偏瘫肌痉挛影响因素临床研究

黄赛娥，卓丽萍，黄丹霞，江 征

(1.福建中医药大学附属康复医院 脑病康复科，福建 福州 350003； 2.福建中医药大学 康复医学院，福建 福州 350108)



偏瘫肌痉挛影响因素临床研究

黄赛娥1，卓丽萍2，黄丹霞2，江 征2

(1.福建中医药大学附属康复医院 脑病康复科，福建 福州 350003； 2.福建中医药大学 康复医学院，福建 福州 350108)

目的：研究偏瘫患者肌痉挛发生情况及其危险因素，为偏瘫肌痉挛的临床防治提供有利依据。方法：回顾性调查158例脑梗塞、脑出血和颅脑外伤患者的临床资料，对可能发生肌痉挛的相关因素进行分析。结果：颅脑相关手术(去骨瓣减压术、颅内血肿清除术)、情绪障碍及亢进的腱反射与肌痉挛的发生有密切关系，P值分别为0.039、0.023和0.001(P均<0.05)；弥漫性轴索损伤患者肌痉挛发生率为100.0%(总共收集到4例，全部为肌痉挛患者)；单独的海马梗塞和丘脑出血可以引起肌张力增高。结论：颅脑相关手术(去骨瓣减压术、颅内血肿清除术)、情绪障碍、亢进的腱反射、弥漫性轴索损伤为肌痉挛发生的危险因素，临床上属于这类损伤的偏瘫患者要预防肌痉挛的发生，已发生肌痉挛的患者要积极针对以上危险因素进行治疗。

偏瘫；肌痉挛；影响因素

脑卒中和脑外伤患者在恢复过程中经过迟缓性瘫痪后，进入痉挛性瘫痪，一部分患者经过常规治疗后痉挛可以逐渐缓解，但部分患者停滞在痉挛期，严重影响肢体功能恢复[1]。Lance[2]首先提出了临床肌痉挛的定义，认为肌痉挛是由于过度兴奋的牵张性反射，产生速度依赖性的肌张力，使得被动运动的阻力增加并且伴随着腱反射亢进。2005年，Pandyan[3]在之前的研究发现及临床解释的启发下重新定义了肌痉挛，认为肌痉挛是上运动神经元损伤引起的感觉运动控制障碍，表现为自发性持续性的肌肉亢奋，主要集中体现亢奋的功能状态，包括阵挛、腱反射亢进、巴彬斯基征、紧张性牵张反射、屈伸反射、挛缩及连带运动，并与减弱的功能状态(肌力减退、灵活性降低及易于疲劳等)及关节与软组织的生物力学改变区分开[4]。据统计，全球发生肌痉挛的患者超过1 200万个[5]，中风3个月之后的肌痉挛发生率达42.6%[6]，60%的重度多发性硬化患者及75%的重度创伤性脑损伤后身体残疾的患者发生影响功能的肌痉挛[7]。肌痉挛给患者及其监护者带来很多不利的影响，例如肩关节内收内旋导致手臂不能上抬，使得腋下清洗困难；腕及手指关节屈曲使得抓握动作不能完成，紧握拳导致甲床感染；下肢肌痉挛并且足内翻使得在步态站立期中不能保持平稳。虽然上运动神经元损伤引起的肌痉挛发病率高且后果严重，但关于其产生肌痉挛的时间流变学及相关危险因素的研究很少。本研究收集福建中医药大学附属康复医院脑病科偏瘫肌痉挛患者的临床资料，分析探讨发生肌痉挛的相关危险因素，为临床预防及治疗肌痉挛提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年6月-2013年6月我院收治的158例偏瘫患者，其中男性115例，女性43例，年龄23～88岁，平均年龄(59.8±14.2)岁，平均病程(5.3±10.2)个月。脑梗死83例，脑出血51例，脑外伤24例。

1.2 纳入与排除标准

脑卒中的诊断符合1995年中华医学会第四届全国脑血管学术会议通过的《各类脑血管疾病诊断要点》标准[8]，脑外伤符合脑外伤的诊断标准；头颅CT与MRI显示与临床症状相符的病灶；有完整的病史、神经系统体征、住院经过及出院记录。排除患有恶性肿瘤、严重的肝肾疾病、蛛网膜下腔出血的患者。

1.3 方法

1.3.1 资料收集 记录临床数据：①一般情况：姓名、性别、年龄、入院时间、病程；②既往病史及危险因素：包括癫痫、肺部感染、肩痛、偏侧忽略、感觉障碍、相关颅脑手术(去颅瓣减压术、颅内血肿清除术)、吸烟史、饮酒史、情绪障碍、踝阵挛、脑积水、深静脉血栓、损伤部位及腱反射。

1.3.2 类型 ①脑梗死；②脑出血；③脑外伤。

1.4 统计学方法

运用SPSS16.0软件进行统计分析，采用χ2检验进行构成比比较；单因素分析根据资料的类型采用χ2检验或单因素条件Logistic回归分析。经单因素分析，初步筛选出差异有统计学意义的研究因素，纳入多因素条件Logistic回归模型进行多因素分析，并计算各研究因素与肌痉挛的关联强度OR值及其95%可信区间，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况分析

