医患信任修复展示机制与约束机制有效性分析

张泽洪

（温州医科大学人文与管理学院，浙江温州325035）

医患信任修复展示机制与约束机制有效性分析

张泽洪

（温州医科大学人文与管理学院，浙江温州325035）

基于问卷调查与结构方程法研究的信任修复展示机制和约束机制，在医患信任信念修复与医患信任意愿修复方面具有有效性，研究结果表明：信任修复展示机制的即时交流、情感沟通、合理归因3大策略对医患信任信念修复与医患信任意愿修复是具有有效性的，信任修复约束机制的功能策略对医患信任信念修复与医患信任意愿修复也是有效的，但其中的制度策略对医患信任信念修复与医患信任意愿修复没有影响力。

医患信任；信任修复；展示机制；约束机制

DOl：10.3969/j.issn.1671-7155.2015.06.011

医患关系从传统的“朋友”式，到帕森斯时期的“父子式”，再到20世纪末开始的“消费者—服务提供者关系”，其背后体现的是医疗领域从传统向现代再向后现代的转型过程。在这个过程中，医患信任呈下降趋势，而且随着风险社会的到来，医患信任危机加剧，我国国内医患间的信任危机尤其明显，“闹医”、“伤医”、“杀医”等恶性事件频发，医疗纠纷暴力化与群体化已成为一个被广泛关注的社会问题。医患关系恶化的一个直接结果就是医患不信任，这一点可以从“中国综合社会调查（CGSS）”的数据中得到印证。从2011年到2012年，中国综合社会调查针对“医生信任”问题进行了调查，具体结果见表1。从表1中可以发现，从2011年到2012年，不信任医生（“不太信任医生”与“完全不信任医生”两者之和）的人数上升了，而且上升幅度较大，由8.56%上升到17.43%，上涨了近一倍，数据表明医生不被信任的程度在加剧。对医患信任及其修复进行研究是一件有意义的事情。Chin认为“医学在很大程度上取决于一个稳定和信任的医患关系”[1]，Goold提出“信任能增加患者满意度、治疗的依从性”[2]，Gilson则认为“信任能更丰富的了解患者的权益、支持病人自主运动”[3]。

表1 《中国综合社会调查》中的医生信任①表中内容说明：2012年样本量共11765，因为分A卷与B卷，有关“医生信任”调查的问题在A卷，因此这是其中一半的样本量。另外，2012年的调查问卷对“医生信任”调查的选项中没有“说不太信任与不信任”这一项。

一、研究基础

（一）医患信任

国外学者对于医患信任主要探讨了两个问题：一是医患信任的影响因素。Dhingra，HelgeSkirbekk，Andreassen等分析了“种族、年龄、教育、收入、疾病的性质和程度、社会支持与共同决策、病人满意度以及性别等因素对医患信任的影响”[4-5]；二是医患信任的干预措施。Oliver Ommen，Norazah Mohd Suki，Hege等提出了“沟通行为训练、改善着装、激励患者、感应访问、额外的医师培训、教育病人和提供额外信息等措施来提高医患信任”[6-7]。国内学者对医患信任的研究也主要集中在两个方面：一是分析了医患不信任的原因，主要“从医生行为尤其是医德的角度讨论了医患信任恶化的原因，并进一步归结到医患信息不对称、现有的卫生体制和不信任的社会风气对医生行为的形塑”[8-10]；二是探讨了医患信任的构建，部分学者如房莉杰、王石川等开始意识到“制度”的价值，他们提出“医患信任的重建亟需制度的完善，因为制度信任能改变博弈的预期收益，从而形成稳定的纳什合作均衡解”[11-12]。所以，无论是国内还是国外，“信任修复课论”都是一种新的视角与研究框架，本文就以此为指导对医患信任进行研究。

