基本医疗保险基金收支影响机理及预测——以大连市为例

胡鹏何源

(东北财经大学，大连 116025)

一、引言

基本医疗保险作为社会保险体系的重要组成部分，经历了“由点到面”、“从城市到农村”的发展历程，如今已经实现了基本医疗保险制度的全覆盖。随着参保面的扩大和筹资水平的提高，城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险三项基本医疗保险基金收入规模迅速扩大。2006年-2014年间，职工医保基金总收入(含个人账户)从1082亿元增长到7062亿元，年均增长24%；新农合(2003年建立)和居民医保(2007年建立)基金总收入从60亿元增长到3262亿元，年均增长65%。各年度基金总收入均大于基金总支出，累计结余持续增长。职工医保累计结余从935亿元增长到8129亿元，年均增长28%。新农合和居民医保累计结余从35亿元增长到1611亿元，年均增长61%，如图1所示。

但是，伴随基本医疗保险制快速发展和保障水平不断提高，特别是我国人口老龄化日益严重的背景条件下，基本医疗保险制度的平稳健康运行也一直存在着诸多问题，基本医疗保险基金的收支平衡逐渐面临严重的挑战。虽然三项基本医疗保险基金运行总体情况良好，基金结余量较大，但同时也正面临着基金支出增长较快，部分地区已出现赤字化现象，且呈现出持续增加态势；基金统筹层次较低，基金规模较小等系列性社会问题。

有效控制医疗费用的过快增长可以说是一个国际性的难题，其中一个很重要的原因就在于，人民群众对医疗保健的期望值总是远高于国民经济发展的实际速度。具体到大连市的发展情况，自20世纪90年代以来，随着大连市城镇职工基本医疗保险制度的不断完善，政府一直在探索有效控制相关费用的政策与措施，并已经出台了诸如“总量控制，结构调整”等一系列的相关政策，结果也对医疗费用的上涨起到了一定的遏制作用。总体而言，近几年的有效运行积累了一定的经验，相关的费用控制措施也取得了特定的成效，部分程度上控制了医疗费用的快速增长，降低了人均医疗费用和药品的过度消费。然而，在具体的发展中，人均统筹基金支出增长率一直高于筹资的增长率，如果任由这种趋势继续发展下去，将会对医疗保险基金平衡产生严重的威胁。现行的医疗保险筹资模式是否可持续，如何调整完善筹资机制以确保基本医疗保险基金长期良性运行，成为需要迫切关注的问题。为此，本文将深入探讨基本医疗保险的影响机理，为探索合理有效的费用控制措施提供参考建议；并通过研究建立基本医疗保险测算模型，预测未来基本医疗保险基金收入、支出以及缺口等中长期制度运行情况，为进一步完善基本医疗保险制度提供操作依据和政策建议。

图1 2006年-2014年城镇职工医保与农村合作医疗收支情况（单位：亿元）

二、基本医疗保险基金收支的影响机理

基本医疗保险基金收支会明显受到各种因素的影响，重点表现为基金筹集和基金支出两大类型，对此影响机理的明确能够了解当前基本医疗保险基金的发展状态，从而为合理预测其收支情况奠定坚实的基础机制。

(一)基金筹集的影响因素

对于基本医疗保险基金筹集的影响因素重点体现在以下四大方面：

1.缴费基数：绝对额偏低，增速低于职工平均工资

国家人力资源和社会保障部门统计数据显示，2014年，职工医保人均缴费基数全国平均为32009元，仅为城镇非私营单位在岗职工年平均工资47593元的67%。其中，实行“统账结合”的职工医保基金人均缴费基数33677元，实行“单建统筹”的职工医保基金人均缴费基数19264元。2009年-2014年间，全国职工医保人均缴费基数年均增长12.5%，比在岗职工平均工资增长率13.8%低1.3个百分点，如表1所示。