年龄、性别分布及与偏瘫各型之间的构成关系：男性115例(有肌痉挛72例，无肌痉挛43例)，女性43例(有肌痉挛25例，无肌痉挛18例)；年龄23～88岁，平均年龄(59.8±14.2)岁， 60岁以下患者78例(有肌痉挛49例，无肌痉挛29例)，60岁以上患者80例(有肌痉挛48例，无肌痉挛32例)。脑梗塞患者83例(有肌痉挛45例，无肌痉挛38例)，脑出血患者51例(有肌痉挛的为34例，无肌痉挛为17例)，脑外伤患者24例(有肌痉挛的为18例，无肌痉挛的为6例)。详见表1、表2。

表1 肌痉挛与性别、年龄构成比 (n)

表2 性别与引起偏瘫的类型构成比 (n)

通过Pearsonχ2检验进行构成比较，结果：①肌痉挛与各型偏瘫分析Pearson χ2=4.277，P=0.118，差异无统计学意义，说明偏瘫的类型与肌痉挛发生无相关性；②性别与肌痉挛发生分析Pearson χ2=0.264，P=0.608，差异无统计学意义，说明性别与肌痉挛的发生无相关性。③肌痉挛与年龄分析Pearson χ2=0.183，P=0.669，差异无统计学意义，说明60岁以下及60岁以上的年龄分段对肌痉挛发生无影响。

2.2 肌痉挛危险因素构成差异分析

2.2.1 单因素分析 各危险因素与发生肌痉挛的分布情况见表3。单因素结果显示，肌痉挛与非肌痉挛在相关颅内手术(去颅瓣减压术、颅内血肿清除术)、情绪障碍、肩痛、失语、脑积水、亢进的腱反射方面差异有统计学意义。

表3 各危险因素分布情况

情绪障碍包含焦虑、抑郁；失语包含运动性失语、感觉性失语、混合性失语；手术包含去骨瓣减压术、颅内血肿清除术；脑积水与深静脉血栓的值为连续性校正值。

2.2.2 多因素条件Logistic回归分析 将上述有统计学意义的影响因素纳入多因素条件Logistic回归分析，其分析结果见表4。

分析结果中被排除在统计学意义之外的危险因素中，失语的OR=3.781，P=0.052；脑积水的OR=3.064，P=0.080，接近有统计学意义的临界点，被排除在回归分析有统计意义的结果中，这两个危险因素与肌痉挛的发生也有一定的关系。

表4 多因素条件Logistic回归分析结果

3 讨论

本研究中，男女比例为2.67∶1，男性占72.8%，与其他研究基本相符[9]。近期研究发现，脑卒中后1～4周肌痉挛的发生率为4%～27%，亚急性期(1～3个月)肌痉挛的发生率为19%～26.7%，在慢性期(3个月以上)的发生率为17.0%～42.6%[10-16]。而本研究肌痉挛的发生率为61.4%。造成肌痉挛发生率不同的原因可能有以下几点：最主要是因为样本量大小不一样，而且研究的样本量相对都比较少；其次这些病例主要来源于急诊的医院和康复机构，有些研究会排除一些病情特别严重或者较轻的患者，从而限制了肌痉挛发生率研究的一致性。本研究肌痉挛的发生率相对较高，可能是由于本研究收集的病例包含了脑梗塞、脑出血及脑外伤患者；另外本研究的所有病例都来自于康复医院，几乎均为过了急性期的康复患者，这样一些病情很轻或是很重的样本可能就被排除在外，从而造成了肌痉挛的发生率相对较高。

本研究发现肌痉挛的发生率与性别、60岁以下和60以上岁之间无明显相关性，这与Lundstrom E的研究相一致，不同的是，他的研究中发现65岁以下丧失能力的肌痉挛DS(disabling spasticity)患者的发生率显著高于65岁以上患者，其中DS的发生率为6%[17]；本研究结果中肌痉挛的发生率在脑梗塞、脑出血、颅脑外伤中无显著性差异，Lundstrom E[17]的研究也显示肌痉挛的发生率在脑梗塞、脑出血中无明显差异性，但是在DS方面却显示有统计学意义，P=0.048。说明肌痉挛的发生率与年龄及脑损伤类型没有相关关系，但是在严重的DS中具有相关性。

