以骨痛为首发症状的淋巴浆细胞淋巴瘤1例报道并文献复习

张园园，颜学申，李田兰，肖淑欣，孟繁军

(青岛大学医学院附属医院血液内科，山东 青岛 266003)



以骨痛为首发症状的淋巴浆细胞淋巴瘤1例报道并文献复习

张园园，颜学申，李田兰，肖淑欣，孟繁军

(青岛大学医学院附属医院血液内科，山东 青岛 266003)

报道1例以骨痛为首发症状的淋巴浆细胞淋巴瘤病例，以了解该疾病的临床表现、诊断、治疗及预后情况，提高对该疾病的认知，为以后对淋巴浆细胞淋巴瘤的诊疗提供一定的指导。

骨痛；首发症状；淋巴浆细胞淋巴瘤

淋巴浆细胞淋巴瘤(LPL)是一种少见的血液系统恶性肿瘤，约占血液肿瘤的2%。其主要特征为单克隆小B淋巴细胞增殖,浆细胞样淋巴细胞弥漫性增生,并伴浆细胞增多。LPL好发于老年男性。此病发病率较低,以骨痛为主要症状者国内报道极少，且不易诊断。本文报告1例以骨痛为主要症状、累及全身多处骨骼的LPL，并复习文献，以提高对该疾病的认识。

1 临床资料

病人，女，60岁，因“全身骨痛1年余、加重1个月”于2012年4月8日入院。既往有腰部外伤及腰痛史。查体：T 36.1 ℃，慢性病容，消瘦貌，浅表淋巴结无肿大，左侧肩胛骨尖峰、双侧锁骨及腰骶骨压痛，肝脾肋下未触及。辅助检查：血常规及肝肾功能正常；清蛋白稍低，球蛋白正常；乳酸脱氢酶正常；β2微球蛋白7.26 mg/L，血清IgE 214.00 kU/L，IgM、IgA、IgG均正常；血清免疫球蛋白λ轻链7 540.00 mg/L，尿免疫球蛋白κ轻链25.7 mg/L。PET-CT检查示：①双侧颈部间隙、双侧锁骨上下区、左侧胸肌深面间隙、纵隔、双侧内乳区、双侧膈角后、腹膜后、双侧髂血管走行区、骶前多发大小不等淋巴结，代谢异常增高；双侧胸膜及胸壁多发软组织结节、包块影，代谢异常增高；全身多发溶骨性骨质破坏，代谢异常增高，考虑为淋巴结、胸膜、胸壁、骨等广泛累及的恶性肿瘤；右心房占位，代谢异常增高，考虑恶性肿瘤。②双侧胸腔积液并左肺下叶部分肺不张。肋骨穿刺活检病理：少量破碎组织，主要由增生的淋巴组织、纤维组织及退变的骨组织构成，淋巴组织为小至中等淋巴细胞伴明显浆样分化特征；免疫组化示：CD20(+),CD19(+)，LCA(+),CD68(+),CD3(-),CD1α(-),S-100(-),CD10(-)，CD23(-),CD5(-)，CD35(-),MUM-1(-);符合B细胞型LPL。骨髓图片：骨髓增生活跃，淋巴细胞占0.05，未找到特殊细胞。外周血涂片未见异常。综上，确诊为ⅣB型LPL，国际预后指数评分(IPI)4分，为高危组。由于经济原因，病人未应用利妥昔单抗治疗，于2012年4月24日—10月17日期间共给予8疗程标准剂量CHOP方案化疗。期间多次复查胸腹部CT，示肿大淋巴结较前明显缩小。胸背部疼痛明显减轻，一度甚至无疼痛，取得了部分缓解。末次化疗2周后病人因骨髓抑制期粒细胞缺乏伴感染入院，骨痛进行性加重，白细胞计数进行性升高，最高达32.39×109/L；肝肾功能恶化，谷丙转氨酶136.2 U/L,谷草转氨酶207.5 U/L,直接胆红素及总胆红素浓度均高于正常的30多倍；乳酸脱氢酶1 291 U/L。骨髓图片：明显增生骨髓象，分类不明细胞占0.455，该类细胞胞体偏大，胞核形状不规则，部分扭曲；染色质呈粗网状；部分核仁可见；胞浆丰富，天蓝色，边缘深染，可见少量空泡。诊断为转化的淋巴瘤白血病，病人放弃治疗自动出院，出院2 d后死亡。

