心率变异率预测高血压患者椎管内麻醉低血压发生的准确性

杨春艳

低血压是椎管内麻醉后常见的并发症，对于老年合并有高血压的患者更加容易发生，椎管内麻醉后外周血管阻力降低，血管扩张，血容量相对不足是发生低血压的主要机制[1-4]。患者合并有高血压者行椎管内麻醉后发生低血压的几率是正常者的2.2倍，而同时服用β受体阻滞剂者则发生低血压的几率是正常者的2.9倍[2-3]。临床上也有许多方法预防椎管内麻醉后低血压的发生，近期的研究也在探讨预测低血压发生的监测方法[5-6]。心率变异率被许多学者已经被证实是预测低血压发生的一项指标[7-10]。但是对于高血压患者行椎管内麻醉后发生的低血压心率变异率是否能够预测，尚未做研究，本研究旨在探讨心率变异率对于高血压患者行椎管内麻醉能否预测低血压的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所有被选者均经伦理委员会批准并签署知情同意书。41例高血压患者在椎管内麻醉下行择期手术者被纳入标准，其中33例患者在腰硬联合麻醉下行全膝关节置换术，8例患者在蛛网膜下腔麻醉下行关节镜手术、经尿道输尿管镜手术。纳入标准患者年龄（65±8）岁，女3例，男38例，体重（62±9）kg，身高（152±5）cm，高血压持续时间（8±6）年，其中服用钙通道阻滞剂者32例，ACEI类药物4例，血管紧张素受体拮抗剂12例，β受体阻滞剂11例，利尿剂11例。合并糖尿病10例，冠状动脉粥样硬化2例。这些患者至少服用抗高血压药物6个月以上，患者有心律失常、凝血功能障碍及接受脊柱手术者排除在外。

1.2 方法

1.2.1 心率变异率采集 心率变异率的采集根据欧洲心脏协会制定指南进行。采用频域分析法，是用计算机对心率变异的速度和幅度进行频域分析，亦称心率功率谱分析或心率能谱分析。也是以心电图作为对象进行的分析，分析前先对心电信号进行取样，根据R波进行取样，取样频率为1024 Hz，分别计算功率谱的总密度，低频谱为（LF：0.04~0.15 Hz），高频谱为（HF：0.15~0.4 Hz），低频谱反应交感神经与副交感神经控制，高频谱由副交感神经控制。两者比值反应交感神经与副交感神经的平衡情况。计算机用积分法计算出各波群范围下的面积作为功率谱密度（Pwerspec’rum density·pSD）的定量指标，单位是（心搏次数/min）2/Hz。计算心率功率谱带曲线下面积的积分，可作为定量测定数据。亦可计算低、高频带成分的功率比值（LF/HF）。

采集5个时间点的心率变异率，分别为输入液体前（T0），输入液体后（T1），5 min（T2），15 min（T3），30 min（T4）。所有测量均在仰卧位下进行，液体负荷量采用5 mL/kg乳酸钠林格氏液。

1.2.2 椎管内麻醉 在行椎管内麻醉前给予液体负荷量并且不给予任何其他辅助用药，侧卧位下穿刺点选择L2~3或者L3~4，蛛网膜下腔注入0.5%布比卡因12~13 mg，穿刺结束后即刻将患者置于仰卧位，每5分钟使用针刺法测试麻醉阻滞平面，将低血压发生情况分为3种，分别为轻度低血压（血压降低程度<平均动脉压20%）、中度低血压（血压降低程度在平均动脉压20%~30%）、重度低血压（血压降低程度>平均动脉压30%）。如果发生中重度低血压则给予麻黄碱6 mg并且给予100 mL液体负荷量。