表1 2009年-2014年职工医保年人均缴费基数情况 单位：元

2.缴费率：个人缴费偏低，单位和个人缴费责任不匹配

按照国发〔1998〕44号文件规定，用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。而就实际情况来看，多数地方提高了单位缴费率。2012年职工医保平均缴费率为8.99%。其中，实行统账结合的职工医保基金平均缴费率为9.54%，包括单位7.35%，个人2.19%，单位和个人筹资比例达到了3.4：1。北京、天津、上海、江苏、浙江、云南、兵团等7个省份的单位缴费率超过8%，最高的上海市达到了10.93%。实行单建统筹的职工医保基金平均缴费率为3.9%。严重了影响了基金筹集的优质效果。

3.政府补助：政府负担比例过高，出现福利化倾向

依据政府负担的具体情况，现阶段财政补助占新农合和居民医保基金收入的比例正在不断提高，由2004年的50%提高到2012年的81%，如图2所示。2012年新农合人均财政补助253元，个人缴费55元，政府和个人的比例为4.6：1。居民医保人均财政补助245元，个人缴费68元，政府和个人的比例为3.6：1。政府负担比例过高，个人缴费偏低，基本医疗保险的福利化倾向日趋严重。对医疗基金的筹集带来不利后果。

图2 2004年-2012年财政补助占新农合和居民医保基金收入比重

4.退休人员：不缴费政策加重在职职工负担

在基本医疗保险制度改革初期，职工基本养老保险制度改革刚启动，退休职工养老金水平普遍较低，为推进改革，鼓励职工参保，国发〔1998〕44号文件规定，退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费，其医疗费支出实际由在职职工缴费负担。2008年-2012年，职工医保参保人员结构相对稳定。在职和退休人员比例约为3：1，但其中包含着近年来大量的农民工参保因素。剔除农民工参保因素，近两年职工医保在职和退休人员比例有所下降，从2010年的2.33：1下降到2012年的2.29：1。分省份来看，2012年在职和退休人员比例高于3：1(含参保农民工)的只有广东、浙江、北京、福建、山东、海南、江苏、新疆等8个省份，除海南省和新疆区外，都是农民工输入较多的东部省份。其余24个省份(含新疆兵团)中有19个省份在职和退休人员比例低于2.5：1，其中天津、吉林、黑龙江、新疆兵团等4个省份的在职和退休人员比例低于2：1。此外，国发〔1998〕44号文件也未对职工退休前的最低缴费年限做出规定。

图3 2012年各省份职工医保在职和退休人员比例(单位:%)

(二)基金支出的影响因素

对于基本医疗保险基金支出的影响因素，重点体现在以下两大方面：

1.医疗费用增速过快

图4 2003年-2012年卫生总费用及其占GDP的比重

医疗费用的增速过快成为影响基本医疗保险基金支出的首要因素。近十年来，我国医疗费用快速增长，卫生总费用从2003年的6584亿元增长到2012年的27847亿元，年均增长17.4%，比同期GDP增长率16.1%高出1.3个百分点，比同期城镇居民人均可支配收入增长率12.6%高4.8个百分点，比同期农民人均可支配收入增长率13.1%高4.3个百分点。过快的医疗费用增速不但不能为基金支出带来正能量，反而会强化基金支出的力度，导致基金收支的低效率状态。

对于增速过快的医疗费用，主要可理解为“不可控因素”和“可控因素”两种类型。

前者重点包括四大部类：一是人口统计学因素，主要是人口老龄化的加速、期望寿命的增长和死亡率的下降等。其中，老龄化趋势是十分重要的因素。各国经验表明，老年医疗费用约占到人一生医疗费用的70%-80%。2012年，职工医保退休人数占总参保人数的25%，但其花费的医疗费用却占总费用的59.1%。二是疾病谱的变化，主要是慢性病的增加。根据全国第四次卫生服务调查，慢性病占两周患病的比例从1998年的39%上升至2008年的61%。三是医疗技术的进步，主要是高新医疗技术的开发与新特药品、高值耗材的广泛应用等。四是随着收入水平的提高，人们的医疗需求自然增长。

