腹腔镜下电器械对卵巢组织热损伤的临床观察

林碧娟 林松波 黄春玲 颜青

卵巢肿瘤常见于中年女性，是发生在女性卵巢上的生殖器肿瘤之一。多因患者机体因素和遗传因素导致，临床上早期常无明显症状，随病情发展或可出现腹胀腹痛、憋气，患者自觉腹中有一包块等症状，临床上表现为下腹部坠胀、不适感，腹围的增粗，腹内肿块感，月经紊乱，腹痛等，较大的囊肿可引起呼吸困难，心悸，下肢水肿等。卵巢囊肿多为良性，治疗以手术治疗为主。传统的开腹手术创伤大，术后恢复慢，剧烈的疼痛使患者难以耐受，往往需要采用镇痛药物治疗。近年来随着微创手术在妇科临床的广泛应用，腹腔镜下切除卵巢肿瘤的技术也日趋成熟[1-2]。但是腹腔镜下不同电器械对卵巢组织热损伤的影响不同，本文探讨了腹腔镜下电器械对卵巢组织热损伤的影响，现将结果报道如下，以供临床参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将本院2012年6月-2013年5月收治的150例卵巢肿瘤患者纳入本研究，均经B超、术后病理学检查确诊。研究对象剔除合并严重肝肾功能障碍、心肺功能不全、凝血机能障碍、控制不良的高血压、糖尿病、严重低蛋白血症、恶性肿瘤、妊娠期女性者。根据随机数字表法分为三组，单极电凝组50例，年龄30~56岁，平均（42.43±10.54）岁；体重49~70 kg，平均（59.76±7.33）kg；病灶直径4.1~11.8 cm，平均（8.02±2.11）cm。双极电凝组50例，年龄29~54岁，平均（42.12±10.01）岁；体重49~72kg，平均（59.82±7.12）kg；病灶直径 4.0~11.5 cm，平均（8.01±2.10）cm。超声刀组50例，年龄30~55岁，平均（42.12±10.09）岁；体重49~71 kg，平均（59.21±7.33）kg；病灶直径4.2~10.8 cm，平均（8.00±2.01）cm。三组患者的年龄、体重、病灶大小等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 三组患者接受腹腔镜手术治疗，行气管插管全身麻醉。首先取膀胱截石位，于脐孔正中下缘切开作一10 mm切口，气腹针穿刺后充入CO2形成气腹，气腹压力维持在12~14 mm Hg。插入套管，置入腔镜探查腹腔。之后取头低臀高位，分别于左侧麦氏点和脐孔连线中点外上1 cm处各作一10 mm切口作为手术操作孔[2]。分离腹腔粘连，恢复正常解剖关系后行囊肿剥除术。尽量完整剥离囊肿，如囊肿过大可吸出部分囊液，使囊肿缩小后再剥除。三组采用不同器械进行电凝，均由同一人完成操作，保持一致的操作习惯。（1）单极电凝组作用3 s，功率55 W，以单极电凝刀缓慢仔细的剥离肿瘤，电凝出血严重卵巢残端，将剔出肿块放入标本带，清洗腹腔，检查创面无渗血情况后进行缝合。术后6 h拔出导管；（2）双极电凝组作用3 s，功率40 W，缓慢仔细的剥离肿瘤，电凝出血严重卵巢残端，将剔出肿块放入标本带，清洗腹腔，检查创面无渗血情况后进行缝合。术后6 h拔出导管；（3）超声刀组使用专用配套刀头，设定效果3/5档，具体作用时间及功率由设备自身电脑实时调节[3]。剥离的组织装入标本袋取出。仔细检查残端，充分止血。排出CO2气体，采用缝合进行卵巢止血，从而保护卵巢组织[4]。

术后常规应用抗生素预防感染，如患者发生不能耐受的剧烈疼痛，及时给予镇痛药物治疗。

1.3 评价方法 电凝处理后的卵巢组织立即用甲醛溶液固定，过预标记的电刀作用点切片，切面垂直与作用表面及两作用点连线。石蜡包埋后HE染色，由同一病理科医师通过光学显微镜观察、测量。在配有标准微测仪的光学显微镜下，观察作用表面（卵巢皮质面）热损伤，过预标记点（美兰标记的电刀作用点）测量损伤直径；观察与之垂直的纵切面热损伤，过预标记点测量损伤深度。深度和宽度的记录单位均为毫米，测量精确到0.1 mm[5]。

1.4 观察指标 比较三组的手术时间、下床活动时间、肛门排气时间、住院时间及术后镇痛药物；比较三组卵巢组织热损伤坏死带深度和宽度，

1.5 统计学处理 本研究数据采用SPSS 7.0统计学软件进行分析，计量资料以（±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较用方差分析，计数资料以率（%）表示，组间比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组手术情况的比较 三组患者的手术时间、下床活动时间、肛门排气时间、住院时间比较差异均无统计学意义（P>0.05）见表1。

