大数据应用与医院精细化质量管理

封国生

近几年，国家一直在推进深化医药卫生体制改革，以期改善和解决“看病难、看病贵”这一社会各界关注的热点问题。不断推出的改革方案直接促使国有公立医院必须探索医院生存发展的新思路。在这场改革浪潮中，我们首先能做到的就是通过推出新的医院管理理念来提高医疗服务水平，改善就医环境。北京朝阳医院在北京市卫计委和北京市医院管理局的指导下，通过深入挖掘医院潜力和利用现代科技手段，找到了一些可以更快更好发展的解决方法。

首都医科大学附属北京朝阳医院是北京市公立医院改革的综合试点单位，承担的改革试点任务主要是：建立法人治理运行机制、推行医药分开、开展医保付费机制和财政价格补偿机制改革，持续优化服务流程、创新服务模式等。特别是要在优化医院运行效率和调动医务人员积极性上探索变革方法。

大数据应用的起源

北京朝阳医院工作的出发点和落脚点是要达到四个满意：第一是患者满意;第二要做到医务人员满意，职工满意：第三是社会满意;第四是政府满意。2011年，经过慎重考虑，我们决定从绩效考核入手来实现上述的工作愿景，通过提高医院医疗质量和运营效率，全面实施精细化质量管理体系。

精细化质量管理体系是以信息化为手段，通过提升每个医护人员的工作质量来提升医院工作的整体质量，帮助医院实现科学化、精细化管理，从而保障医院的可持续发展。

医院管理原来在很大程度上处于“粗犷型管理”，主要通过门急诊量、平均住院日、床位使用率、药占比等几个指标达标情况来衡量。而“精细化管理”创新地从医疗质量的根源，即创造质量的主体——医务人员的角度去考虑提升医疗质量。研究了一套以绩效为核心的培养考评和监控体系，强调过程质量去促进能力的提升。新的质量管理体系既能够从根本上保证医疗质量的提高，也使每个医务人员的能力达到全新的高度。

而过程质量的监控和提高有赖于大数据应用的支持。

大数据应用过程

精细化质量管理体系是建立在医院运营数据的基础上，涉及到医院门诊、急诊、住院中各个业务环节，是一个数据体量较大，数据结构复杂、数据类别繁多的数据集，属于典型的大数据应用。通过对医院业务相关服务过程进行数据采集和管理分析，从海量数据中发现医院管理缺陷、医师医疗水平和改进方向等问题、并通过预测未来趋势，及时采取应对措施。通过建立全方位的治疗过程数学模型分析系统，可以系统地分析患者从门诊、急诊到住院的治疗、检查、用药的过程数据，进而分析医师治疗手段和科研教学的质量。将过去传统手段很难实现的管理优化变为现实。一方面提高对患者的服务能力，另一方面通过管理挖潜保障医院运营效率的提高。

在精细化质量管理的实施中，通过信息化系统对接了院内主要业务系统，如HIS、LIS. PACS.病案管理系统、医保管理系统、满意度调查系统、科研管理系统、教育管理系统、人事管理系统等，建立了医院数据中心库，利用计算机技术将对接系统产生的业务数据实时抽取，并依据相关标准、规范、规则对数据及时整理。实现了数据实时查看，可以达到查看前一分钟数据的需求。同时利用信息化的优势首次实现了科室和医师数据的细化工作，为精细化管理考核到人提供了条件。

传统手段中突出的矛盾是由于医院管理指标繁多，根据业务范围分管在不同部门，由于业务理解不同其统计结果也各异，从而影响到指标和数据的不一致。即出现大家经常听到的一句话“我们的数据永远对不上”。针对这一医院普遍存在的问题，在数据抽取过程中，统一核算单元、明确指标数据源、规范指标取数规则是精细化质量管理系统实施中的重点、难点。在实施之前，院里就成立了精细化质量管理项目小组，包括主管院长、各职能部门负责人，采取专家讨论法方式，依据上级卫生管理部门相关标准结合院内实际工作情况，以院内统计科取数规则为基础，通过多次讨论会议逐个指标一一确定。最终，明确了指标数据源和取数规则。大大提高了数据的一致性与透明度。

同时，在精细化质量管理的实施中，有效减少了人为因素干扰，实现了数据精细准确的需求，为医院管理层、科室管理人员和全体医务人员建立了科学、扎实的奖惩基础，省去了不必要且繁琐的解释过程。

在制定精细化质量管理体系中，我们建设了院级绩效系统、科室绩效系统和医师电子档案三级针对医院、科室和个人的绩效考评工具，通过量化评价管理医护人员来提高医疗服务质量与医院整体效益。建立了完整的医疗质量评价指标、科研质量评价指标、教学质量评价指标和医德评价指标，将这些细节指标直接与医师进行绑定，对细节质量追踪到个人。这些指标通过医院共享交换系统可以获取针对医护人员的门诊、手术、科研工作量数据，实现了人员评价、人员奖惩等的科学管理。在工作中通过系统贯彻医院以人为本的管理精神，通过对人的量化评价和工作跟踪，在医院的发展规划中对人员进行规划，明确人员的岗位职责，扩大人员的发挥空间，为医院医护人员队伍的科学管理奠定了基础。