后者主要是管理上控制医疗费用增长的激励约束机制，重点包括三大部类：一是医疗保障水平。参保人员对医疗资源的利用与补偿比的高低密切相关，个人自付越少，对医疗资源的利用越多。职工医保的实际报销比例高于新农合和居民医保，人均医疗费用1305元也远高于新农合和居民医保的人均医疗费用526元。二是医院与医保机构的费用结算方式，按项目付费的结算方式产生激励医生多开药、多做检查的效果。按病种付费、按人头付费和总额控制等“打包付费”方式有利于控制医疗费用增长。目前我国医保付费还是以按项目付费为主，部分地区实行了医保付费方式改革，但在总体上还未形成有效的费用控制机制。三是行政监管，包括药品和医疗服务价格监管、临床路径、医疗信息的透明程度以及对违法违规行为的处罚力度等。我国对药品实行最高零售限价管理和省级集中招标采购，仍然存在着流通环节过多，中间层层加价，部分药品价格虚高等突出问题。

2.补偿比例持续提高

补偿比例的持续提升作为影响基本医疗基金支出又一重要因素，也越来越受到政府部门的高度关注。2009年我国实施医疗改革以来，国家持续提高三项医保的补偿比例，其中，职工医保筹资和保障水平稳步提高，2012年政策范围内住院费用报销比例为81%，实际住院费用报销比例为70%左右；新农合、居民医保政策范围内住院费用报销比例从2008年的54%、48%分别提高到2012年的75%左右、70%以上，实际报销比例达到55%左右，如表2所示。从整体上来看，近几年，我国的各种医疗补贴比例逐步提升，这对于强化全体社会成员的福利水平具有重大的推动作用，也能够体现以人为本的思想意图，但是，在肯定成就的背后，也存在着基金支出庞大的现实问题，对其医疗保险基金产生重大的负面问题，如何实现两者的兼顾，则成为我们未来需要深入考虑的问题。

表2 2008年-2012年新农合和居民医保筹资和保障标准 单位：元

三、基本医疗保险基金收支的预测模型设计

为更加全面明确未来基本医疗保险基金收支的具体情况，本文以大连市为例，对其医疗保险收支情况进行合理预测，用以指导未来大连基本医疗保险的发展及其实现基金收支的均衡效果。因此，此处对基本医疗保险基金收支的预测模型进行设计，为下文的顺利开展奠定实证基础。

(一)当期缺口计算模型

设 A(t)为 t年的收入，B(t)为 t年的支出，C(t)为 t年的收支缺口，k(t)为调节系数，则当期缺口的计算公式：

(二)当期费率的计算模型

当期需要的费率是指收入平衡时医疗保险的缴费比例，现行制度为在职职工个人缴2%，企业缴8%，合计为10%。灵活就业的缴6.0%。未来收入平衡时，在职职工合计当期需要的费率为10%*k(t)，灵活就业时当期需要的费率为6.0%*k(t)。当期费率的计算公式为：

(三)收支缺口的计算模型

收支缺口是指所有未来当期的收支缺口折现到基年时的现值。设基年的收支缺口为C(0)，i为利率。则收支缺口的计算公式：

其中，n=1是指2011年，以此类推n为40时为2040年。

四、大连市基本医疗保险基金收支的预测分析

(一)未来30年总收入、总费用、当期收支缺口

根据相关计算模型，能够计算出大连未来30年总收入、总费用、当期收支缺口的基本情况，如表3所示，大连市市内四区未来30年总收入由2010年的34.94亿元增长到2040年的169.39亿元，增加了3.85倍；总费用由2010年的33.35亿元增长到2040年的到436.69亿元，增长速度明显快于收入，达到了12.09倍；而且在2011年即开始出现收不抵支，且缺口越来越大，在2040年达到了-267.30亿元。