表1 三组手术时间、下床活动时间、肛门排气时间、住院时间的比较（x-±s）

2.2 三组镇痛药物使用率的比较 单极电凝组术后镇痛药物使用率为2.0%，双极电凝组术后镇痛药物使用率为0，超声刀组术后镇痛药物使用率为0。三组患者术后镇痛药物使用率比较差异无统计学意义（ 字2=1.32，P>0.05）。

2.3 三组卵巢组织热损伤坏死带深度和宽度比较 从卵巢组织热损伤坏死带深度和宽度来看，超声刀损伤最小，其次为双极电凝，损伤最大的为单极电凝，三组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 三组卵巢组织热损伤坏死带深度和宽度比较（x-±s）mm

3 讨论

卵巢肿瘤作为女性最常见的3大生殖器肿瘤之一，卵巢瘤在月经初潮早、绝经晚、未产的妇女发病率高，而分娩次数多，哺乳和口服避孕药的妇女发病危险减少。这种“不断排卵”致癌学说，认为排卵造成卵巢上皮细胞的损伤，反复损伤和修复过程促发癌变。主要依靠临床征象，如患者感腹胀、便秘、尿频，自觉腹部有包块。有些肿瘤可引起性早熟、绝经后出血、男性化等等。应首先行妇科检查，若在子宫旁扪及一侧或双侧囊性或实质性球形肿块及其他盆腔异常情况，均应进一步采用各种方法加以确诊。对于患者的肉体、精神及其家庭的经济情况都有着重大的不利影响，当今治疗卵巢肿瘤的方法中，手术治疗仍是首选方法，而传统的剖腹手术手术创伤大，术中出血量多，术后排气晚，术后并发症多等问题已渐渐暴露出来，随着经济的发展，人们的生活水平提高，这种传统的弊端显现的手术方式已经不再符合卵巢肿瘤的治疗要求，微创手术已经成为当下治疗卵巢肿瘤的总体趋势。而微创的腹腔镜手术也就理所当然地为广大患者和医护人员接受。腹腔镜自上世纪70年代发展至今，大量学者研究和完善腹腔镜技术，致力于提高该技术的安全性和可行性。

3.1 腹腔镜手术的优点 在女性卵巢肿瘤切除手术中，腹腔镜技术运用摄像系统将腹腔内影像通过信号处理系统显示于监视器，视野更加开阔、清晰，医生可通过监视器图像对腹腔环境和病灶情况进行分析、判断，对微小病灶可进行识别和处理，提高手术的彻底性，减少术后复发[6-8]。采用腹腔镜手术器械腹腔内操作手术，可避免开腹手术导致的腹腔内脏器长时间暴露，减少感染风险，减轻对腹腔内组织的创伤和刺激，降低术后盆腔粘连风险[9]。但是在腹腔镜手术中应注意尽量保证卵巢肿瘤的完整性，避免囊液溢出而污染腹腔。如囊肿破裂后应迅速吸尽液体，并采用大量无菌生理盐水冲洗腹腔，避免发生化学性腹膜炎等并发症[10]。本研究中腹腔镜手术者手术时间、下床活动时间、肛门排气时间、住院时间均比较短，这一结果提示腹腔镜手术治疗卵巢肿瘤创伤小，恢复快。腹腔镜手术者使用镇痛药物概率均比较低，这一结果提示腹腔镜手术治疗卵巢肿瘤术后疼痛轻微，更有利于康复进程。

3.2 卵巢热损伤 本临床观察研究发现，在各种电器械所致的热损伤范围内，卵巢组织均发生了不可逆的结构破坏。国内外有些研究也证实，卵巢囊肿剥除术后接受人工授精（IVF）者，在相同药物诱导周期中，术侧卵巢卵泡发育数及卵母细胞显著减少。这些研究结果提示卵巢卵泡储备功能下降，卵泡减少，致使患者术后生育功能受到影响。