大数据应用的效果

精细化质量管理体系实施后，院医务处重新调整了绩效分配方案。制定了医疗质量、医疗安全和医疗费用联动考核的绩效方案。

方案中确定了医疗各项指标的考核权重，根据医院目标设计层次分析法，按各科三年医疗指标变化规律分解医院目标、确定各科医疗指标任务。改革医疗指标核算方法，设计了根据目标完成情况核算绩效分数的科学方法，建立了鼓励进步、超额奖励的机制。对医疗效率瓶颈科室的效率低下问题，进行了大量的数据详实的调查，并制定了激励方法。将医事服务费的60%纳入分配。按照“效率优先、兼顾公平、倾斜临床、优劳多得”的分配原则，重点考核服务效率、质量指标和成本管理指标。充分体现向临床一线倾斜，体现医务人员的技术劳动价值。

在2012. 2013. 2014年市医管局对所属21家公立医院进行的绩效考核中，我院绩效考核综合成绩为两次排名第一、一次第二。

绩效考核的成果不仅体现在全院精神面貌的改善，在社会效益和经济效益上同样取得了相当大的改善，以平均住院日、床位周转次数和床位使用率为例：

2011年采用的是原有管理体系，经过三年来的精细化质量管理实施工作，使医院每年的医疗指标都在提升，平均住院日由2011年的9.8天提升到2014年的8 2天，为医院提高运营效率提供了良好的基础，而床位周转次数和床位使用率的提高则意味着可以为更多的患者提供住院治疗。我们相信：随着精细化质量管理的不断优化，医院的运营效率和医疗质量将会得到更大的改善。

大数据的进一步应用

通过三年多精细化质量管理体系的应用，不但使医院的经济效益获得了大幅提高，也带来了全院医护人员风清气爽的医疗风气;不仅让我们看到了大数据应用在医疗领域的广阔前景，更让我们信心百信地去优化医疗过程和改善运营效率。

在医院下一步优化管理过程中，我们主要是利用大数据的方法从病种管理的角度去寻找提升医院效率和质量的路径。

基于病种进行精细化质量管理是基于“指标”精细化管理的一种衍生，是管理发展到一定阶段的产物，目前在国内乃至世界范围内均是较为先进的管理理念。与传统的基于指标的精细化质量管理相比其优势更能够对医疗行为进行全过程的科学评价，以病种为核心的研究是从优化平均住院日为抓手提升医院竞争力的方法，为医院在优化工作质量、工作效率、资源分配方面提供决策数据支持。例如：可以通过分析具体病种的平均住院日，找出影响该平均住院日的影响因素，进而从提升医疗治疗水平的角度考虑平均住院日的优化方法。

利用大数据分析技术还可以为医院经营工作提供进一步的数据参考，如优化收入结构、优化支出结构、核算经济单元及设备使用优化等。例如 以病种为核心细化研究医院收入结构，特别针对如检查、服务等医院利润重点进行量化分析，给出收入和利润较高和较低的具体病种明细，指导医院经营。

利用大数据分析还可以对医师及其团队进行评价，将医院各个岗位结构化区分，结合病种难度值测算系统进行难度评估后，根据其工作难度值评估医师工作成果。例如：考虑病种难度、手术难度和病人难度因素等综合值，深入评价医师工作量、工作效率、工作质量等工作情况。为医师晋升、奖惩等提供量化的评价参考。

大数据应用对医院精细化质量管理的意义

实现了对医疗质量主体进行动态管理：数据实时且人为干扰因素较小，能够及时准确地评价医务人员的工作行为。

对医疗质量主体的全新认识：通过数据收集和指标梳理，建立了一套培养考评和监控体系。强调通过过程质量去促进能力的提升。

技术评价考核体系与实际工作紧密结合，注重实际技术评价：技术评价考核体系与实际工作紧密结合后，改变了以往评价与临床实际能力相脱离的困境;注重对实际技能如医疗、科研和教学的工作量、工作质量为核心评价主体，能够真实客观地评价一个医疗工作者的贡献。

精细化质量管理中医、教、研、德并重、全面提升医务人员服务能力：整个管理体系中医疗、教学、科研和医德并重考虑，通过合理的加权系数均衡计算，全面去促进医务人员服务能力的提高。

结语

精细化质量管理是现代医院的必行之路，各级管理者的亲力亲为是精细化管理成败的关键，精细化管理能卓有成效的开展，医院高层管理者必须做出明确的决定并指明考核方向，而中层管理者的积极参与、快速执行是关键。

精细化质量管理是一种管理手段更是一种管理思想，将精细化管理运用到实际工作中，与“奖惩机制”结合，可以激发医务人员的工作积极性与内在潜力，营造全员全过程参与的良好气氛。

精细化质量管理离不开大数据技术的支持，正是有了连续不断日常数据信息的收集和指标、算法及分析方法等科技手段的运用，才有可能实现对医院和医护人员的动态管理。大数据技术在北京朝阳医院的运用真正体现了“小窗口、大数据、高效率”的医院发展方向，是我们落实国家医疗改革、解决“看病难、看病贵”等社会矛盾必须走出的重要一步。

医院精细化质量管理是一项长期性、系统性的建设工程，目前国内尚无太多可借鉴的案例，要摒弃急功近利的思想，不断总结、不断探索、不断改变，坚持不懈地把精细化工作深入下去，最终达到医院精细化质量管理的总目标。

作者附注：本项目受北京市科技计划资助

课题编号：2111100074211020

作者单位：北京市医院管理局