实施基本药物制度对贵州省基层医疗机构用药行为的影响

王 云，宋沈超

(贵阳医学院 公共卫生学院 预防医学教研室，贵州 贵阳 550004)

推行国家基本药物制度目的在于规范医生用药行为，消除“以药养医”，解决群众“看病贵”的问题［1－4］。贵州省于2010 年2 月正式启动了基层医疗机构基本药物制度试点［5］。有研究表明，实施基本药物制度以来，实行分配制度改革，医务人员积极性更加高昂［6］。为了解实施国家基本药物制度对贵州省基层医疗卫生人员用药行为的影响，本研究利用国家新医改中期评估资料对实施基本药物制度前(2009 年)后(2010 年)门诊处方用药及金额变化情况进行调查，报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

随机抽取2010 年2 月贵州省实施国家基本药物制度的15 个试点县(市、区)政府办基层医疗机构220 家(217 家乡镇卫生院和3 社区服务中心)实施基本药物的情况进行普查。

1.2 研究方法

采用处方抽查的方法对220 家政府办基层医疗机构实施基本药物的情况进行调查。对基本药物制度实施前后合理用药指标［1］:处方的用药数量、国家基本药物使用品种数、抗菌药物、激素、注射剂使用情况和单张处方金额等信息进行抽查，调查由省卫生厅统一培训的人员进行，数据资料经县、市(州)、省三级卫生行政部门审核，采用随机抽样，于实施基本药物制度前(2009 年3 月、7 月、11 月)和后(2010 年3 月、7 月、11 月)第一个星期一的门诊处方中分别随机抽取20 张，分别抽取处方13 200 张，前后共26 400 张处方。

1.3 统计学方法

通过Excel 建立数据库，应用SPSS 13.0 软件分析。计量资料(单张处方用药品种数、单张处方基本药物数、单张处方金额)经正态性检验，不服从正态分布采用秩和检验，计数资料采用χ2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

除去空白数据和不可靠数据，最终收集了194个乡镇卫生院和1 家社区服务中心的23 142 张处方(2009 年11 566 张、2010 年11 576 张)。

2.2 处方药品品种数和基本药物使用情况

2010 年单张处方药品品种数、单张处方联合用药5 种以上处方比例低于2009 年，差异有统计学意义(Z=－2.357，P=0.018;χ2=6.045，P=0.014);单张处方国家基本药物数高于2009 年，差异有统计学意义(Z=－6.497，P=0.000)。见表1。

表1 2009 年与2010 年处方药品数量和基本药物使用情况Tab.1 Comparison of drug varieties and the use of essential drugs between 2009 and 2010

2.3 抗菌药物处方分析

2010 年抗菌药物处方比例、抗菌药物三联及以上处方比例及平均每张处方抗菌药物数低于2009 年，差异有统计学意义(χ2=5.349，P=0.021;χ2=4.363，P=0.035;Z= －3.248，P=0.001);单种抗菌药物处方比例高于2009 年，差异有统计学意义(χ2=6.133，P=0.013);抗菌药物二联用处方比例与2009 年相比差异无统计学意义(χ2=2.466，P=0.116)。见表2。

表2 2009 年与2010 年抗菌药物处方分析Tab.2 The analysis of antibiotics prescription in 2009 and 2010

2.4 激素及注射剂使用情况

2009 年激素处方、注射剂处方比例与2010 年比较，差异无统计学意义(χ2=2.621，P=0.105;χ2=1.375，P=0.241)。见表3。

表3 2009 年与2010 年激素与注射剂处方使用情况Tab.3 Comparison of the use of hormone and injection prescription between 2009 and 2010

2.5 实施基本药物制度前后处方金额与分布

2009 年抽取的11 566 张处方中，单张处方最高费用为847.30 元，最低费用为0.10 元，平均处方费用21.40 元，中位数为15.005 元。2010 年抽取的11 576 张处方中，单张处方最高费用为500.00 元，最低费用为0.10 元，平均处方费用21.34 元，中位数为15.05 元，两年比较差异无统计学意义(Z=－0.878，P=0.380)。基层医疗机构2009 年、2010 年处方数量均以20 元以下最多，20 元以下处方比例，2009 年占63.2%，而2010 年占62.9%。基层医疗机构门诊处方中100 元及以上的“大处方”所占比例，2010 年为1.1%，略低于2009 年，见表4。

