柴胡加龙骨牡蛎汤合黛力新治疗脑卒中后抑郁30例

★ 刘占国 王慧萍 (.江西中医药大学 南昌330004;.江西省中医院 南昌330006)

脑卒中后抑郁(Post-stroke depression，PSD)作为脑卒中的常见精神并发症，严重影响患者神经功能恢复，因此PSD的早期诊断及积极干预对患者预后意义重大。本研究用柴胡加龙骨牡蛎汤联合黛力新治疗PSD，效果显著，现报道如下。

1 临床资料

1.1 病例选择 选取2012年11月—2014年4月江西省中医院神经内科60例PSD住院患者，随机分为观察组和对照组各30例。观察组中，脑出血7例，脑梗死23例;男性17例，女性13例;年龄50～78岁，平均(65.23±7.41)岁。对照组中脑出血6例，脑梗死24例;男性20例，女性10例;年龄45～81岁，平均(68.45±8.52)岁。两组临床资料相比，具有可比性。

1.2 纳入标准 PSD作为一个复合疾病，应以脑卒中为诊断前提，并满足抑郁症的诊断标准。纳入标准如下:(1)符合第四届全国脑血管病疾病会议制订的脑梗死及脑出血诊断标准［1］;(2)符合《中国精神疾病分类与诊断标准》中的抑郁症诊断标准［2］;(3)处于脑卒中急性期及恢复期;(4)影像学(头颅CT、MRI)支持;(5)意识清醒，言语正常，无智能障碍;(6)无严重器质性疾病;(7)无精神病史或精神病家族史，无重大精神创伤史。

2 治疗方法

各组脑出血患者常规予脱水降颅压、控制血压、血糖等治疗;脑梗死患者常规予抗血小板聚集、改善循环、神经保护、脱水降颅压等治疗。对照组予氟哌噻吨美利曲辛片(丹麦灵北药厂10.5mg/片)，10.5mg/次，2次/日(早晨及中午);1月后改为晨服10.5mg;观察组在此基础上加服柴胡加龙骨牡蛎汤。方药如下:柴胡20g，党参20g，黄芪30g，桂枝10g，茯苓15g，伏神15g，法半夏15g，大枣6枚，炙甘草10g，郁金15g，地龙10g，当归15g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g，随证加减。水煎服，日1剂，分2次早、晚温服。4周为一疗程，共2个疗程。服药期间不得服用其他精神类药物。

3 疗效观察

3.1 症状评分标准 PSD的评判须涵盖抑郁及神经功能缺损两方面，分别采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)及美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)来划分其严重程度。HAMD作为临床最常用的精神评定量表:＜8分提示无抑郁;若评分在8～20分之间，可能存在抑郁;≥20分且＜35分者存在抑郁;＞35分提示重度抑郁。NIHSS可帮助医生迅速判断患者神经功能缺损程度，分数越高，损伤越重。对患者治疗前及治疗后2、4、8周各进行一次HAMD及NIHSS评分。

3.2 疗效评定标准 综合不同学术观点，结合本临床研究特点，现PSD疗效评定标准如下:痊愈:减分率≥80%;显效:减分率≥50%;好转:减分率≥25%;无效:减分率不足25%。

4 结果

结果见表1-3。

表1 观察组与对照组HAMD评分(¯x±s，n=30)

表2 观察组与对照组NISHSS评分(¯x±s，n=30)

表3 治疗PSD有效率统计(n=30) 例

上述结果显示，观察组及对照组HAMD、NIHSS评分在治疗后第2周开始下降，与对照组相比，观察组下降更明显，差异具有统计学意义(P＜0.05)。完成治疗后，观察组的有效率为73.33%，较对照组疗效明显提高。

5 讨论

PSD临床表现多样，涉及机体各个方面，思维迟缓、情绪低落、机能减退为其主要特征。大量临床观察发现睡眠障碍几乎存在所有PSD患者中［3］。患者悲观绝望，不能配合脑卒中的治疗及康复，严重影响预后，更有甚者有轻生念头及行为。PSD的发病率尚未有全国范围内的流行病学报道，综合国内外临床观察，其发病率多集中在35%～50%。PSD发病机制尚不明确。徐存理等［4］发现大脑左前部损伤的患者最易患PSD。KIM［5］的研究更为深入，他认为与额叶/颞叶一基底节一脑干腹侧这一环路的受损在PSD的发生中起到了关键作用。去甲肾上腺素和5一HT作为神经递质参与了边缘系统信号的传递，而边缘系统与人类的情感变化密切相关［6］。当脑卒中损伤了去甲肾上腺素和5一HT的神经通路，使其合成、降解紊乱，最终引起抑郁。炎彬［7］等通过动物实验证实了多巴胺能系统异常是PSD的可能原因。卒中后心理应激障碍在PSD中的重要作用引起了越来越多的关注;脑卒中所带来的神经功能缺损及随之而来的家庭、社会角色的转换使患者长期处于心理应激状态，在一定程度上影响了神经递质的合成［8］。PSD作为一种器质性情感障碍，并非单一因素致病，是生物、心理、社会因素共同介导所致。

治疗PSD的药物种类众多，传统的三环类抗抑郁药物及单胺氧化酶抑制剂因其严重的不良反应已基本淘汰。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)、选择性5-羟色胺/去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)已成为抗PSD的常用药物。而黛力新作为三氟噻吨与四甲蒽丙胺复合制剂，在抗PSD方面有独特优势，除了提高单胺类递质(去甲肾上腺素和5-HT)的含量，还可增加多巴胺的浓度，多种途径发挥抗PSD的作用。

中医人为本病属于“郁病”与“中风”的合病，病性为本虚标实，虚实夹杂。而“郁”和“瘀”为本病的病机关键。故在治疗上选用具有和解清热，解郁安神之功的柴胡加龙骨牡蛎汤，并佐黄芪、地龙等益气活血之剂，共奏解郁化瘀之功。

本研究显示柴胡加龙骨牡蛎汤联合黛力新在改善脑卒中后抑郁方面较单用黛力新效果明显，可促进PSD患者积极康复，改善神经功能缺损，值得进一步研究和推广。

［1］中华神经科学会.各类脑血管病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29(6):279.

［2］中华医学会精神科分会.中国精神障碍分类与诊断标准第三版(CCMD-3)［S］.济南:山东科学技术出版社，2001:60.

［3］张朝辉，宋景贵.脑卒中后抑郁状态的多导睡眠图研究［J］.河南实用神经疾病杂志，2002，5(1):3-4.

［4］徐存理，张丽华，李继峰，等.老年期脑卒中后抑郁状态的临床研究［J］.中国行为医学科学1999，8(4):300-301.

［5］Kim JS，Choi KS.Poststroke depression and emotional inconti--nence correlation With lesion location［J］.Neurology，2000，54(9):1 805-1 810.

［6］Ross ED，Stewart RS.Pathological display of affect in patients with depression and right frontal brain damage:an alternative mechanism［J］.Nerv Ment Dis，1987，175:165-172.

［7］炎彬，邢东明，孙虹，等.脑缺血再灌注小鼠脑内不同神经核团单胺递质及其代谢产物的变化［J］.Chinese pharmacological Bulletin，2003，19(11):1 264-1 269.

［8］谭雪莉，耿直.脑卒中早期康复与卒中后抑郁相关性［J］.国际神经病学神经外科学杂志，2010，37(3):294-296.

［9］刘庆宪，宋永建.固本解郁法论治脑卒中后抑郁症162例［J］.安徽中医学院学报，2001，20(6):12-14.