北京单中心社区获得性肺炎住院患儿病原学分析

马慧轩 孙 琳 吴喜蓉 李颖佳 郭 琰 李勤静 王 昊 焦伟伟 陈兰勤 尹青琴 徐保平 申阿东

北京单中心社区获得性肺炎住院患儿病原学分析

马慧轩1孙 琳1吴喜蓉2李颖佳1郭 琰2李勤静1王 昊2焦伟伟1陈兰勤2尹青琴1徐保平2申阿东1

目的 了解住院患儿社区获得性肺炎(CAP)的病原谱及病原流行特点。方法 回顾性收集2012年12月至2013年11月首都医科大学附属北京儿童医院(我院)确诊的CAP患儿，采集性别、年龄、入院前抗病原治疗情况、入院时间、病原学诊断等资料，分析不同年龄、季节病原构成及流行特点。结果 1 853例CAP患儿总体病原检出率为78.1%，入我院前均有抗生素应用史。细菌检出率27.0%，前3位依次是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和肺炎克雷伯菌；病毒检出率为22.5%，以呼吸道合胞病毒(RSV)和腺病毒(ADV)最常见；肺炎支原体检出率为48.7%；混合感染检出率为23.0%，以细菌合并病毒感染最多见。②随着年龄增长单一细菌或病毒感染的比例呈明显下降趋势，肺炎支原体感染的比例呈现明显上升趋势，多种病原混合感染或无明确病原感染比例随年龄增长亦有所降低；肺炎链球菌感染多见于3岁以下婴幼儿(75.9%)；流感嗜血杆菌(75.0%)和肺炎克雷伯菌感染(68.4%)多见于婴儿。RSV感染多见于婴儿(76.2%)，ADV感染多见于3岁以下婴幼儿(82.2%)。③单一细菌感染春季最多见，冬季次之；单一病毒感染冬季多见；单一肺炎支原体感染秋季最多见，夏季次之；多种病原混合感染以冬春季多见；无明确病原感染在春季最高。肺炎链球菌感染多见于冬春季，流感嗜血杆菌感染多见于春季，肺炎克雷伯菌感染多见于冬春季，RSV感染多见于冬季，ADV感染以冬春季多见。结论 CAP的病原谱构成存在显著的年龄和季节分布特点。细菌、病毒感染多见于婴儿，肺炎支原体感染多见于5岁以上患儿，多种病原混合感染以婴儿最多见。细菌感染冬春季多见，病毒感染冬季多见，肺炎支原体感染多发生于夏秋季；多种病原混合感染多见于冬春季。

社区获得性肺炎； 病原学； 儿童； 年龄； 季节

儿童社区获得性肺炎(CAP)已经成为导致全球5岁以下儿童死亡的首位病因。全球每年约有200万儿童死于肺炎，占全球儿童死亡总数的20%。2013年一项研究显示，儿童CAP的年发病率在发达国家和发展中国家分别高达5%和29%[1]。

引起CAP的病原体比较复杂，且其临床症状没有特异性，难以通过临床特征对CAP的病原进行诊断。目前病原体实验室诊断阳性率不高，在同时对细菌、病毒和肺炎支原体等病原进行检测的情况下，仍有约40%难以检测出任何病原，而不同国家和地区CAP病原构成也存在差异。本研究回顾性分析1个年度首都医科大学附属北京儿童医院(我院)CAP住院患儿的病原学流行特点，初步探讨CAP住院患儿病原谱的构成及流行情况，以期为临床经验性治疗提供帮助。

1 方法

1.1 CAP诊断治疗常规 “北京儿童医院内科诊疗常规”[2]要求CAP住院患儿入院24 h内同时留取血和痰标本。痰标本为入院次日晨起清水漱口后使用一次性吸痰管无菌操作负压吸取下呼吸道分泌物。患儿进行纤维支气管镜检查或治疗时留取肺泡灌洗液标本。