表4 2009 年与2010 年处方金额分布Tab.4 Comparison of distributions of the amount of prescription between 2009 and 2010

3 讨论

本次研究发现，国家基本药物制度实施后的2010 年，贵州省政府办基层医疗机构处方中基本药物所占比例较2009 年显著增加，与张丽青等［7］的研究结果相同，说明基本药物制度在贵州省政府办基层医疗机构正逐步得到落实，但是基本药物的使用率与政府提倡的“基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物”的规定尚有一定差距。

实施国家基本药物制度对贵州省政府办基层医疗机构医务人员用药行为起到了一定的规范作用。数据显示，单张处方药品品种数显著减少，联合用药5 种以上处方比例显著下降，100 元及以上的“大处方”所占比例有所降低，表明医生开大处方的行为有所减少［8］。有抗菌药物的处方比例、单张处方抗菌药物的种类数、抗菌药物3 种及以上联合使用的处方比例均较基本药物制度实施前显著下降，表明基层医疗机构滥用抗菌药物的情况有所改善，与李天平等［9］研究结果基本相同。

本次研究结果表明，贵州省政府办基层医疗机构医务人员用药行为得到了一定的规范，但处方中注射剂的比例未见显著下降，且抗菌药物及注射剂比例均高于全国乡镇卫生院平均水平［10］。本次调查还发现，抗菌药物的处方百分比、注射剂百分比、单张处方平均药品数也远高于WHO 推荐的发展中国家基层医疗机构药物使用理想值［11］，表明要彻底改变基层医疗机构医务人员不规范用药和不合理用药行为尚有较长的路要走，政府在加强基本药物制度落实的监管和加大对基层医务人员《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》的培训力度的同时，应开展鼓励基层医务人员遵循临床诊疗规范、积极使用基本药物的激励机制的研究，尽快使这一激励机制建立和完善。

本次调查数据显示，单张处方用药种数、大处方数均显著下降。国家基本药物制度实施也使贵州省基层医疗机构医务人员用药行为发生了一定的改变，基本药物使用有所增加，滥用抗生素的行为有所减少，但单张处方金额并未显著下降。平均单张处方的药品金额也未显著下降，与预期不符，并未起到降低虚高药价、减轻群众门诊用药负担的作用。原因有待进一步研究。

总之，基本药物制度牵涉面广而复杂，涉及多方面利益关系的调整［12］。要进一步完善国家基本药物制度，需要进一步规范医务人员处方行为，保证基本药物得到合理使用;要加快公立医院改革，完善医院补偿机制，做好政策协调和综合配套等工作。

［1］李新泰，王文华，尹爱田，等.山东省基本药物制度对乡镇卫生院合理用药的影响［J］.中国卫生经济，2011(4):22－23.

［2］徐竞然，傅鸿鹏.基本药物制度对医疗卫生机构经济运行的影响［J］.中国全科医学，2012(13):1449－1450.

［3］于娣，马月丹，张抒，等.国家基本药物制度实施过程中出现的问题和解决对策［J］.中国卫生经济，2011(12):12－13.

［4］邹榕，罗红叶，黎燕宁，等.国家基本药物制度对广西乡镇卫生院门诊用药的影响研究［J］.中国全科医学，2012(13):1451－1453.

［5］贵州省卫生厅.《贵州省建立国家基本药物制度实施方案》［R］.2010.

［6］郎大玲，丁园，夏显俊，等.完善制度巩固和发展基层医改成果［J］.安徽医学，2011(9):1594－1595.

［7］张丽青，黄术生.基本药物制度实施对乡镇卫生院的影响和建议［J］.中国卫生事业管理，2011(6):438－439.

［8］金承刚，杨洪伟，罗彬，等.基本药物制度对浙江省试点机构门诊平均处方用药数的作用［J］.中国卫生经济，2012(1):37－39.

［9］李天平，梁(韋華)，于磊，等.基本药物制度实施前后基层医疗机构合理用药情况对比［J］.中国药业，2012(14):1－3.

［10］应桂英，吕宇，甘华平，等.四川省基层医疗机构门诊处方用药情况调查分析［J］.中国卫生事业管理，2010(10):665－667.

［11］李成，孙强，李凯，等.基本药物制度实施前后安徽省乡镇卫生院处方质量分析［J］.中国卫生经济，2012(4):68－69.

［12］陈国儒，李江峰，王实诚，等.基本药物制度实施在使用环节面临的主要挑战［J］.中国卫生经济，2010(11):69－70.