（二）信任修复

从研究方法看，有关信任修复的文献主要有三种。一是文献综述法。因为信任修复的研究目前还是一个新领域，国内学者将国外的信任修复理论引进到了国内，他们梳理了信任修复研究中的核心问题和最新成果，介绍了“信任修复的内容、结果、过程、研究视角以及信任修复的影响因素”[13]；“组织内信任修复的策略、归因对信任修复的影响以及信任修复的内在机制”[14]，最重要的信任修复理论引进是有关国外主要的信任修复模型的介绍，包括“Tomlinson和Mayer（2009）的信任修复归因模型，Kim、Dirks和Cooper（2009）的动态双边模型，Gillespie和Dietz（2009）信任修复的四阶段模型”[15]。二是理论分析法。这种研究方法主要是将信任修复理论应用于分析某种具体的管理实践。最主要的成果是应用信任修复理论分析“政府”的信任修复，代表性的成果如，徐彪以“信任修复的四阶段模型分析了公共危机事件后的政府信任修复机理及相应的修复策略”[16]；申正付、蒋晓铭与贺庆功“从控制民众不信任感和证实可信性两个方面分析了地方政府信任修复机制”[17]；另外，钱海燕与杨忠“从信任修复的宏观因素制度和文化的视角出发，分析了跨国合作组织间信任修复”[18]。三是统计分析法。既往关于信任修复的定量研究主要是方差分析与回归分析。主要的研究成果是应用这两种方法对信任修复策略进行了分析，韩平、闫围与曹洁琼分析了“三种常见的口头信任修复策略的作用机理”[19]；姚琦、马华维与乐国安等在分析中更进一步考察了调节变量的影响，“以违背类型为调节变量，分析了不信任的约束策略及信任的展示策略的有效性”[20]。既往文献还没有运用“结构方程法”（社会科学常用的研究方法）对信任修复进行研究，而应用不同方法对信任修复进行探讨，将会进一步丰富对“信任修复”的研究。

二、研究框架与研究假设

信任修复是一个困难的过程，在这个过程中不仅需要克服已经造成的负面预期，还需要重建积极的预期。

有关“信任修复机制”的研究，Gillespie和Dietz将其分为信任修复展示机制与不信任约束机制，“信任修复的展示机制是通过重新建立双方积极的信任关系的方式来修复受损的信任；不信任修复的约束机制是通过控制与防止未来再次出现信任受损的方式来减少信任方对失信方的不信任”[21]，即对失信方进行威慑以限制其不可信的行为，从而达到信任修复的目的。

有关“信任修复策略”的研究，学者将信任修复策略归为三类：“一是干扰归因过程的修复方式。如否认、道歉、辩解等；二是降低感知风险的修复方式，如正当化、口头承诺、抵押担保、监督等；三是提高感知公平的修复方式”[22]，如“补偿、惩罚”等。也有学者将以上修复策略分为“口头回应和实际行动两种类型”[23]。另外，还有学者将信任修复策略分为情感修复策略、功能修复策略以及信息修复策略三类。“情感修复策略包括道歉、解释、关切、忏悔、惩罚、否认和许诺等多种具体策略；信息修复策略包括提供证据、澄清事实、公开信任违背事件的处理程序及进展；功能修复策略包括退款、免费修理、打折等”[24]。

有关“信任修复结果”的研究结论是，Kim，Cooper，Dirks等基于Rousseau等研究者对信任的经典定义，认为信任修复的结果包含两个要素：信任意愿（即自己愿意处于易受对方影响的风险状态）和信任信念（即对对方可信度的判断），信任修复就是在信任受损后，使信任方的“信任信念”和“信任意愿”更加积极的活动[25]。

基于以上文献分析，下文拟出本文的研究框架并提出研究假设。

首先将医患信任修复机制分为医患信任修复展示机制与医患信任修复约束机制；依据两种机制的内涵，将各种信任修复策略归类于这两种机制下，具体言之，医患信任修复展示机制包括3种医患信任修复策略，分别为：即时交流、合理归因与情感沟通；医患信任修复约束机制包括两种医患信任修复策略，分别为：功能策略与制度策略。然后分别研究这5种医患信任修复策略对2种医患信任修复结果（信任意愿与信任信念）的影响。