1.2 纳入标准 2012年12月1日至2013年11月30日住我院并出院诊断包含了CAP的患儿。

1.3 排除标准 ①出院诊断中包含先天性免疫缺陷病或结核病诊断；②医嘱中使用免疫抑制剂；③新生儿；④未同时进行细菌培养、病毒和肺炎支原体检测。

1.4 病原检测方法 ①病毒抗原检测：呼吸道合胞病毒(RSV)，腺病毒(ADV)，流感病毒A和B，副流感病毒1、2和3型采用美国Diagnostic Hybrids Inc公司呼吸道病毒检测试剂盒(免疫荧光法)；②细菌培养：将下呼吸道分泌物(痰/支气管肺泡灌洗液)同时接种到血平皿、麦康凯平皿和巧克力平皿上，置于35℃(5%～10%CO2)条件下培养，按操作流程进行鉴定；③肺炎支原体IgM抗体检测：抗体滴度≥1∶160或双份血清4倍滴度升高者为阳性，采用日本生产的肺炎支原体抗体检测试剂盒(被动凝集法)。

1.5 资料提取 单人采集性别、年龄、入院时间和病原学诊断等临床信息。①年龄分为28 d至1岁、～3岁、～5岁和～18岁；②入院季节：2012年12月1日至次年2月28日为冬季，～5月31日为春季，～8月31日夏季，～11月30日秋季；③院外抗病原治疗情况：抗菌治疗统计除大环内酯类(阿奇霉素、红霉素、克拉霉素)以外的抗菌药物；抗肺炎支原体治疗统计阿奇霉素、红霉素和克拉霉素；抗病毒治疗统计利巴韦林、更昔洛韦、奥司他韦、阿糖腺苷；④细菌培养、病毒和支原体检测结果，同一病例仅检测出一种病原体为单病原感染，检测出≥2种病原体为多病原混合感染；⑤CAP合并症：合并心肌损害是指存在心肌酶升高，心电图或心脏彩超显示异常；合并肝脏损害是指腹部B超显示肝脾大且肝酶升高；合并呼吸衰竭是指病程中曾出现呼吸衰竭；合并胸腔积液指胸部影像学显示胸腔积液；⑥转归：治愈是指出院时CAP症状、体征及胸部影像学异常改变均消失；好转是指出院时症状、体征及胸部影像学异常改变未同时消失，但较前好转；住院死亡是指在住院期间死亡；其他结局则指入院后24 h内出院。

1.6 统计学方法 计数资料采用百分比表示，不同年龄段以及不同季节间患儿的病原检出率比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。采用SPSS 19.0软件进行统计分析。

2 结果

2.1 一般情况 符合本文纳入和排除标准的1 853例CAP患儿进入分析(图1)。男1 130例(61.0%)，女723例，男女比例为1.6∶1。平均年龄4.3岁(28 d至18岁)。28 d至1岁579例(31.2%)，～3岁337例(18.2%)，～5岁231例(12.5%)，～18岁706例(38.1%)。住院<10 d者1 283例，～20 d者485例，～30 d者66例，>30 d者19例。合并心肌损害411例，合并肝脏损害287例，合并呼吸衰竭242例，合并胸腔积液217例。治愈出院37例，好转出院1 771例，死亡4例，其他41例。

图1 病例纳入和排除流程图

Fig 1 Flow chart of inclusion and exclusion of patients

2.2 入我院前抗病原体治疗情况 入我院前平均病史1～240(13.47±12.61)d。所有患儿入院前均有抗生素治疗史。仅行抗菌治疗者598例(32.3%)，仅行抗肺炎支原体治疗者251例(13.5%)，无仅行抗病毒治疗者；同时行抗菌及抗病毒治疗者75例(4.0%)，同时行抗菌及抗肺炎支原体治疗者651例(35.2%)，同时行抗病毒及抗肺炎支原体治疗者77例(4.2%)，同时行抗菌、抗病毒及抗肺炎支原体治疗者201例(10.8%)。抗菌治疗前3位的药物是拉氧头孢(245例)、头孢曲松(235例)及头孢孟多(216例)，抗病毒治疗最常使用利巴韦林(324例)，抗肺炎支原体最常使用阿奇霉素(1 072例)和红霉素(209例)。