图1 曲线下面积（AUC）与LF/HF比率对于预测轻度、中度和中度高血压的曲线图

1.3 统计学处理 使用SPSS 12.0软件进行统计学分析，正态分布数据采用秩和检验，参数数据采用（±s）表示，非参数数据采用中位数法，血压、心率、LF/HF通过反复测量采用方差分析，整体数据分析采用χ2检验，曲线下面积与0.5进行比较预测其相关性，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者心率、LF/HF及心率功率谱面积比较 管内阻滞后血压降低较前有统计学意义（P<0.05），而心率、LF/HF及心率功率谱面积即总功率无明显变化。见表1。

表1 患者心率、LF/HF及心率功率谱面积比较（x-±s）

2.2 曲线下面积（AUC）与LF/HF比率及总功率的预测 曲线下面积（AUC）与LF/HF比率对于预测轻度高血压值为0.685（P=0.074），重度高血压为0.579（P=0.560），中度高血压为0.652（P=0.101）见图1；曲线下面积与总功率对于预测轻度高血压值为0.571（P=0.490），中度高血压为0.509（P=0.924），重度高血压0.672（P=0.351），见图2。

图2 曲线下面积与总功率对于预测轻度、中度和中度高血压的曲线图

3 讨论

笔者发现心率功率谱曲线下面积及其LF/HF并不能够预测高血压患者行椎管内麻醉后中重度低血压的发生情况，同时发现椎管内麻醉前液体负荷量并不能够减少椎管内麻醉后低血压的发生。一些研究表明椎管内麻醉期间低血压会带来严重的不良后果，如精神症状、术后认知功能障碍以及冠状动脉缺血等[11-12]。因此对于高血压患者一种可靠能够预测椎管内麻醉后低血压发生的方法对于保证麻醉安全是非常必要的。心率变异率能够预测椎管内麻醉后低血压的发生已有很多研究报道[13]。同时心率变异率已经被证实对于预测椎管内麻醉后低血压具有可靠性及特异性[7-9]。曾经报道LF/HF>2.5对于预测椎管内麻醉后低血压的准确率为85%[9]。另有研究表明70例患者中有39例LF/HF>2.5，100例患者中有48例LF/HF>2.5[4，9]，但是这些研究结果与本研究结果不相符合，41例患者中只有5例患者LF/HF>2.5，结果不同的原因与采取的样本性质及其量不同有关，另外一种可能的原因为本研究患者为高血压并且接受抗高血压药物治疗的患者。

据研究报道椎管内麻醉患者其本身基线LF/HF>2.5，因此麻醉后较前改变是有统计学意义的，然而本研究患者其本身基线的LF/HF>2.5，另外，本研究对象中患者术前均服用抗高血压药物本身对交感神经有抑制作用，在此基础上心率变异率预测低血压的发生意义并不大。

心率功率谱带曲线下面积作为心率变异率的参数在全面患者预测血流动力学变化已被证实是有效的[10]。而本研究对象中患者是合并有高血压、冠状动脉粥样硬化狭窄、使用速尿等药物与上述研究危险因素的存在一定程度上是相符合的。然而本研究结果心率功率谱带下面积并不能够预测高血压患者行椎管内麻醉后发生低血压的可能。这种差异可以用以下事实解释，心率功率谱带下面积是反应全身自主神经功能的因素，因此在全身麻醉下该指标较椎管内麻醉变化显著，椎管内麻醉主要通过麻醉平面影响交感神经系统，而全身麻醉对交感神经及副交感神经以及植物神经都有影响。

一般来说，椎管内麻醉后低血压与术前自主神经功能、高血压时间及用药情况、麻醉阻滞平面等因素有关[2-4，9]。基于笔者的结果，如果患者是老年人并有心脑血管疾病如高血压、植物神经功能紊乱，这样会影响心率变异率及相关因素对椎管内麻醉后低血压预测的能力。因此高血压患者预测椎管内麻醉后低血压要有其它相关因素的参与进行判断。

总之，心率变异率不能够单纯用于预防高血压患者行椎管内麻醉后低血压的发生情况，此外对于预防此类患者的低血压发生单纯应用液体负荷量方法是远远不够的，要采取积极的综合性措施。

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