2 讨 论

LPL为一种较少见的非霍奇金淋巴瘤，约占非霍奇金淋巴瘤的5%[1]。目前，对LPL的临床研究少见报道。LPL的临床表现多种多样，主要表现为以下两方面：①血细胞减少,发热、盗汗、消瘦,淋巴结和肝脾大等肿瘤浸润表现；②冷凝集性溶血、冷球蛋白血症(雷诺现象、关节疼痛、紫癜等)，周围神经病变及淀粉样变等IgM增多的表现。骨痛较少见。累及骨髓时，骨髓中可见胞浆丰富、嗜碱性、形似浆细胞,有或无Dutcher小体,胞核与小淋巴细胞相似的浆样淋巴细胞弥漫性增生。特征性免疫表型sIg(+)，CD5(-)，CD10(-)，CD19(+)，CD20(+)，CD23(-)[2]。本例病人除了具有血细胞减少、发热、盗汗、消瘦、淋巴结和肝脾大等肿瘤浸润表现外，IgM并不增高，而且表现为骨骼剧烈疼痛，最终经肋骨活检及免疫组化才明确了LPL的诊断。

LPL为惰性淋巴瘤,无症状者无需治疗,但需要密切监测病情变化。当出现疾病进展时，则需要治疗[3]；多数病例在治疗缓解后容易复发，并可转化为其他血液恶性肿瘤，预后差异较大。目前的治疗措施主要有放化疗及造血干细胞移植，治疗的药物主要有烷化剂、核苷类药物(氟达拉滨、克拉屈滨)、利妥昔单抗、硼替佐米等。第4次国际工作组对于不行干细胞移植治疗的病人，推荐一线治疗方案为氟达拉滨类药物为主的化疗方案[4]；对于欲行干细胞移植的LPL病人，推荐的一线治疗方案为R-CHOP或R+环磷酰胺+地塞米松。但有研究显示，应用嘌呤核苷酸类似物治疗的病人，LPL转化为进展型淋巴瘤或多发性骨髓瘤的风险较接受其他药物治疗的人群增高7倍[5]。对于LPL的维持治疗，干扰素可以明显提高病人的无进展生存期，但也有一定的不良反应[6-7]；利妥昔单抗的维持治疗效果尚不确定。一项临床研究显示，异基因造血干细胞移植LPL病人4年总生存率为72%，无病生存率为43%[8]。对于病灶局限的病人，有报道显示放疗可以迅速改善局部症状[9]。

本例病人无论是症状还是体征，或是实验室检查结果均不典型，甚至PET-CT检查结果倾向于肺癌全身转移，诊断困难，易误诊，最终经肋骨活检病理确诊为B细胞型LPL。与高度侵袭、预后极差的母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤不同，LPL是惰性疾病，其10年的总生存率也较高(70%～75%)。但本文病人为老年女性，就诊时已属晚期，疗效较差，由于经济因素，选择经典的CHOP方案化疗。治疗过程中，病人临床症状及实验室检查结果均好转，但末次化疗后2周，疾病突然进展为淋巴瘤白血病，最终因感染死亡，支持本病晚期治疗效果差、预后差的特点。

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(本文编辑 黄建乡)

2014-05-11；

2014-12-09

张园园(1987-)，女，硕士研究生。

孟繁军(1962-)，男，硕士，副主任医师，硕士生导师。

R733.4

A

1008-0341(2015)02-0238-02