老年肺结核合并慢性阻塞性肺病的诊治特点

高倩　曲妮妮

[摘 要] 目的：分析老年肺结核合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）的诊断特点及疗效。方法：选取120例肺结核患者为研究对象，分为合并COPD组（56例）与非合并COPD组（64例），比较分析两组患者的临床特征与诊治特点。结果：COPD组与非COPD组相比，在症状、结核耐药性、痰菌转阴率方面存在差异（P<0.05），伴COPD会影响肺结核疗效。结论：肺结核合并COPD的诊断并无特异方法，应早期诊断，进行合理的综合治疗。

[关键词] 肺结核；慢性阻塞性肺病；诊治特点

[中图分类号]R563 [文献标志码] A [文章编号]1007-8517（2015）06-0103-02

慢性阻塞性肺病（COPD）为老年人最常见的呼吸系统疾病之一，其发病率及死亡率位于呼吸系统疾病的首位[4]。由于老年患者各系统功能下降，加之各种各样的基础性疾病，使患者基础免疫力下降，呼吸系统防御功能随之下降，加上大环境结核发病率的高升，老年肺结核合并COPD日益增多。肺结核与COPD在临床症状有一定的重叠性，从而导致临床医生对慢阻肺合并结核的老年患者的诊断，易造成结核的漏诊、误诊，进而给临床治疗带来不良影响[5]。笔者对比老年肺结核合并慢阻肺与普通老年肺结核患者的诊断与治疗的差异，为老年肺结核合并慢阻肺的诊断与治疗提供参考经验。

1 资料及方法

1.1 一般资料 选取沈阳胸科医院呼吸内科自2012年1月至2013年收治的老年肺结核患者共120例，年龄61～88，平均（70.1±6.3）岁，分为合并COPD组和未合并COPD组两组。肺结核患者诊断标准依据肺结核诊断和治疗指南执行[1]，慢阻肺患者诊断标准按照慢性阻塞性肺疾病诊治指南执行[2]，慢阻肺合并肺结核诊断标准：慢阻肺患者痰涂片抗酸杆菌阳性，且患者有肺结核临床症状，肺部影像学支持；或患者痰菌阴性，而患者有肺结核临床症状，影像学高度怀疑，常规抗感染治疗无效，经抗结核治疗有效，临床诊断肺结核。排除病例：严重肝、心、肾功能障碍甚至衰竭，脑功能障碍及昏迷患者。两组的病例数、年龄、男女比例比较均无统计学差异（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2 治疗方法 单纯肺结核患者，按照肺结核治疗指南进行治疗[1，3]。肺结核合并慢阻肺的患者均采用综合疗法，首先给予足够液体热卡，维持水电解质酸碱平衡，抗炎平喘等一般治疗，再根据患者个体情况实行个体化抗结核化疗方案，大多数患者采用1年以上的化疗方案，前3个月应用异烟肼（H）、利福平（R）+链霉素（S）、乙胺丁醇（E）或吡嗪酰胺（Z），后9～15个月应用异烟肼（H）、利福平（R）或加用乙胺丁醇（E）。少数患者影像病灶小、临床症状轻的患者给予短程化疗方案，前2月应用异烟肼（H）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）、吡嗪酰胺（Z），后4月应用异烟肼（H）、利福平（R）。并遵循早期、联合、规律、适量、全程的原则，定期监测肝肾功能，必要时给予保护肝肾功能的药物。

1.3 观察指标 主要观察对比两组患者症状，胸片，PPD，病原学诊断以及治疗后的转归，治疗后根据痰菌涂片，影像，临床症状分为治愈和好转：痰菌转阴，影像浸润病灶完全吸收，无主要临床症状为治愈；痰菌转阴，影像病灶基本吸收，临床症状较前减轻为好转。主要症状是咳嗽、咳痰，咯血，胸痛，发热伴盗汗，消瘦。

1.4 统计分析 应用SPSS 13.0统计软件进行分析，两组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床症状比较 两组咳嗽咳痰率差异无统计学意义（P>0.05）；胸片及实验室检查结果及在PPD阳性、痰涂片阳性、抗结核抗体阳性方面比较差异无统计学意义（P>0.05）。具体见表2。咯血、胸痛，两组比较均有差异有统计学意义（P<0.05）；结核耐药性、治疗2月痰菌转阴率比较差异有统计学意义（P<0.05）。具体见表2。

2.2 两组治疗转归比较 两组治愈率比较差异有统计学意义（P<0.05）。具体见表3。

3 讨论

现肺结核的发病率逐年上升，老年人肺结核的发病率也随之升高，老年人患肺结核的原因很多，一方面是其在年轻时已经感染了结核菌，但在体内处于稳定静止状态，进入老年后，由于多种原因致免疫力下降，稳定静止状态的结核灶重新生长繁殖而发病，即内源性复燃；另一方面是由于老年患者各器官功能下降，其基础免疫随之下降，容易感染肺结核[3-4]。而慢阻肺的老年患者是肺结核易感人群，其原因是：①慢阻肺的老年患者大多由于长期使用抗生素及糖皮质激素，尤其糖皮质激素的应用使免疫功能受到抑制；②慢阻肺的老年患者一般病程较长，大多数患者各脏器功能下降，甚至衰竭，基础免疫功能随之下降；③慢阻肺的老年患者容易并发其他的基础性疾病，各种疾病的互相影响，随之影响其基础免疫；④慢阻肺老年患者原有结核病的治疗可能不及时，导致病情迁延、复发甚至耐药[1]。肺結核和慢阻肺都是老年人的常见病，发病率都很高。尤其慢阻肺病程长，随着季节气候环境的变化，其慢阻肺有着反复的急性发作，临床表现为反复的咳嗽、咳痰、喘息，而肺结核临床表现没有其特异性，开始患病大多数都是隐匿的，慢阻肺的临床症状有可能掩盖肺结核的临床症状，使肺结核的漏诊率及误诊率增高，往往延误肺结核的诊断和治疗[4]。本研究中，老年肺结核合并慢阻肺患者的肺结核耐药率较单纯老年肺结核患者有所增高，而治疗后的痰菌转阴率有所下降，这可能与老年慢阻肺患者长期应用糖皮质激素导致基础免疫受到抑制，以及长期复杂的抗生素使用有关[4-6]。但是影像学表现与单纯老年肺结核患者相比无差异，因此，对于老年慢阻肺患者反复的急性发作，急性期多种抗生素治疗无缓解时，应高度怀疑肺结核，反复复查患者肺部影像学检查，必要时行肺部CT进行鉴别，以提高肺结核诊断率[7]。慢阻肺合并肺结核治疗，采取综合治疗方法，肺结核应遵循“早期、联合、适量、规律、全程”的原则，首选副作用较小的杀菌性药物，组成安全、有效、合理的治疗方案，主要抗结核方案有异烟肼（INH）、利福平（RFP）、乙胺丁醇（EMB）、吡嗪酰胺（PZA）组成联合化疗方案[1，8]，在其基础之上，治疗过程实施个体化治疗，适当加用祛痰平喘药、免疫调节剂，并根据治疗情况加以调整，并及时发现主要脏器的受损情况，从而降低死亡率[9]。本研究提示慢阻肺对肺结核的治疗疗效有直接影响，有可能增加肺结核的漏诊、误诊，且直接影响疗效，导致肺结核迁延不愈。因此，应重视老年慢阻肺合并肺结核可能性，这对肺结核的早期诊断及慢阻肺合并肺结核预后至关重要。

参考文献

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