应用品管圈实施无创接生技术 降低会阴切开率

李桂平 王坤昌 周秀荣 周萍萍

李桂平:女，大专，副主任护师，护理部副主任

会阴切开术是产科扩大阴道出口的手术，在20 世纪70年代引入产科实践，但其引入并未经过严格的临床实践证实其有效性，而是在应用多年后，才有学者评估其有效性和合理性。循证结果表明，会阴侧切预想的作用，如预防胎头受压、预防胎头颅内出血、预防三度裂伤并无研究证据支持［1］。1996 年WHO 提出，分娩是一个正常的生理过程，不宜采用常规干预措施，必须有指征才能使用。因此，降低会阴切开率，减少医疗干预，促进自然分娩，已逐渐成为产科工作者所关注的问题。2014 年1 ～8 月我院产房应用“品管圈”活动，实施无创接生技术，降低会阴切开率，取得一定效果，现将方法报道如下。

1 方 法

1.1 成立品管圈小组 品管圈由10 名助产人员组成，其中主管护师3 人，护师5 人，护士2 人。选出圈长1 名(由助产专科护士担任)，护士长任辅导员。圈名为“自然圈”。

1.2 确立主题 召开品管圈圈员会议，圈员针对本科存在的问题，提出几个待选课题，通过脑力激荡法，小组全体成员从问题的上级政策、迫切性、可行性、圈能力等方面分别用5，3，1 分3 个等级打分，总分最高者为本次要解决的问题，即“降低产妇会阴切开率”。

1.3 拟定活动计划书 将本次圈主题活动周期定为8 个月，使用甘特图将每个步骤进行人员分工及时间分配。

1.4 现状调查 近年来，我国相当多的医院产科几乎把会阴切开术作为常规处理方法［2］，甚至会阴切开率高达90%［3］。WHO 推荐的合理会阴切开率≤20%。本研究对品管圈活动前即2013 年5 ～12 月在我院阴道分娩的产妇1459 例进行数据收集，其会阴切开率为62.71%。

1.5 目标设定 根据现场调查及回顾性历史数据分析，在讨论的基础上确立了此次活动要达到的目标:将阴道分娩的产妇会阴切开率降为31.31%。

1.6 原因解析 列出特性要因分析图综合分析找出导致产妇会阴切开率高的因素，针对因果关系制作会阴切开率因果分析鱼骨图，从产妇、助产士、环境、方法4 个方面进行了分析。最终确立导致问题的4 个要因，即助产士观念陈旧、助产技术不熟练、对会阴条件评估不足、产时产妇配合程度不高。

1.7 对策拟定 针对4 个要因思考对策，全体圈员讨论出很多对策，按照可行性、安全性、圈能力等指标评价，选出针对性最明显、执行性最强、有一定创新并具有长期可操作的对策，确定最终方案:实施无创接生技术，降低会阴切开率。

1.8 对策实施 选择2014 年1 ～8 月开展品管圈活动后入住我院阴道分娩的产妇1617 例，实施无创接生技术，观察实施后对降低会阴切开率的影响。

1.8.1 加强培训，转变助产士陈旧观念 对产房全体助产士进行助产新理念和新技术培训，学习现代产科服务新模式，了解助产发展新趋势，减少医疗干预，促进自然分娩。无创接生是促进自然分娩的适宜技术之一。无创接生技术即不保护会阴，按照分娩的自然过程，助产人员通过控制胎头的娩出速度，不加以无效的人工干预，让胎儿缓慢经阴道娩出的分娩方式。实施无创接生的前提是要求助产士做到转变陈旧观念，提高助产技术，掌握会阴条件评估的技能和产程中产妇的配合。这些与解决导致产妇会阴切开率高的4 个要因相一致。使助产士对实施无创接生技术和降低会阴切开率达成共识。

