理行为干预对牙周炎患者增加刷牙次数的效果并不优于对照组。有研究显示[23]，每天的刷牙次数与刷牙效果不相关。心理行为干预主要针对于培养牙周炎患者正确刷牙习惯，提高牙周炎患者刷牙效果，继而降低菌斑水平和牙龈指数，控制牙周炎进一步发展。Warren等[24]推荐正常健康人群每天刷牙1～2次，但有牙周疾病的人每天刷牙最少3次，Stewart报道的次数均在1次以上[13]，Kakudate报道的次数均在2次以上[15]。所以，在今后心理行为干预中，可以考虑将提高刷牙频率加入干预内容中，从而使得心理行为干预在提高牙周炎患者口腔卫生状况方面的效果更加显著。

本研究结果显示，心理行为干预在控制牙周炎患者的菌斑水平和降低其牙龈指数方面更具优势，提示临床医务人员在进行牙周炎治疗的同时，也要关注牙周炎患者的心理状况，通过提高患者本身的口腔保健意识来帮助其维持良好的口腔卫生状况，从而使牙周炎预后效果更佳。本研究对心理行为干预影响牙周炎患者的口腔卫生状况进行系统评价，但研究数量不多，且样本量较少，因此在今后的临床研究中我们需要更多的大样本、多中心的随机对照试验来对本研究结果加以验证。

[1]曹采方.牙周病学[M]. 北京:人民卫生出版社, 2000:126-138.

[2]Rosen B,Olavi G,Badersten A,etal. Effect of different frequencies of preventive maintenance treatment on periodontal conditions. 5-Year observations in general dentistry patients[J].JClinPeriodontol,1999,26(4):225-233.

[3]Axelsson P,Lindhe J. Effect of controlled oral hygiene procedures on caries and periodontal disease in adults. Results after 6 years[J].JClinPeriodontol,1981,8(3):239-248.

[4]Listgarten MA,Sullivan P,George C,etal. Comparative longitudinal study of 2 methods of scheduling maintenance visits: 4-year data[J].JClinPeriodontol,1989,16(2):105-115.

[5]Soolari A,Rokn AR. Adherence to periodontal maintenance in Tehran, Iran. A 7-year retrospective study[J].QuintessenceInt, 2003,34(3):215-219.

[6]Wilson TG Jr. Compliance and its role in periodontal therapy[J].Periodontol2000,1996,12:16-23.

[7]Jonsson B,Lindberg P,Oscarson N,etal. Improved compliance and self-care in patients with periodontitis-a randomized control trial[J].IntJDentHyg,2006,4(2):77-83.

[8]Weinstein R,Tosolin F,Ghilardi L,etal. Psychological intervention in patients with poor compliance[J].JClinPeriodontol,1996,23( 2):283-288.

[9]Jonsson B,Ohrn K,Oscarson N,etal. The effectiveness of an individually tailored oral health educational programme on oral hygiene behaviour in patients with periodontal disease: a blinded randomized-controlled clinical trial (one-year follow-up)[J].JClinPeriodontol,2009,36(12):1025-1034.

[10]Godard A,Dufour T,Jeanne S. Application of self-regulation theory and motivational interview for improving oral hygiene: a randomized controlled trial[J].JClinPeriodontol, 2011,38(12): 1099-1105.

[11]Stenman J,Lundgren J,Wennstrom JL,etal. A single session of motivational interviewing as an additive means to improve adherence in periodontal infection control: a randomized controlled trial[J].JClinPeriodontol, 2012,39(10): 947-954.

[12]Little SJ, Hollis JF,Stevens VJ,etal. Effective group behavioral intervention for older periodontal patients[J].JPeriodontalRes,1997,32(3): 315-325.

[13]Stewart JE,Jacobs-Schoen M,Padilla MR,etal. The effect of a cognitive behavioral intervention on oral hygiene[J].JClinPeriodontol,1991,4(18): 219-222.

[14]Stewart JE,Wolfe GR,Maeder L,etal. Changes in dental knowledge and self-efficacy scores following interventions to change oral hygiene behavior[J].PatientEducCouns,1996,27(3): 269-277.

[15]Kakudate N,Morita M,Sugai M,etal. Systematic cognitive behavioral approach for oral hygiene instruction: a short-term study[J].PatientEducCouns,2009,4(2): 191-196.

[16]冷卫东,罗杰. 系统评价/Meta分析理论与实践[M]. 北京:军事医学科学出版社,2013：120-122.

[17]Renz A,Ide M,Newton T,etal. Psychological interventions to improve adherence to oral hygiene instructions in adults with periodontal diseases[J].CochraneDatabaseSystRev,2007,18(2): D5097.

[18]Silness J, Loe H. Periodontal disease in pregnancy Ⅱ. correlation between oral hygiene and periodontal condtion[J].ActaOdontolScand,1964, 22: 121-135.

[19]O'Leary TJ,Drake RB,Naylor JE. The plaque control record[J].JPeriodontol,1972,43(1): 38.

[20]丁一. 牙周病的预防——自我菌斑控制的机械方法[J]. 牙体牙髓牙周病学杂志, 2002，12(3): 164-167.

[21]李若珍,毕良佳.菌斑控制方法研究进展[J]. 中国实用口腔科杂志, 2011,10: 628-630.

[22]Loe H. The Gingival Index, the Plaque Index and the Retention Index Systems[J].JPeriodontol, 1967,38(6): 610-616.

[23]Rayant GA,Sheiham A. An analysis of factors affecting compliance with tooth-cleaning recommendations[J].JClinPeriodontol,1980,7(4): 289-299.

[24]Warren PR,Chater BV.An overview of established interdental cleaning methods[J].JClinDent,1996,7(3): 65-69.

Psychological intervention for the improvement of oral hygiene: a systematic review

WU Di*, LIANG Hui, ZHANG Yan, WANG Yong- lan, WANG Chun- mei

(*SchoolofNursing,TianjinMedicalUniversity,Tianjin300070,China)

AIM: To determine the effects of psychological intervention in the improvement of oral health of the patients with periodontitis. METHODS: The randomized controlled trial(RCTs) on the application of psychological intervention in patients with periodontitis were collected using the databases of Cochrane Library, Ovid, Pubmed, Embase, Web of Science and EBSCO. Selection and critical appraisal of the studies were independently screened by two authors, and a quantitative analysis was conducted by RevMan 5.3 software. RESULTS: 8 RCTs with 508 patients were included. The results of meta-analysis showed that psychological intervention was more effective in controlling the level of plaque than traditional health education [SMD=0.42, 95% CI(0.21, 0.64),P=0.0001]; psychological intervention was found effective in decreasing gingival index[MD=0.18, 95% CI(0.02, 0.33),P=0.03]; but not in increasing frequency of tooth brushing[MD=0.17, 95% CI(-0.07, 0.42),P=0.17]. CONCLUSION: Psychological intervention is effective in controlling the level of plaque and decreasing gingival index.

psychological intervention; periodontitis; oral hygiene; systematic review

2015-02-28

吴 迪(1991-), 女，汉族，河北人。硕士生(导师：王春梅)

王春梅, E-mail:cmwang8543@126.com

R780.1

A

1005-2593(2015)11-0677-05

10.15956/j.cnki.chin.j.conserv.dent.2015.11.008