3.3 电器械间的比较 腹腔镜不同电器械所带来的卵巢组织热损伤也不一样，其中，单极电凝工作过程，电流会流经患者身体[11]，电凝范围比较大，组织损伤也大，容易导致邻近组织的损伤，精细手术不适用单极电凝。而双极电凝电流只需要通过镊尖，其作用更加精确，但其只对于3 mm以内的动脉和常规术野渗血闭合作用较好[12]，因为手术操作过程中医生对电凝时间和功率无法很好把握，因此常导致凝血效果不佳，或者导致比较大范围的热损伤。而超声刀有利于弥补双极电凝的缺陷，其具有智能热控系统，能够自动调整参数，以适当的能量对渗血和出血组织进行闭合，具有高电流低电压的特点[13-15]，从而容易促进血管周围蛋白变性，热损伤小。本研究表明，腹腔镜治疗三组患者手术时间、下床活动时间、肛门排气时间、住院时间比较差异均无统计学意义，说明无论应用单极电凝、双极电凝还是超声刀，对患者手术时间、下床活动时间、肛门排气时间、住院时间都不会造成太大的影响，其术后恢复的速度相似。证实了腹腔镜下治疗的优势。从腹腔镜治疗三组患者术后镇痛药物使用率来看，差异无统计学意义（P>0.05）。其中单极电凝组术后镇痛药物使用率为2.0%，双极电凝组术后镇痛药物使用率为0，超声刀组术后镇痛药物使用率为0。说明无论应用单极电凝、双极电凝还是超声刀，对患者所产生的疼痛感相似，术后镇痛药物使用率接近。

从卵巢组织热损伤坏死带深度和宽度来看，超声刀损伤最小，其次为双极电凝，损伤最大的为单极电凝，其中单极电凝组坏死带深度和坏死带宽带分别为（1.45±1.16）mm和（3.52±1.20）mm，双极电凝组坏死带深度和坏死带宽带分别为（0.95±0.31）mm和（3.33±0.62）mm，超声刀组坏死带深度和坏死带宽带分别为（0.90±0.01）mm和（2.31±0.52）mm。说明超声刀对患者带来的损伤最小，安全性最高，有利于患者术后的康复，而单极电凝和双极电凝的坏死带深度和宽度相差并不大，但相对来说双极电凝仍有一定优势。

综上所述，腹腔镜手术治疗卵巢肿瘤创伤小、恢复快，术后一般无需使用镇痛药物治疗，具有很大的临床优势，各种腹腔镜下电器械的电凝止血均会造成卵巢组织一定程度的热损伤。所以临床上在行腹腔镜卵巢手术时，特别是对术后有生育要求的患者，应尽量减少电凝止血。最好选用缝合止血，必须电凝时，也应尽量选用热损伤范围小的PK刀等。

[1]张立，石钢，陈杰，等.多种腹腔镜电凝器械对卵巢组织热损伤的研究[J].实用妇产科杂志，2011，27（1）：63-65.

[2]王敏.腹腔镜手术中几种动力系统对组织热损伤的比较[D].北京：中国医科大学，2009.

[3]刘丽学，杨晓葵.腹腔镜下卵巢肿瘤剥除术不同止血方法对患者卵巢功能恢复的影响[J].西部医学，2014，26（5）：553-555.

[4]刘春城，龚时鹏.腹腔镜下与经腹保守性手术治疗卵巢肿瘤蒂扭转的疗效对比分析[J].实用妇产科杂志，2013，29（3）：232-234.

[5]何春蓉.腹腔镜手术治疗卵巢肿瘤蒂扭转的临床疗效观察[J].医学综述，2014，20（7）：1310-1311.

[6]刘开江，崔丽青，刘青，等.腹腔镜卵巢肿瘤剔除术中不同止血方式对卵巢女性激素水平的影响[J].中国微创外科杂志，2011，11（1）：38-41.

[7]张炯，张玮，朱峥嵘，等.月经不同时相腹腔镜卵巢肿瘤剥离术对卵巢近期功能的影响[J].浙江临床医学，2014，16（5）：707-709.

[8]付霞霏，何援利，刘木彪，等.开腹卵巢癌肿瘤细胞减灭术中应用腹腔镜器械与传统手术的对照研究[J].实用医学杂志，2014，43（15）：2450-2452.

[9]吴新容，杨泽妹.腹腔镜下卵巢良性肿瘤剥除术对卵巢功能近期的影响[J].中国老年学杂志，2012，32（23）：5288-5289.

[10]徐晓辉，张军，张豪锋，等.腹腔镜与开腹手术治疗巨大卵巢肿瘤[J].中国微创外科杂志，2014，14（3）：212-215.

[11]唐蓉辉，张远方，向慧珍，等.腹腔镜下妊娠期卵巢肿瘤手术治疗探讨[J].医学信息，2014，13（15）：368-368.

[12]方红艳.腹腔镜下卵巢肿瘤剥离止血对卵巢功能影响[J].中外医学研究，2014，12（6）：26-27.

[13]邱义兰.腹腔镜下卵巢肿瘤及结石性胆囊炎联合手术45例分析[J].中外医学研究，2010，8（7）：9-10.

[14]李吉，潘平.腹腔镜与开腹切除良性卵巢肿瘤的护理比较[J].中国医学创新，2010，7（3）：98-99.

[15]梁新国.腹腔镜治疗48例妊娠合并卵巢肿瘤预后分析[J].中国医学创新，2012，9（17）：105-106.