H1：即时交流能有效修复医患信任信念；

H2：即时交流能有效修复医患信任意愿；

H3：情感沟通能有效修复医患信任信念；

H4：情感沟通能有效修复医患信任意愿；

H5：合理归因能有效修复医患信任信念；

H6：合理归因能有效修复医患信任意愿；

H7：功能策略能有效修复医患信任信念；

H8：功能策略能有效修复医患信任意愿；

H9：制度策略能有效修复医患信任信念；

H10：制度策略能有效修复医患信任意愿；

三、研究对象与方法

（一）样本特征

本调查采用的是问卷调查法。调查对象来自温州、杭州、宁波、丽水、金华、台州、湖州、绍兴、嘉兴等26家医疗机构的门诊患者与住院患者。共发放问卷900份，回收问卷612份，删除无效问卷及无法匹配的问卷后，最后的有效问卷472份，有效回收率52.4%。调查样本中患者分布：男性43.4%，女性56.6%；从患方学历构成上来看，小学及以下9.3%，初中21.2%，高中或中专32.6%，大专及本科32.2%，研究生4.7%；从年龄分布看，44岁以下（青年）65.7%，45～59（中年）岁29.7%，60岁以上（老年）4.7%，需要说明的是，很多无效问卷是60岁以上患者填写的。另外，此次调研因为考虑到问卷是自陈报告式，要有能力独立完成问卷填写，因此没有选择少年与儿童患者；从职业分布看，党政机关员工4.2%，国有企业员工9.3%，民营企业员工36.9%，事业单位员工19.7%，无工作者29.9%（无工作的患者大多是农民）；从享受医保种类看，享受城镇职工医保36.4%，享受城镇居民医保26.7%，享受新农合28.8%，无医保8.1%。

（二）变量测量

本研究共设7个变量，分别是“即时交流”、“合理归因”、“情感沟通”、“功能策略”与“制度策略”这5个自变量，以及“医患信任意愿修复结果”与“医患信任信念修复结果”2个因变量。所有变量都采用李克特7级量表，其中，7表示完全同意，1表示完全不同意。为了保证量表的内容效度，对自变量相关的文献进行了广泛的回顾，旨在为各自变量寻找合适的观察变量。5个自变量主要参考了Gillespie、Dietz、Schweitzer以及国内学者张正林、徐彪等的相关研究文献，并结合了医患关系特点；2个因变量主要参考了Kim以及国内学者姚琦、韩平等的研究成果，也结合了医患关系的特点。

四、研究结果与管理启示

本研究采用结构方程法进行分析，统计软件采用AMOS17.0和SPSS22.0。

（一）模型拟合度分析

有关模型拟合度的评估，依据Bagozzi&Yi（1988）的建议，分别从基本适配标准、整体模式适配度和模式内在结构适配度三方面加以评价。

1.基本适配标准

按照荣泰生的介绍，应用结构方程分析，首先要“对观察变量的信度与效度进行测量”[26]（P79-85）。通过Cronbach系数来分析信度，通过因子负荷来分析收敛效度，采用统计软件SPSS22.0测度了量表的信度与效度。根据Nunally（1978）和DeVellis（1991）的理论：alpha值介于0.65至0.70之间是最小可接受值，高于0.7即表明量表具有较高的信度。表2中列出了各个量表的信度指标，所有观察变量的alpha值都大于0.65，说明量表具有较高信度。收敛效度是指测量同一概念不同题项之间应该具有显著的相关性，从表2中可发现所有因子负荷都显著地大于Bagozzi和Yi（1988）建议的0.5这一阈值，这表明研究中所使用的量表具有良好的收敛效度，而且衡量误差没有出现负值，整体而言应属可接受范围。

2.内在结构适配度

自变量的建构信度即组合信度是模型内在质量的判断标准之一。根据荣泰生介绍的方法，根据自变量各题项的标准化因素负荷量与误差变异量计算自变量的建构信度即组合信度（CR），得到医患信任修复展示机制中的即时交流、情感沟通与合理归因3个构面的组合信度分别为0.711、0.625与0.74；医患信任修复约束机制中的功能策略与制度策略2个构面的组合信度分别为0.779与0.83；医患信任修复结果中的医患信任信念修复与医患信任意愿修复2个构面的组合信度分别为0.805与0.898。7个构面的组合信度均超过0.6的可接受水平，这表示模型的内在质量良好。