2.3 病原构成 CAP总病原检出率为78.1%(1 447/1 853)，406例未检测出病原。单病原感染占70.5%(1 020/1 447)，多病原混合感染427例。

2.3.1 细菌感染 501/1 853例(27.0%)细菌感染患儿中，166例(33.1%)为单一细菌感染，前3位依次为肺炎链球菌54例(32.5%)、流感嗜血杆菌24例(14.5%)、肺炎克雷伯菌19例(11.4%)；67例(13.4%)为≥2种细菌混合感染，以肺炎链球菌+流感嗜血杆菌最多(14例，20.9%)。

2.3.2 病毒感染 416/1 853例(22.5%)病毒感染患儿中，164例(39.4%)为单一病毒感染，前2位依次为RSV 101例(61.6%)和ADV 45例(27.4%)；8例(1.9%)为≥2种病毒混合感染。

2.3.3肺炎支原体感染 903/1 853例(48.7%)肺炎支原体感染患儿中，690例(76.4%)为单一肺炎支原体感染。

2.3.4混合感染 细菌合并病毒感染139例，以肺炎链球菌合并RSV感染最多见(18例，12.9%)；细菌合并肺炎支原体感染108例，以肺炎链球菌合并肺炎支原体感染最多见(37例，34.3%)；病毒合并肺炎支原体感染84例，以ADV合并肺炎支原体感染最多见(53例，63.1%)；细菌、病毒、肺炎支原体混合感染21例，以肺炎链球菌细菌、ADV和肺炎支原体混合感染最多见(4例，19.0%)。

2.3 不同年龄患儿病原构成 图2显示，随着年龄增长单一细菌或病毒感染的比例呈明显下降趋势，肺炎支原体感染的比例呈现明显上升趋势，多种病原混合感染或无明确病原感染在28 d至1岁分别占40.0%和45.5%，随年龄增长有所降低；表1显示，肺炎链球菌感染多见于3岁以下婴幼儿(75.9%)；流感嗜血杆菌(75.0%)和肺炎克雷伯菌感染(68.4%)多见于婴儿。RSV感染多见于婴儿(76.2%)，ADV感染多见于3岁以下婴幼儿(82.2%)。

图2 不同年龄CAP患儿的病原分布

Fig 2 Pathogen distribution in CAP children of different ages

2.4 不同季节患儿病原构成 图3显示，单一细菌感染春季最多见，冬季次之；单一病毒感染冬季多见；单一肺炎支原体感染秋季最多见，夏季次之；多病原混合感染以冬春季多见；无明确病原感染在春季最高。表2显示，肺炎链球菌感染多见于冬春季，流感嗜血杆菌感染多见于春季，肺炎克雷伯菌感染多见于冬春季。RSV感染多见于冬季，ADV感染多见于冬春季。

图3 不同季节CAP患儿的病原分布

Fig 3 Pathogen distribution in CAP children in seasons

3 讨论

本研究中肺炎支原体阳性检出率最高(48.7%)，提示其为2013年我院CAP患儿最常见的病原体 。 肺炎支原体的感染率存在显著的地区和时间差异，不同研究报道的感染率差别较大。2007年Vervloet等[3]纳入了过去10年发表的关于儿童肺炎支原体肺炎的44篇文献，肺炎支原体感染在儿童CAP中占20%～40%。且有文献报道肺炎支原体感染通常每3～4年出现1次流行高峰[4]。本研究肺炎支原体检出率较高的原因之一是否与处于流行高峰有关尚不清楚。另外，有研究显示，不同的检测方法、不同的试剂盒所检出的肺炎支原体阳性率也存在一定的差异[5]。

表1 CAP患儿常见病原体的年龄分布[n(%)]

Notes SP:Streptococcuspneumoniae; HI:Haemophilusinfluenza; KPN:Klebsiellapneumonia; Other bacteria：Staphylococcusaureus,E.coli,Pseudomonasaeruginosa,Sewerenterobacter, et al.; RSV：Respiratory syncytial virus; ADV：Adenovirus; Other viruses：Influenza A, Influenza B, Parainfluenzavirus, type 1, 2 and 3；MP：Mycoplasmapneumoniae