1.8.2 提高助产技能，掌握无创接生新技术 由于年轻助产士助产技术不熟练，怕出医疗事故导致会阴切开率增高，我科加强资深助产士对年轻助产士的传、帮、带教育，帮助她们尽快掌握接生技能，并设定每月接生数量目标，提高她们的技术水平。组织科内业务学习，由圈长把在参加助产专科护士培训班上学习到的无创接生相关知识进行专题授课，并通过观看视频资料和现场示教无创接生操作对全体助产士进行培训，使其掌握无创接生的方法和技巧。

1.8.3 提高对产妇会阴条件评估的准确性 制定会阴条件客观量化指标，即会阴弹性指标、会阴与胎儿大小适应性指标及会阴体伸展长度测量指标。具体指标如下:(1)会阴弹性度测量。在胎头拨露时，由助产士左手的示指、中指插入先露与会阴之间向下向外缓缓牵拉会阴部组织，如无会阴水肿，无处女膜、阴道黏膜出血撕裂，皮肤色泽正常，表示弹性好;若向下向外牵拉会阴部组织，感觉坚韧，或已有阴道黏膜撕裂出血，会阴皮肤发亮或水肿，或细纹状的破裂纹，表示弹性度差［4］。(2)产时胎儿大小与阴道松紧度适应性测量。若会阴弹性好，在胎头拨露3 ～4 cm 时，助产士用左手的示指、中指插入先露与会阴之间向四周触摸胎头的顶骨，能够顺利的分别触摸到胎儿顶骨两侧部的4 ～5 cm，则表示胎儿不是很大或者说是阴道不紧，胎儿大小与阴道松紧度能适应［5］。(3)会阴体伸展长度测量。在胎头拨露3 ～4 cm 时进行测量，采用接生人员的手指宽度，即示指、中指、无名指横放于会阴部，测量点的上缘为会阴6 点部位，测量点下缘相当于肛门的会阴12 点部位。一般会阴体的长度为3 ～4 cm［5］。若会阴体伸展长度＜3 cm，裂伤容易靠近肛门。接生时运用会阴切开指征与会阴条件客观量化指标相结合的方法对产妇会阴条件进行评估，正确实施无创接生技术，保障母婴安全。

1.8.4 开展连续性的健康教育，提高产妇产时的配合程度制定孕期、分娩期连续性的健康教育计划。孕期通过孕妇学校宣讲无创接生的方法及好处，对孕妇进行分娩期健康行为的宣教，讲解产时与助产人员配合的重要性，讲解腹压与呼吸的运用技巧，引导孕妇主动参与互动训练;在分娩期，助产士积极与产妇沟通交流，为产妇讲解分娩的整个过程，重点讲解配合助产士无创接生的要领，教会产妇配合宫缩屏气用力和哈气的方法，使产妇有充分的心理准备，正确认识到分娩为自然过程，只要配合得好，可以不用施行会阴切开手术;而且分娩的疼痛感也会减轻，使分娩过程产妇与助产士充分配合，顺利完成分娩。

1.9 效果评价 每月品管圈活动小组讨论1 次，公布科内个人成功无创接生例数和会阴切开率的情况，进行总结分析和交流接产经验，对执行较好者进行表扬并给予一定的物质奖励，以提高助产士的工作积极性和职业自豪感，形成“赶学帮带”的良好氛围，并将讨论结果、成功经验纳入标准化管理内容，以巩固成果。

1.10 统计学处理 应用PEMS 3.2 统计学软件，计数资料比较采用两独立样本χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2014 年1 ～8 月，我院开展品管圈活动后阴道分娩产妇共1617 例，实施无创接生1128 例。全体助产士均能掌握无创接生技巧，会阴切开率逐月下降，产后回访产妇满意率达100%。应用品管圈活动后(2014 年1 ～8 月)会阴切开率明显较实施前(2013 年5 ～12 月)降低。见表1。

表1 应用品管圈活动前后会阴切开率比较 例(%)