本文采用Logistic回归分析方法分析各因素对肌痉挛的发生率是否产生有意义的影响，研究发现颅内血肿清除术和去骨瓣减压术对肌痉挛的发生有影响，有这两种手术史之一的患者发生肌痉挛的概率是无手术史患者的2.445倍，即OR=2.445，P=0.039，差异有统计学意义；情绪障碍患者发生肌痉挛的概率是没有情绪障碍患者的6.034倍，OR=6.034，P=0.023，差异有统计学意义。腱反射的亢进也反映了较高的肌痉挛发生率，有腱反射亢进的患者发生肌痉挛的概率是没有腱反射亢进患者的3.249倍，OR=3.249，P=0.001，差异有统计学意义。说明颅脑相关手术是发生肌痉挛的危险因素，这可能是由于这类患者的病情本身比较严重，脑损伤面积也比较大，容易引起肌痉挛发生，因此做过这方面手术的患者要提早预防肌痉挛发生；对于情绪障碍与肌痉挛的相关关系，由于是回顾性的研究，因此它们出现的先后顺序无从知晓，很难解释情绪障碍是否为肌痉挛的危险因素，也有可能由于肌痉挛而引起患者的情绪问题，但可以确定的是，治疗情绪障碍有利于缓解肌痉挛，积极治疗肌痉挛也有利于情绪障碍的好转。腱反射的亢进与肌痉挛之间有相关性，其同时出现的概率很高，可以说腱反射的亢进是肌痉挛发生的一个暗示，所以出现腱反射的亢进时要提防肌痉挛的发生。

本研究中失语、脑积水与肌痉挛的回归分析中P值分别为0.052、0.08，都接近了有统计学意义的临界值，说明其对肌痉挛的产生可能也有一定影响，但可能由于样本量不足使得它们达不到统计学意义。

Wilkinson[18]的研究发现伴有左侧偏侧忽略的中风患者发生肌痉挛的概率为87%，不患偏侧忽略的患者肌痉挛发生率为44%，差异有统计学意义，说明偏侧忽略是发生肌痉挛的一个影响因素。本文没有研究偏侧忽略是因为其常在临床诊断中被忽视，或者由于其难以评定，或者是没有记录在病历当中，因此收集到的数据不可靠，没有对其进行研究分析。但是，从中看出偏侧忽略对于肌痉挛的发生有很大影响，应该引起临床的重视。Urban[19]研究发现中风后严重的偏瘫及偏身感觉障碍是肌痉挛发生的两个危险信号，本文中的感觉障碍未构成肌痉挛发生的危险因素，可能是由于其中很多患者感觉评定时不能配合导致结果有差异。本研究发现单独的海马梗塞及丘脑出血就可以引起肌痉挛的发生，而大面积的脑损伤与肌痉挛的发生却无相关性，可见肌痉挛的发生与损伤面积大小无关，可能与损伤的部位有更大的关系，至于海马与丘脑部位会引起肌痉挛的机制还不明确，有望后期继续研究。本文弥漫性轴索损伤患肌痉挛的概率为100%，总共为4例，全部为肌痉挛患者，说明弥漫性轴索损伤是肌痉挛发生的一个很大危险因素。

综上所述，颅脑相关手术、情绪障碍、亢进的腱反射、严重的偏瘫、感觉障碍、偏侧忽略、弥漫性轴索损伤等是肌痉挛发生的一个临床预示，这些患者在临床上要引起注意，及早预防肌痉挛的发生。

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(责任编辑：魏 晓)

Clinic Research for the Influence Factor of Spastic Hemiplegia

Huang Saie1, Zhuo Liping2，Huang Danxia2, Jiang Zheng2

(1.Department of Neurological Rehabilitation,Fujian University of Traditional Chinese Medicine Subsidiary Rehabilitation Hospital, Fuzhou 350003, China； 2.Rehabilitation Medicine College,Fujian University of Traditional Chinese Medicine,Fuzhou 350122, China)

Objective:To identify the prevalence and influence factor of spastic hemiplegia, to provide beneficial for the prevention and treatment of spastic hemiplegia for clinical. Methods:Retrospectively investigation 158 cases of cerebral infarction, cerebral hemorrhage and craniocerebral trauma patients in hospital medical records, and analyze the related factors of spastic may occur. Results:Craiocerebral surgery related (to bone disc decompression, removal of intracranial hematome ), mood disorders and hyperfunction of tendon reflex has a close relationship with the incidence of spastic, P values were 0.039, 0.023, and 0.001 (P<0.05). Patients with diffuse axonal injury incidence of spastic was 100.0% (4 cases were collected, all patients with spastic).Separate hippocampal infarction and thalamus hemorrhage could lead to incteased muscle tone.Conclusion:Craiocerebral surgery related (to bone disc decompression, removal of intracranial hematome), mood disorders, hyperfunction of tendon reflex and diffuse axonal injury are the risk factors of spastic, clinically belongs to this kind of injury in patients whith hemiplegia should to prevent the happening of the muscle spasm, and has the spastic patients should treat the risk factors actively to achieve the aim of treatment for spastic.

Hemiplegia; Spastic; Influence Factors

2015-06-25

福建省自然科学基金项目(2014J01345)；福建中医药大学校管课题(X2014079-学科)

黄赛娥(1973-)，女，福建中医药大学附属康复医院副主任医师，研究方向为脑血管病康复治疗。

R743.3

A

1673-2197(2015)21-0080-03

10.11954/ytctyy.201521035