从威胁与差错管理的角度看飞机落错跑道

张新博

飞机在跑道上及其周围运行时，环境尤为复杂，各种威胁比其他阶段更多，而且机组处于繁重负荷之下，出现差错的概率大大增加。近期民航就发生了多起不安全事件，其主要原因还是人为因素。我们公司就曾经发生过一起飞行员把滑行道混淆为跑道，接地后拉升的事件。作为一名飞行员应该认真了解事件内容，分析原因，并从中吸取经验。

威胁与差错管理是一种包含了航空运行和人的表现的安全概念。是通过人为因素的知识在实践中得以综合应用，它将帮助我们从运行的角度来理解在动态和复杂的运行环境中安全和人的表现之间的内部关系，同时还将考虑到运行环境和在这种环境下履行职责的人的因素。所以我想借此模式分析落错跑道事件，从而提出解决对策，进一步加强对飞行安全的认识。

威胁与差错管理的模式

威胁与差错管理模式简单说有三部分：威胁，差错和非预期的航空器状态。由于威胁和差错都会伴随产生潜在的非预期航空器状态，因而威胁和差错是飞行机组所必须管理的日常航空运行的一部分。同时，由于非预期的航空器状态伴随着潜在的不安全后果，飞行机组也必须对非预期的航空器状态进行管理。非预期的航空器状态管理是保证飞行运行安全裕度的最后机会，在很大的程度上避免了不安全的后果。

威胁定义为在机组影响力之外发生的事件或差错，它增加了运行的复杂性，必须加以管理保障安全裕度。这些威胁以及关联包括诸如各种不利的天气条件，地形复杂或施工繁忙的机场，拥挤或特殊空域，飞机状况或其他驾驶舱外的人员错误等。在运行中都有潜在的降低安全裕度的负面影响。无论威胁是可预期的、不可预期的、或是潜在的，对飞行机组管理威胁能力的一种衡量方法就是机组能否预测到威胁的存在，从而使用适当的对策做出反应。

而差错主要是由于飞行机组的作为或不作为，导致对组织或机组意图或期望的偏离。对差错的不管理或错误的管理经常会导致非预期的航空器状态的发生。因此运行中的差错会直接降低安全裕度并且增加不利事件产生的可能性。差错可以是自然产生，也可以与威胁相关，同样可以是差错链中的一部分。不管是哪种差错，机组是否及时对其察觉并做出了相应的反应。我们的目标是理解差错管理，就是发现和反应。一些差错及时被察觉并被处置，因而成为不合理操作，而另一些差错未被发现或处置不当或其关联导致了非预期的飞机状态。

非预期的飞机状态简单理解为导致安全裕度降低的、由飞行机组原因造成的飞机位置或速度等偏差，以及错误的飞行控制，或不正确的系统构型。由于无效的威胁和差错管理导致的非预期的状态可能造成危及安全的情况。比如，进近着陆过程中飞机对准不正确的跑道，或者超出速度限制，着陆目测高不得不使用最大刹车。如果对非预期状态进行有效的管理，安全裕度就能得到有效恢复，否则机组的反应可能会导致其他差错或事故征候。我们应该及时从差错管理阶段转换成非预期状态的管理，不要停留在之前的错误上，要应对不正常的状态，使其重新回到正常的操作状态，从而恢复安全裕度。

对落错跑道事件的分析

作为正常运行职责的一部分，机组必须管理各种复杂情况及其关联。避免威胁、差错和非预期的状态，因为在运行中都有潜在的降低安全裕度的负面影响。我们可以通过检查单、简令、喊话、SOP，以及个人策略来避免。

对于落错跑道此类事件主要存在以下威胁：

机组大意，没有认真参照机场图，了解详细的跑道和滑行道、停机坪、候机楼之间的相对位置关系。

飞行前准备不足，机组对航行通告没有仔细阅读，没有弄清新建滑行道的位置和跑道的相对关系，对于如何辨认和区分在思想上没有充分准备。

机组经验不足。表现在不能对特定事件做出正确判断。

环境原因。少数机场在新建跑道、新修滑行道尚未正式启用前，没有及时规范的设立标志、标记牌，没有起到提醒作用。

飞行程序误差大。相对精密进近而言，非精密进近和目视进近的误差较大，航向指引不在跑道延长线上，而在跑道延长线的侧方，机组实施非精密进近时进近航径与跑道延长线存在一定的夹角，还需要机组在目视进近阶段做出适当修正，无疑增加工作负荷。

空管及机场部门设备落后。由于缺乏有效的监视设备，不利于管制员及时掌握进近飞机的航迹和方位。完全的程序管制，对于监控飞机动态存在明显缺陷。少数机场助航灯光简陋不利于目视判断。

有些威胁可以提前预知，做好提前准备。对于潜在的威胁机组只能适当做出对策从而对威胁做出反应。对于威胁的不善管理通常与差错有关，而造成非预期的航空器状态。通过从根源上避免危及安全的状况出现，威胁管理提供了最提前的主动选择。机组作为威胁的管理者，是避免威胁影响飞行运行安全的最后防线。

在落错跑道事件中发生的差错主要是在非精密进近过程中，当副驾驶报告跑道能见时，左右座没有实施交叉检查，过早放弃仪表转为目视飞行。对能见跑道概念不清楚，没有看到进近灯光、跑道灯光、跑道入口标志和接地区标志等目视参考，看到的仅是一条机场活动区的道面就认定是跑道。而且没有提出质疑，从而造成了非预期的航空器状态就是在滑行道上接地并拉升，导致安全裕度降低，由于飞行机组原因造成了飞机位置的偏差。这种非预期的状态可能造成危及安全的情况。

非预期飞机状态通常被认为是导致事故征候或事故的首要因素，因此机组必须对此进行有效管理。当在非预期状态阶段时，机组通过威胁与差错管理，重新回到正常操作状态，从而恢复安全裕度。当机组发现不是跑道时应及时复飞，使飞机回到正常的操作状态。

避免落错跑道的有效对策

为了避免飞行员在降落过程中看错或落错跑道，确保航班的飞行安全，我认为有效的对策主要有以下几个方面：

航空公司加强管理。加强飞行准备，飞行前准备主要依据就是航行情报资料，以及临时性航行通告。现在飞行人员的预先准备都是在网上完成，所以必须自觉认真了解机场资料和细则，对目的地和备降机场的进场程序做到心中有数。直接准备阶段仔细研究航行通告，应特别注意影响到飞行安全的相关内容，如有疑问及时向签派了解。优化机组团队，做好机组实力搭配，提高安全裕度。加强培训，针对飞行员就机场设施，跑道标志，标记牌，灯光的辨识做出培训。加强对较特殊的机场，有特点的机场的飞行方法以及非精密进近的培训。

空管防范。希望可以加强对接地前飞机动态监控，建立必要的防范落错跑道的措施和程序，完善空管工作程序。

机场防范。合理划设和管理标志、标记牌、灯光，对于尚未投入使用的跑道滑行道严格按标准设置关闭标志，并及时提交航行资料。