3 讨 论

正常分娩是自然生理现象，促进自然分娩、减少不必要的干涉，达到最好的母婴结局是助产人员的工作目标［6］。本次品管圈圈名命名为“自然圈”，其意义就是让产妇的分娩过程最大限度的回归自然，促进自然分娩。自然分娩是指在有安全保障的前提下，通常不加以人工干预手段，不采用任何助产手术，让胎儿经阴道娩出的分娩方式。无创接生在这种理念下应运而生，是促进自然分娩提供优质护理服务的一种产时服务新模式。无创接生技术改变了传统接生时使用会阴保护的方法，使产妇在分娩中最常见的损伤(会阴切开)得以控制。本次应用品管圈活动，制定了降低会阴切开率的目标值，通过制定并落实改进措施后，完成了“降低会阴切开率控制目标”。

降低会阴切开率，可以提高产妇生活质量［7］，也给助产人员带来极大的职业成就感。会阴切开缝合术是一种创伤性操作，相对会阴自然裂伤者出血多、疼痛剧、愈合较慢且感染率高，给产妇产褥期的康复带来不利影响。会阴切开术虽有手术指征，但由于目前管理制度上无严格的控制指标，加之会阴Ⅲ°裂伤属四级医疗事故，多数助产士在对产妇接生时选择了会阴切开术，从而导致会阴切开率居高不下。我院在这次品管圈活动中，对阴道分娩的产妇进行充分评估，实施无创接生技术，降低了会阴切开率和会阴损伤的程度，但并未增加会阴Ⅲ°裂伤的危险。无创接生技术减少了分娩中创伤，减轻产妇疼痛，增加产妇舒适度［8］。无创接生能够使产妇在自然、舒适、低创的条件下进行分娩，不仅促进了产妇的身心健康，还可提高产妇的满意度。产妇的满意度提高可提升助产士的工作热情，从而给产妇提供更高质量的服务，而高质量的服务，可使助产士有工作成就感，形成了良性循环。

通过本次品管圈活动，制定了标准的无创接生流程，增进了团队的协作能力，有利于助产士及时找出并解决问题，提升了助产士的技术水平，从而提高了产房护理管理工作质量。为了巩固本次品管圈的成果，达到助产服务质量的持续改进，我院制定了相关的巩固措施。将无创接生的技术流程规范纳入助产士分层培训安排中，将会阴切开率纳入产科助产专科护理质量指标。通过对会阴切开率作为质量指标的监测，明确质量改进目标和评价效果，提高了产房护理质量，用更高的技术和更好的服务保障母婴安全。

综上所述，在阴道分娩产妇中应用品管圈活动，实施无创接生技术，能够有效地降低会阴切开率，减轻会阴产后疼痛，提高产妇生活质量，促进自然分娩，使产房护理质量得到持续改进和提高。但在实施过程中也有很多影响因素，若要成功推广无创接生技术，最重要的是需要上级政策的支持来降低助产士的工作压力和承担的风险。

［1］ 刘永鑫.PDCA 循环在降低初产妇会阴侧切率中的应用［J］.齐鲁护理杂志，2013，19(24):96-97.

［2］ 孔 欣，郭培奋.经阴道头位分娩中倡导限制会阴切开［J］.中国实用妇科与产科杂志，2012，28(2):118.

［3］ 陆瑞光，陈利敏，黄 奕.降低分娩会阴侧切率的探讨［J］.浙江预防医学，2010，22(3):59-62.

［4］ 刘凤娥，陈殿红.初产妇分娩期预测会阴体长度及弹性度的临床效果［J］.中国妇幼保健，2010，25:1039-1041.

［5］ 季云娟，韩 云.会阴条件对初产妇自然分娩的影响［J］.齐齐哈尔医学院学报，2011，32(11):1824-1825.

［6］ 张宏玉.助产士学［M］.北京:中国医药科技出版社，2012:101.

［7］ 马良坤.避免会阴侧切的孕妇教育［J］.中国社区医师，2011，25(3):28-29.

［8］ 王少芳，黄银英，章慧燕.会阴无保护接生技术在低危孕妇正常分娩中的应用［J］.解放军护理杂志，2013，30(3):69-71.