横切口顶入法腹膜外剖宫产临床分析

赵军娟

剖宫产可以有效地挽救孕妇和胎儿的生命。随着医学研究的不断深入，由于技术水平的提高，麻醉和手术方式的改进，产妇、胎儿术前各种监护项目的开展，药物和其他辅助治疗的运用，使手术的安全性、可靠性大为提高，故剖宫产率逐年增高[1-2]。本院自2011年1月-2014年12月采用横切口顶入法行腹膜外剖宫产600例，取得了满意的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年1月-2014年12月本院妇产科孕产妇3810例，采用剖宫产娩出胎儿1200例。将1200例按照随机数字表法分为治疗组和对照组，每组各600例。治疗组600例孕产妇中，年龄19~42岁，平均（22.0±3.6）岁；初产妇539例，经产妇61例；孕龄37~43周；择期剖宫产149例，临产后剖宫产451例。对照组600例孕产妇中，年龄21~40岁，平均（23.3±3.1）岁；初产妇506例，经产妇94例；孕龄37~43周；择期剖宫产138例，临产后剖宫产462例。两组孕产妇的年龄、孕周、手术指征等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。两组的手术指征详见表1。

1.2 手术方法

1.2.1 对照组 对照组采用传统的腹膜内剖宫产手术，常规术前准备、麻醉方式与治疗组相同。

1.2.2 治疗组 治疗组采用横切口顶入法腹膜外剖宫产。常规术前准备，硬膜麻醉，采用Wate顶入法[3-5]。（1）除有手术病史者，剥除原瘢痕取纵切口外，均取Ptannensties切口10~12 cm“V”字形剪开浅筋膜，锐性游离筋膜在白线粘连部分约8 cm，在白线处分离腹直肌及锥状肌，暴露腹膜及腹膜筋膜；（2）下推膀胱打开腹膜筋膜浅层，暴露膀胱顶，在其下1.5~2.0 cm处横行剪开膀胱前筋膜，助手用纱布卷向上提拉固定腹膜。术者仔细剪开膀胱与腹膜间腹膜桥，可见条状膀胱肌纤维，手指缠纱布向下推膀胱（如脐中韧带影响术野，可近膀胱肌处结扎），到膀胱腹膜反折下3.0 cm上（如两侧切口不够大，可用拉钩向两侧轻拉即可扩大术野，充分暴露子宫下段）；（3）取子宫下段横切口娩出胎儿及附属物，取子宫下段横切口10~12 cm，娩出胎儿。如儿头浮动，取头困难，可用剖宫产小产钳（如枕后位不必回转胎头，可直接下到胎头两侧方提取）。用4把鼠齿钳分别钳夹切口左右两角及上下两端，宫壁肌注催产素20 U，待胎盘剥离后娩出胎盘；（4）单层缝合子宫切口。用1-0号羊肠线从右侧切缘外0.5 cm开始连续缝合子宫切口（尽量靠近子宫内膜，必要时可缝合全层），至切口左侧缘外0.5 cm处打结，反转连续水平褥式内翻缝合，子宫浆膜层包埋切口，将膀胱复位；（5）关腹。逐层关腹，皮肤用1-0丝线连续皮内缝合。

表1 两组剖宫产手术指征比较 例（%）

1.3 观察指标 比较两组孕妇术中、术后各观察指标及并发症情况。（1）术中指标：切皮至胎儿出生总时间、总手术时间、术中出血量及子宫切口撕裂、娩出困难、新生儿评分（Apgar评分）5~7分例数；（2）术后指标：术后输液时间、持续留置尿管时间、开始喂食时间、肠管排气时间、住院时间及术后发热例数等指标。（3）并发症情况：术中并发症包括损伤腹膜及损伤膀胱，术后并发症主要为切口感染。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x-±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中观察指标比较 治疗组术中切皮至胎儿出生总时间、总手术时间均明显短于对照组，术中出血量明显少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），而两组子宫切口撕裂、娩出困难及Apgar评分5~7分所占比例比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.2 两组术后观察指标比较 治疗组术后输液时间、持续留置尿管时间、开始进食时间、肠管排气时间及住院时间均明显短于对照组，术后发热率明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