(二)未来30年统筹基金收支、当期收支缺口、当期需要的费率

1.统筹基金收支与缺口

依据基本医疗保险基金收支的预测模型，能够得出大连市统筹基金收支与缺口，如表4所示，大连市市内四区未来30年的统筹收入由2010年的20.33亿元增加到2040的81.74亿元，增长了3.02倍；医保统筹支出由2010年的16.43亿元增加到2040年的263.43亿元，上升幅度明显快于收入，在三十年内增加了15倍；统筹账户余额在2010年到2013年处于盈余状态，但是盈余额越来越小，2013年盈余0.54亿元，从2014年开始出现亏损，且缺口越来越大，在2040年达到-181.69亿元。

表3 医疗保险基金总收支预测结果 单位：亿元

表4 大连市四区统筹基金收支情况 单位：亿元

2.当期需要的费率

根据当期需要费率的计算模型，能够得到表5的结果，可以看出，基年(2010)城镇职工的医疗保险交费费率为0.1，其中企业缴纳0.08，个人缴纳0.02，基年(2010)灵活就业的医疗保险缴费费率为0.06；由于在2014年前出现结余，所以2011年到2013年的缴费费率小于现在状态；在2014年，出现收不抵支，为保持当期收支平衡需要调高当期费率；而且从2014年之后，收支缺口越来越大，当期费率也越来越高，城镇职工的医疗保险缴费费率在2040年达到了0.32，其中企业缴纳0.26，个人缴纳0.06；灵活就业的医疗保险缴费费率在2040年达到了0.21；而且在这三十年内城镇职工的缴费费率的增长幅度大于灵活就业的缴费费率的增长幅度。

表5 缴费费率情况

图5也能够清晰的反映出大连市未来30年基本医疗保险基金当期需要费率的演变趋势。

3.未来30年个人账户收支、当期收支缺口

依据当期收支缺口模型，能够计算得到表6的计算结果，根据该表我们能够看出：大连市市内四区未来30年的个人账户收入由2010年的14.61亿元增加到2040年的92.36亿元，增长了5.32倍；个人账户支出由2010年的13.47亿元增加到2040年的111.19亿元，增长了7.25倍，快于收入的增长速度；个人账户余额在2010年到2025年处于盈余状态，且在2019年实现最大盈余，达到了5.51亿元，从2026年开始出现亏损，且缺口越来越大，在2040年达到-18.83亿元。

五、提升我国医疗保险基金收支效率的政策建议

在全面甄别出我国基本医疗保险基本收支的影响机理及合理预测大连市未来30年统筹基金收支、收支缺口及当期需要费率的基础之上，在今后的发展进程中，需要在完善我国医疗保险体系的前提下，合理提升其基金收支效率，这将成为医疗保险发展前进中的一个重大研究任务，为此，制定合理的政策建议成为必然。

(一)调整筹资机制，合理增加医保收入

调整筹资机制，合理增加医保收入成为完善我国医疗保险体系，合理提升其基金收支效率的首要策略。具体来看，在筹资方面，要合理有效的增加收入的途径，扩大覆盖面、加大缴费基数、提高缴费比例、禁止提前退休，让退休人员适当缴费和以其他途径来筹资(政府出资、环境税)等。通过对大连市的实证测算能够得知，扩大覆盖面和增大缴费基数的空间并不大，未来的发展重点应考虑适度调整各种人群间缴费标准的公平合理性，并将其作为关键性因素进行规划。另外，提高保费在目前仍有一定的实施困境，考虑到长远利益，这将成为一个迫不得已的策略选择。这也意味着，选择禁止提前退休，让退休人员适当缴费和以其他途径来筹资(政府出资、环境税等)的办法也将成为调整筹资机制的重要策略方式。