表2 变量的测量项目、信度与因子负荷

3.整体模型适配度

表3 医患信任修复模型的拟合指数（n=472）

（二）假设检验

在模型拟合效果可接受的前提下，分析具体的假设是否成立。判断两变量之间关系假设是否成立的依据是路径系数的显著性检验结果和方向（正负号）。分析准则为路径系数通过显著性检验，且为正（负）值，则说明两变量正（负）相关；如果没有通过显著性检验，不论正值还是负值，都说明两变量之间没有关系。本研究以显著性水平（P值）等于0.05进行假设检验。

如图2所示，H1、H2、H3、H4、H5、H6、H7、H8的P值均小于0.05，通过统计显著性检验，且路径系数均为正值，对照原假设可知，这8个假设成立；H9、H10的P值均大于0.05，未通过显著性检验，样本数据不支持这2个假设。

（三）路径系数

医患信任修复展示机制3个维度与医患信任修复约束机制2个维度对医患信任修复影响的重要性分析的依据是路径系数，各变量之间的直接路径系数见图2，由图可知，在5个维度中，情感沟通对医患信任修复效果的影响最大，合理归因次之；最后是即时交流与功能策略。

从结构方程的路径系数看，“制度策略”对医患信任修复没有影响力。这个研究结论并不能直接证明制度在医患信任修复中的无效，根据已有的相关研究结论可推论：制度策略在医患信任修复中要发挥作用，首先制度本身要取得患方信任，这与房莉杰、罗家德、薛天山等学者的观点一致，“制度并不仅仅是信任的基础，制度既是信任的基础，又是信任的对象，即使再复杂、细致、完善的制度，其履行都要依赖最起码的信任，或者说最小信任”[27]（P5），换句话说，“建立在制度基础上的稳定的心理预期要以信任制度为前提，尤其是对于自上而下实施的外在制度，人们要判断制度本身是否值得信任”[28]。“在面临信任关系还是信任制度问题时，人们倾向于选择信任关系，制度信任的缺失是因为制度的软性及不完善”[29]。

图2 医患信任修复模型及路径系数

（四）管理启示

总体来看，上述研究结果表明：两种信任修复机制对医患信任修复结果的影响存在差异。医患信任修复展示机制与约束机制相比，对医患信任修复结果的影响力更大，这提示医院管理者更应该注重展示机制对医患信任修复的作用，主动加强积极预期的重建，努力重新建立双方积极的信任关系以修复受损的医患信任，这更有利于医患和谐关系的再造。具体而言，医患信任修复需要加强如下工作。

1.信任违背后，医方首要的是应与患方进行“情感沟通”

在所有医患信任修复策略中，情感沟通对医患信任修复结果的影响力最大（路径系数达到0.57与0.47）。这说明了信任受损后情感沟通的重要性，这与中国人处理问题的情-理-法原则相一致。医学是科学，医学有所能也有所不能，若医患信任受损，经过归因后，发现确是医方所致，应该向患方道歉，表达真诚的歉意。“道歉是受信方对信任违背行为表示遗憾并且承诺要承担责任的一种声明”[30]。当然如果能从更广阔的视角进行医患情感沟通，效果会更好，比如做一些医疗公益活动，如医疗慈善、义诊、医疗下乡、微笑行动（针对唇鄂裂修复的慈善医疗）等，这都会增加患方对医方正性的积极的情感体验。