表2 不同季节CAP患儿病原分布[n(%)]

Notes SP:Streptococcuspneumoniae; HI:Haemophilusinfluenza; KPN:Klebsiellapneumonia; Other bacteria：Staphylococcusaureus,E.coli,Pseudomonasaeruginosa,Sewerenterobacter, et al.; RSV：Respiratory syncytial virus; ADV：Adenovirus; Other viruses：Influenza A, Influenza B, Parainfluenzavirus, type 1, 2 and 3；MP：Mycoplasmapneumoniae

国内不同研究团队报道的CAP患儿细菌感染率在21.2%～41.0%[6～10]，本研究中细菌感染检出率为27.0%。研究对象的不同可能是细菌感染检出率不同的主要原因。华春珍等[6]和沈军等[7]研究纳入的是急性下呼吸道感染的住院患儿，王宇清等[10]研究纳入的是急性呼吸道感染的住院患儿，秦铭等[9]研究纳入CAP住院患儿，而且以上研究检测的标本均为下呼吸道痰液；王晶等[8]以呼吸道感染的门诊和住院患儿为研究对象，检测标本为咽拭子。

除了细菌感染检出率存在差异外，细菌病原的构成比在各研究中也有所不同。本研究中检出前3位的细菌分别是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和肺炎克雷伯菌，刘翔腾等[11]报道广东省中山市儿童CAP感染前3位的细菌分别是流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌，查则瑾等[12]报道浙江省海宁市CAP患儿细菌感染则以金黄色葡萄球菌最多，大肠埃希菌次之。在本研究中，肺炎链球菌的感染率高达5.8%，其作为近年来儿童CAP最常见的细菌性病原之一，引起坏死性肺炎的报道有增加的趋势[13]。另外，已有研究表明，随着抗生素的广泛使用，革兰阴性菌的感染率逐渐上升，其已经成为儿童CAP细菌性病原不可忽视的一个重要组成部分[11,12]。

本研究中病毒的阳性检出率为22.5%，而我院刘春艳等[14]前期呼吸道感染病毒病原检出率为61.7%。检出率不同的可能原因为：①研究对象不同，本研究纳入的是CAP住院患儿，而后者纳入的是急性呼吸道感染的门诊和住院患儿；②检测的病毒病原的种类和范围不同，本研究仅检测了呼吸道常见的7种病毒，而后者还对偏肺病毒、冠状病毒、鼻病毒和博卡病毒等其他呼吸道病毒进行了检测。

在对细菌、病毒、肺炎支原体同时进行检测的情况下，本研究纳入的1 853例CAP患儿中仍有21.9%的患儿未检出任何病原体，其原因可能包括：所有患儿在我院就诊前，均有院外抗生素治疗史，这可能会降低病原体的检出率；目前临床常用的检测方法敏感度不高，仍需要新的检测方法以明确病原。

此外，儿童CAP的病原谱还存在以下特点: ①混合感染多见，1 853例CAP住院患儿混合感染所占比例高达23.0%(427例)，细菌、病毒、肺炎支原体各种混合感染均有存在，以细菌和病毒的混合感染最为常见。混合感染可能是导致部分肺炎患儿在单一用药(即单独抗菌、抗病毒或抗肺炎支原体)情况下治疗效果差的主要原因，同时混合感染也增加了肺炎的治疗难度。②病原谱存在明显的年龄分布特点。本文结果显示，肺炎支原体感染多见于5岁以上儿童，肺炎链球菌感染多发生于3岁以下婴幼儿，流感嗜血杆菌和肺炎克雷伯菌感染则以婴儿最多见，随年龄增长细菌感染所占比例降低，RSV感染以婴儿最多见，ADV感染多见于3岁以下婴幼儿。多种病原混合感染则以婴儿最多见。③病原谱存在明显的季节分布特点。肺炎支原体感染夏秋季多发。肺炎链球菌和肺炎克雷伯菌冬春季多发，流感嗜血杆菌春季多发，秋季较为少见。RSV感染流行高峰在冬季，夏季极少见。ADV感染则以冬春季多见。多种病原混合感染也多见于冬春季。由此可见，明确不同地区的病原流行特点，深入探索病原学特点和流行规律，对于指导临床经验性治疗具有重要的意义。