(二)夯实和逐步扩大缴费基数

提升我国医疗保险基金收支效率，夯实和逐步扩大缴费基数则是重要的一环。在具体的实际发展中，存在着部分地区核定职工医保缴费基数时把关不严，部分地区允许按职工工资总额的60%缴费，部分地区对行政事业单位按基本工资核定缴费基数等基本事实，导致缴费基数总体水平偏低，增长率也低于职工平均工资的增长率。而基金收支平衡测算证明，缴费基数增长率是影响基金长期收支平衡的重要因素。因此，加强缴费基数的核定工作，将国家既定政策落实到位，既可避免提高缴费率所引发的社会敏感反应，又能有效地增加基金收入，缓解基金收支平衡的压力。从长期来看，还可借鉴法国、台湾等国家(地区)的经验，将工资薪金以外的其他收入纳入缴费基数，以个人或家庭总收入作为缴费基数。随着我国城乡居民收入中资本性收入所占比重越来越高，这一措施对提高缴费基数增长率的作用也将越来越明显。

图5 缴费费率变化情况

表6 个人账户收支情况单位：亿元

(三)适当提高个人缴费负担比例

我国职工医保中单位和个人3.4：1，新农合政府与个人4.6：1，以及居民医保政府与个人3.6：1的缴费分担比例，与目前国际上雇主与雇员各分担50%的普遍做法相比，个人负担偏低，单位和政府的负担过重。因此，适当提高三项医保中个人缴费比率，强化个人“保险”意识和费用控制意识，避免制度的“福利化”倾向成为提升我国基本医疗保险基金效率的重要措施。具体来说，对于职工医保，按照总费率在8%左右，单位和个人各负担50%测算，个人缴费率需提高到4%左右。对于新农合和居民医保，目前农民对新农合制度的认可度较高，提高个人缴费应具有可行性，建议政府与个人的筹资比例逐步回到制度建立初期的2:1。参照其他国家的基本做法，在目前新农合和居民医保参保率已稳定在90%以上的情况下，我国也可考虑实行强制参保，以避免道德风险和逆向选择，同时降低自愿参保收取保费所需的高额成本，这对于完善医疗保险体系具有正向促进作用。

(四)逐步建立与城乡居民收入挂钩的筹资机制

建议在筹资水平的确定上，逐步建立与城乡居民收入挂钩的机制成为提升基本医疗保险基金收支效率的再一重要策略。对于每个参保的城乡居民，按照目前的统一定额缴费模式，农民的实际负担要高于城镇居民，公平性较差。建议在城乡居民医保制度整合后，改革目前按定额缴费的方式。短期来看，可考虑设立若干缴费档次；长期来看，应按照参保人家庭(个人)收入的一定比率缴费。更进一步，在新农合和居民医保制度整合后，二者均建立缴费与家庭(个人)收入挂钩的机制能够有效推动职工医保制度的衔接。同时，还可借鉴其他发达国家的做法，在职职工以家庭为单位参保，仅对家庭成员中无在职职工的居民实行城乡居民医保制度。由于患者发生的医疗费用实际上是由家庭收入承担，而非个人收入承担，以家庭为单位参保也便具有合理性。另外，部分城乡居民作为在职职工的家庭成员在所在单位参保，也方便了保费征缴和参保管理，推动提升管理效率。

(五)控制医疗费用过快增长

为应对我国人口老龄化加速带来的挑战，未来医保体系建设的重点应放在加强医保精细化管理，建立医保、医疗机构、个人、政府间相互激励约束的关系上，多方共同努力，共同控制医疗费用增长。这就需要做到：一是医保经办机构要改变过去粗放式的管理模式，切实深化医保支付方式改革，推行按人头付费、按病种付费和总额控制等“打包付费”方式；二是加速改革公立医院运行模式，切实加强内部管理和成本核算，减少“大处方”、“大检查”，提高运行效率；三是增强个人费用控制意识，养成良好的健康习惯，减少滥用医疗资源；四是强化政府监管力度，建立对医疗机构、医保经办机构、药品生产销售企业全方位的监管体系，促进信息公开透明，加大违法违规行为处罚力度。特别是要加强对药品流通领域的监管，减少中间环节层层加价和药品“回扣”问题，降低药品虚高价格。

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