2.信任违背后，“合理归因”也是重要的医患信任修复策略

上述研究结果表明，对医患信任修复的影响力中，合理归因仅次于情感沟通。归因是指人们对他人或自己行为原因的推论过程。信任受损后人都有一种认知欲望，希望找到信任受损的真正原因[31]。按照维纳的三维归因理论，第一步，会进行外归因与内归因的分析。从自利性归因和自我服务偏见的认知论来看[32]（P216），出现了信任受损这样的负性事件，一般都会进行外归因，即将信任受损的原因归于医方之外的因素，是外力导致。而且从文化的角度分析，中国的文化也决定了更倾向于做外归因，如归因于媒体不公正的报道、政府投入不足导致医院逐利、这是世界性医学难题等。但是，信任受损后的外归因会带来一个问题，即让患方认为是医方找借口，会让患方认为医方缺乏诚意，很难有信任感；当然如果确实是外因所致，就应该找出充分的证据，提供有说服力的信息加以证明，甚至还需要请权威来证实，当然，权威应该是让患方信任的权威，这种权威不只是来自权威方的能力，更多来自权威方的立场或者说是身份，只有中立的第三方才会获得患方的信任；归因的第二步，如果确是内因所致，就要跟患方解释，这种内因是医方可控的还是不可控的，因为可控的因素导致信任受损后很难修复患方信任，因为既然是可控的，为什么医方没控制好？如果是不可控的，要向患方做出有说服力的解释，如是医疗并发症或医疗意外导致，并不是医方缺乏应有的技术或缺乏责任心导致；归因第三步，如果原因是内因且可控的，还应该分析是稳定的还是可变的，如果是稳定的则很难修复患方信任，如果是可变的，要向患者解释导致这种病情是一时的、偶然的，而不是经常发生的，这样才容易取得患方的原谅以修复信任。

3.信任违背后，医方与患方的“即时交流”有助于医患信任修复

路径系数表明，即时交流对医患信任修复也具有一定影响力，医方的即时交流符合危机管理的时间原则。医患信任受损后，需要医方第一时间做出反应，即时跟患方交流，与患方坐下来平等协商对话，接待患方的科室要热情，对患方表示关心，以笑脸相迎，让患方感受到温暖。按照政府的要求，医院要设立首诉负责制，首诉接待人员应该有关切之情，如果信任受损影响大，还需要医院领导出来安抚，领导出面一般都表示院方的重视及关心，能更有效地获取患者信任。

4.信任违背后，医方合理运用“功能策略”可有效修复医患信任

从结构方程路径系数看，功能策略对医患信任修复也有一定的影响作用。这提醒医院管理者，信任受损后，如果给患方造成了损失，医方应该敢于承担责任，按照法律规定承担相应责任，如《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等，不多赔亦不少赔，不能大闹大赔、小闹小赔、不闹不赔，这会助长医闹甚至是职业医闹。另外，医院可以将医疗纠纷转移到医疗纠纷人民调解委员会处理，医疗纠纷人民调解委员会全国现已成立2000多家，基本达到县覆盖，医疗纠纷人民调解委员会处理医疗纠纷会更专业，也更中立，因为这个机构不隶属于卫生行政部门，而隶属于司法部门，其人员及经费都由司法局管理。总之，医方该承担的责任不可推卸，不该承担的责任也要坚决抵制，以修复医患信任。

[1]Chin JJ.Doctor-patient relationship:a covenantof trust [J].SingaporeMedical Journal.2001，42（12）.

[2]Susan Dorr Goold.trustand the ethics of health care institutions[J].The Hastings Center Report.2001，31（6）.

[3]Gilson，Lucy.Trustand the developmentof health care as a social institution[J].Social Science and Medicine. 2003，56（7）.

[4]Dhingra C;Anand R;Prasad S.Reflection Over Doctor Patient Relationship:A Promise of Trust[J].Journal of OralHealth&Community Dentistry.2014，8（2）.

[5]HelgeSkirbekk;Anne-LiseM iddelthon.Mandatesof Trust in the Doctor-PatientRelationship[J].Qualitative Health Research.2011，l（21）.

[6]OliverOmmen;Sonja Thuem;Holger Pfaff.The relationship between social support，shared decision-making and patient’s trustin doctors:across-sectionalsurvey of 2，197 inpatients using the Cologne Patient Questionnaire[J].International Journal of Public Health.2011，56（3）.