表2 两组术中观察指标比较

表3 两组术后观察指标比较（±s）

表3 两组术后观察指标比较（±s）

*与对照组比较，P<0.05

组别 术后输液时间（d）持续留置尿管时间（h）开始喂食时间（h）术后发热例（%） 肠管排气时间（h）住院时间（d）治疗组（n=600）2.0±0.6* 24.0±1.1* 7.0±1.5* 98（16.33）* 22.0±1.6* 5.0±0.9*对照组（n=600）3.0±1.2 28.0±2.6 25.0±1.8 139（23.17）29.0±2.1 6.0±1.3

2.3 两组并发症比较

2.3.1 术中并发症 （1）损伤腹膜：治疗组与对照组剖宫产术中损伤腹膜发生率分别为4.33%（26/600）与7.00%（42/600），两组差异有统计学意义（P<0.05）。均为小破口，及时缝合连续操作，不影响手术效果。（2）损伤膀胱：治疗组手术中剥离膀胱时误伤3例，其中2例因膀胱顶界不清，剥破膀胱，1例为宫外孕术后膀胱与腹膜粘连。因适应证选择不当引起，经及时膀胱修补术，术后留置尿管4~6 d，均痊愈出院。对照组手术中误伤膀胱4例，经及时膀胱修补术均痊愈出院，两组误伤膀胱发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。

2.3.2 术后并发症 治疗组切口感染3例（0.500%），对照组术后切口感染11例（1.833%），均经消炎、局部换药痊愈出院。两组切口感染发生率比较差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

剖宫产对抢救母婴生命具有实效性，同时也是衡量产科工作者专业技术水平和对产妇责任心的一种评价。但剖宫产有一定的合并症，评价接产效果不仅以剖宫产高低为标准，还应保证母婴健康，所以恰当掌握剖宫产指征和手术时机、手术方式，对提高剖宫产成功率、确保母婴健康具有十分重要的临床意义。本组600例孕产妇采用横切口顶入法腹膜外剖宫产的术后恢复快，并发症、合并症少，临床效果满意。腹膜外剖宫产术式繁多，归纳起来，一是从游离膀胱的入路分为顶入式、侧入式及两者联合；二是从游离膀胱部位分为筋膜内与筋膜外游离膀胱。近年来文献[6]报道了改良腹膜外剖宫产术式，但其区别仍是游离膀胱、暴露子宫下段的途径不同。笔者采用的顶入法与其他腹膜外剖宫产术式的区别主要是：手术步骤避开了游离膀胱后壁、暴露子宫下段这一主要技术难点[7]。

剖宫产作为处理高危妊娠的重要手段之一，需要一种操作简便、视野清晰、出血量少、并发症少的手术方式。横切口顶入法腹膜外剖宫产从膀胱腹膜反折间隙进行操作，不进入腹腔，完全避免了血液、羊水、胎脂等进入腹腔，而且避免了术前可疑宫腔内感染和胎膜早破时间过长，感染进入腹腔，因而不存在术后肠粘连的可能，克服了传统剖宫产的不足。

顶入式腹膜外剖宫产手术系由膀胱前面及顶部游离，并下推膀胱，暴露子宫下段，切开子宫，取出胎儿的腹膜外剖宫产术[8]。此手术具有对腹腔无骚扰、术后腹腔无粘连、患者术后康复快等优点。腹膜外剖宫产术是通过腹膜外途径进行的不暴露腹腔及肠管的手术，羊水及血液不进入腹腔，减少腹腔的污染及干扰。传统腹膜内剖宫产手术最常见的并发症就是腹腔粘连[9]。对二次剖宫产术的研究显示：约80%的病例第一次术后均有比较广泛的粘连，不缝合腹膜的粘连指数更为严重。缝合腹膜的经腹剖宫产腹腔粘连稍有减轻却明显增加手术和麻醉时间，而手术其他并发症无明显改善[10]。