本文为回顾性研究，限于研究设计、临床检测技术局限等原因，仅对常见细菌、肺炎支原体以及7种常见病毒进行检测，未检测鼻病毒、博卡病毒、偏肺病毒以及肺炎衣原体、嗜肺军团菌等非典型病原。此外，由于咽部寄居正常菌群，直接通过鼻咽部吸痰或咽拭子标本进行病原学检测，无法区分病原菌和定植寄生菌，对CAP病原学的准确判断有一定的影响，在临床工作中还需结合患儿具体情况进行分析[15]。

[1]Rudan I, O'Brien KL, Nair H,et al.Epidemiology and etiology of childhood pneumonia in 2010: estimates of incidence, severe morbidity, mortality, underlying risk factors and causative pathogens for 192 countries. J Glob Health, 2013, 3(1): 010401

[2]李仲智，申昆玲,主编. 内科诊疗常规(上册). 北京：人民卫生出版社, 2010

[3]Vervloet LA, Marguet C, Camargos PA, et al. Infection by Mycoplasma pneumoniae and its importance as an etiological agent in childhood community-acquired pneumonias. Braz J Infect Dis, 2007, 11(5): 507-514

[4]Eun BW， Kim NH, Choi EH, et al. Mycoplasma pneumoniae in Korean children: the epidemiology of pneumonia over an 18-year period. J Infect, 2008, 56(5): 326-331

[5]Ke LQ(柯莉芹)，Wang FM，Li YJ. Epidemiological characteristics of mycoplasma pneumoniae pneumonia in children. Chin J Contemp Pediatr(中国当代儿科杂志)，2013，15(1):33-36

[6]Hua CZ(华春珍),Yu HM,Chen ZM,et al. Pathogenic bacteria of childhood lower respiratory tract infection. Chin J Contemp Pediatr(中国当代儿科杂志)，2006，8(5): 365-368

[7]Shen J(沈军),Zhu QR,Wang XH,et al. Investigation on the etiology and clinical characteristics of children hospitalized for acute lower respiratory tract infection in winter.Journal of Microbes and Infection(微生物与感染), 2007,2(3):144-147

[8]Wang J(王晶),Han LX,Zhang FH,et al. Analysis on pathogenic distribution and drug resistance of respiratory tract infection in children. Chin J Infect Control(中国感染控制杂志), 2007，6(3):180-182

[9]Qin M(秦铭)，Tian M,Xia W,et al. Etiology of community-acquired pneumonia in children. J Clin Pediatr(临床儿科杂志),2008,26(4):312-315

[10]Wang YQ(王宇清), Ji W, Chen ZR, et al. Etiologic analysis of 8172 cases of acute respiratory cract infection in hospitalized children. Chinese Journal of Practical Pediatrics(中国实用儿科杂志), 2012,27 (11): 834-839

[11]Liu XT(刘翔腾), Wang GL, Luo XF, et al. Spectrum of pathogens for community-acquired pneumonia in children.Chin J Contemp Pediatr(中国当代儿科杂志), 2013,15(1):42-45

[12]Cha ZJ(查则瑾), Shen YL, Zhou GF. Children's lower respiratory infection pathogenic bacteria distribution and drug resistance analysis.Chin J Nosocomiol(中华医院感染学杂志),2014,24(3)：740-742

[13]Yao KH(姚开虎), Zhao SY, Yang YH. Pneumococcal necrotizing pneumonia in children.Chin J Evid Based Pediatr(中国循证儿科杂志), 2007,2(6): 449-454

[14]Liu CY(刘春艳), Xiao Y, Xie ZD, et al. Viral etiology of acute respiratory tract infection among pediatric inpatients and outpatients from2010 to 2012.Chin J Pediatr(中华儿科杂志),2013,51(4): 255-259

[15]中华医学会儿科学分会呼吸学组, 中华儿科杂志编辑委员会. 儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)(上). Chin J Pediatr(中华儿科杂志), 2013, 51(10): 745-752