[7]Norazah Mohd Suki and Norbayah Mohd Suki.Patient Satisfaction，Trust，Comm itment and Loyalty toward Doctors[J].International Proceedingsof Econom ics Developmentand Research，2011，（10）.

[8]莫军成.论医患间的信任危机及其重建[J].山西师大学报（社会科学版），2011，（4）.

[9]黄瑞宝，陈士福，马伟.医患信任危机的成因及对策:基于博弈视角的分析[J].山东社会科学，2013，（2）.

[10]欧阳英林.医学伦理与医患关系中的信任与可信任性[J].中国社会科学院研究生院学报，2012，（5）.

[11]房莉杰，梁小云，金承刚.乡村社会转型时期的医患信任—以我国中部地区两村为例[J].社会学研究，2013，（2）.

[12]王石川.重构医患信任须从制度破题[J].中国党政干部论坛，2014，（5）.

[13]姚琦，乐国安，赖凯声，等.信任修复:研究现状及挑战[J].心理科学进展，2012，（6）.

[14]陈阅，时勘，罗东霞.组织内信任的维持与修复[J].心理科学进展，2010，（4）.

[15]刘星，高嘉勇.国外最新组织信任修复模型评介[J].外国经济与管理，2010，（4）.

[16]徐彪.公共危机事件后的政府信任修复[J].中国行政管理，2013，（2）.

[17]申正付，蒋晓铭，贺庆功.我国地方政府信任修复机制研究[J].学术界，2013，（12）.

[18]钱海燕，杨忠.跨国合作组织间信任修复:基于制度与文化视角的分析[J].江海学刊，2010，（5）.

[19]韩平，闫围，曹洁琼.企业内人际信任修复的研究内容与框架[J].西安交通大学学报（社会科学版），2012，（2）.

[20]姚琦，马华维，乐国安，杨柳.组织信任修复的有效性:兼顾违背类型与修复策略的影响[J].应用心理学，2012，（2）.

[21]GillespieN.&DietzG.Trustrepairafteran organizationlevel failure[J].Academy of Management Review，2009，（34）.

[22]吴娅雄，贾志永.信任修复理论前沿探析[J].科技管理研究，2012，（5）.

[23]SchweitzerM.E，Hershey J.C&Bradlow，E.T.Prom ises and lies:Restoring violated trust[J].Organizational Behaviorand Human Decision Processes，2006.

[24]Xie Y and Peng S.How to repair customer trust after negative publicity:The roles of competen-celence，integrity，benevolence，and forgiveness[J].Psychology& Marketing，2009，26（7）.

[25]Kim，P.H，Dirks，K.T，&Cooper，C.D.The repair of trust:A dynam ic bilateral perspective and multi-level conceptualization[J].Academy of Management Review，2009，（34）.

[26]荣泰生.AMOS与研究方法（第2版）[M].重庆:重庆大学出版社，2010.

[27]罗家德，叶勇助.中国人的信任游戏[M].北京:社会科学文献出版社，2007.

[28]房莉杰.制度信任的形成过程—以新型农村合作医疗制度为例[J].社会学研究，2009，（2）.

[29]薛天山.人际信任与制度信任[J].青年研究，2002，（6）.

[30]张正林，庄贵军.基于时间继起的消费者信任修复研究[J].管理科学，2010，（2）.

[31]孔晓春.管理层披露重大内控缺陷动机研究—基于信任修复理论视角[J].现代管理科学，2013，（7）.

[32]斯蒂芬·罗宾斯，玛丽库尔特.管理学（第11版）[M].北京:中国人民大学出版社，2012.

（责任编辑 张娅）

张泽洪（1974—），男，湖南炎陵人，温州医科大学人文与管理学院管理系主任、副教授，研究方向为医院管理、医患关系。

D035.29

A

1671-7155(2015)06-0056-06

2015-10-21

2014年教育部人文社会科学研究青年基金项目“医患关系中信任受损的关键影响因素与修复机制研究”（项目编号：14YJCZH217）及2014年浙江省自然基金项目“医患信任对患者依从与合作行为的影响机理研究”（项目编号：LY14G030024）的阶段性成果。