对于横切口顶入式腹膜外剖宫产术术后处理至关重要，包括观察体温、脉搏、呼吸及血压外，特别要注意阴道流血及腹部伤口情况，定时按摩子宫，促进宫缩，压出宫腔积血。同时每日应用缩宫素10 U，连续2~3 d，对改善子宫收缩、促进术后恢复和减少出血均有利，对术后患者留置尿管12~24 h，在应用抗生素预防感染原则上选用广谱抗生素，要求量足、疗程短、且在术前即用第一次，维持2~3 d即可。预防并及时处理术中并发症对手术的成功与否起积极作用，常见的具体如下，（1）仰卧位低血压综合征：常发生在硬膜外麻醉下剖宫产时。当血压降至90/60 mm Hg或下降原值的20%时可发生胎儿窘迫，应进行必要的升压处理，如限制麻醉用药，加快补液速度，使用麻黄碱15~20 mg静脉注射等，并停止操作，待血压回升后尽快娩出胎儿；（2）子宫异常出血：包括子宫切口出血、子宫切口裂伤及血管破裂出血、宫腔内表面局部出血、胎盘剥离出血、子宫弛缓性出血、胎盘粘连或植入出血等，应根据不同出血类型分别采取相应的止血处理措施；（3）脏器损伤：常见的有膀胱损伤、肠管损伤、输尿管损伤等损伤，本组治疗组与对照组术中及术后并发症比较显示，治疗组与对照组剖宫产术中损伤腹膜分别为4.33%与7.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。损伤膀胱分别为3、4例，两组相比无显著性差异（P>0.05）。术后并发症比较治疗组切口感染0.500%，对照组术后切口感染1.833%，均经消炎、局部换药痊愈出院。两组切口感染发生率比较差异有统计学意义（P<0.05）；（4）羊水栓塞：剖宫产术中羊水栓塞为急危重症，应立即进行处理，否则会危及患者生命，切开子宫及破膜后，应及时吸净羊水，然后娩出胎头，胎儿娩出后，待吸净残留羊水后再娩出胎盘。

术中、术后密切观察病情是手术成功的关键。术中应密切观察患者呼吸、脉搏、心率（律）等生命体征，良好的医护配合是该术式成功的良好保证，可有效降低术中的风险。通过本组临床观察，横切口顶入法腹膜外剖宫产具有以下优点：（1）腹膜外操作羊水及血液不进入腹腔，避免污染及干扰肠管，进食早，排气快，尤其适合产前感染的病例；（2）术野宽敞，取儿较易，从切皮至胎儿娩出仅需10 min左右；（3）子宫切口采用1-0羊肠线单层连续缝合反转连续褥式内翻缝合浆肌层包埋创口，切缘对齐缝合，缝合速度快，手术时间短。笔者用该法缝合数千例，未发现感染、出血等合并症；（4）横切口皮内缝合创口美观，满足患者心理需求；（5）因手术是经腹膜外途径进行的，手术波及范围小，一般术后饮食早，输液少，对产妇体力恢复和乳汁分泌有利；（6）此术式简单易行，只要了解腹膜、膀胱、子宫的解剖关系，有子宫下段剖宫产的基础，很容易掌握；（7）手术关键在于游离膀胱至膀胱腹膜反折下，要充分打开膀胱浅筋膜，正确辨认膀胱与腹膜界限[11-14]。

通过横切口顶入法腹膜外剖宫产术式娩出胎儿观察研究显示，此种横切口顶入法腹膜外剖宫产具有操作方法简单、手术时间短、术中出血少、术后排气早、进食早、身体恢复快、并发症少等优点。横切口损伤小、术后不用拆线、切口美观，且孕妇住院时间短、花费少。所以，该术有较好的临床推广运用的价值，尤其是在胎膜早破、羊水污染、产程延长等存在潜在感染的病例中，更具临床应用价值[15-16]。而对子宫破裂、前置胎盘、胎盘早剥或合并子宫肌瘤、卵巢囊肿、剖宫产术中要求结扎者，应选择经腹剖宫产手术。值得注意的是，如前次为顶入法剖宫产或其他术式引起膀胱与腹膜粘连，此次不适合此法。

综上所述，横切口顶入法腹膜外剖宫产具有子宫切口缝合容易、出血少、器官损伤几率小、住院时间短等优点，可最大限度降低患者的经济负担，具有显著的社会效益和经济效益，有广阔的临床治疗应用前景。

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