(本文编辑：张崇凡)

The etiology of community-acquired pneumonia in hospitalized children of single center in Beijing

MAHui-xuan1，SUNLin1，WUXi-rong2，LIYing-jia1，GUOYan2，LIQin-jing1，WANGHao2，JIAOWei-wei1，CHENLan-qin2，YINQing-qin1，XUBao-ping2，SHENA-dong1

(1KeyLaboratoryofMajorDiseasesinChildrenandNationalKeyDisciplineofPediatricsofCapitalMedicalUniversity,MinistryofEducation,NationalClinicalResearchCenterforRespiratoryDiseases,BeijingKeyLaboratoryofPediatricRespiratoryInfectionDiseases,BeijingPediatricResearchInstitute,BeijingChildren'sHospital,CapitalMedicalUniversity，Beijing100045；2RespiratoryDepartmentofBeijingChildren'sHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100045，China)

SHEN A-dong,，E-mail:shenad16@hotmail.com; XU Bao-ping，E-mail:13370115002@163.com

ObjectiveTo analyze the etiology of community-acquired pneumonia in hospitalized children.MethodsA retrospective descriptive study was undertaken among pediatric patients with community-acquired pneumonia admitted to Beijing Children's Hospital from December 2012 to November 2013.Clinical data including gender, age, hospitalization time, etiology and other data were collected. The etiology characteristics of these patients in different ages and seasons were analyzed.Results ①1 853 hospitalized children aged from 28 days to 18 years with community-acquired pneumonia were included,and 1 447(78.1%)patients were positive for at least one pathogen. The bacteria positive rate was 27.0%, and the most frequent detected bacteria wasstreptococcuspneumonia, followed byhaemophilusinfluenzaandklebsiellapneumonia. The virus positive rate was 22.5%, the most common detected virus was respiratory syncytial virus,followed by adenovirus.Mycoplasmapneumoniapositive rate was 48.7%. Mixed infection rate was 23.0%. ②With the growth of the age, the proportion of cases with single bacterial or viral infection decreased sharply, the proportion of cases withmycoplasmapneumoniaeinfection increased significantly, and the proportion of cases with multiple pathogens increased.Streptococcuspneumoniaeinfection often occurred in cases under 3 years of age (75.9%).Haemophilusinfluenzaeinfection (75.0%) andklebsiellapneumoniainfection (68.4%) were found commonly in cases under 1 year of age. Respiratory syncytial virus infection was much more common in infants under 1 year of age (76.2%), adenovirus infection was more common in children under 3 years of age (82.3%). ③Single bacterial infection occurred the most commonly in spring while single virus infection occurred predominantly in winter, and singlemycoplasmapneumoniaeinfection occurred the most commonly in autumn. Mixed pathogen infection occurred the most commonly in winter and spring; non-confirmed pathogens infection occurred the most commonly in spring.Streptococcuspneumoniaeinfection was more common in winter and spring, andhaemophilusinfluenzainfection was more common in spring.Klebsiellapneumoiaeinfection often occured in winter and spring. Respiratory syncytial virus infection was much more common in winter, and adenovirus infection was more common in winter and spring.ConclusionMycoplasmapneumoniaemost commonly infects children older than 5 years. Instead, bacterial and virus often infect children under 1 year old. Bacterial and viral infections occurs commonly in winter，whilemycoplasmapneumoniaeinfections often occurs in summer and autumn.

Community acquired pneumonia; Etiology; Children; Age; Season

10.3969/j.issn.1673-5501.2015.05.008

国家科技支撑计划： 2013BAI09B11;首都卫生发展科研专项:2014-1-2094

1 儿科学国家重点学科，省部共建儿科重大疾病研究重点实验室，儿童呼吸道感染性疾病研究北京市重点实验室，北京市儿科研究所，首都医科大学附属北京儿童医院 北京，100045；2 首都医科大学附属北京儿童医院呼吸科 北京，100045

申阿东，E-mail:shenad16@hotmail.com; 徐保平，E-mail:13370115002@163.com

2015-04-15

2015-09-28)