基于“形气”观的《金匮要略》胸痹病分证及诊治步骤分析

基于“形气”观的《金匮要略》胸痹病分证及诊治步骤分析

徐慧颖，李成卫*

(北京中医药大学基础医学院中医临床基础系，北京 100029)

摘要：为更好地理解《金匮要略》原著的诊疗体系及组方思路，基于原著中形气概念，以胸痹为例分析验证原著疾病分证原则、治疗处方的步骤方法，此方法较现代运用后世理论阐释原著更能揭示其本义。在《金匮要略》中对胸痹的治疗不仅应用了形气分证原则，还包含了“一祛有形实邪，二理无形病气”的形气处方思路与步骤。此结论加深了对《金匮要略》原文的理解，从另一个角度探索了《金匮要略》诊疗体系，同时为丰富和发展《金匮要略》杂病诊治体系，推动现代中医诊疗体系提供借鉴。

关键词：金匮要略；形气；诊疗步骤；胸痹

DOI:10.13463/j.cnki.jlzyy.2015.08.002

中图分类号：R222文献标志码： A

文章编号：1003-5699(2015)08-0761-04

基金项目:国家重点基础研究发展(973)计划2011年项目(2011cb505101)。

作者简介:徐慧颖(1989-)，女，硕士，主要从事张仲景诊治体系的历史与临床应用、肝藏血主疏泄的理论与历史研究。

收稿日期:(责任编辑：王丹2015-01-09)

*通信作者:李成卫，电话-(010)64286994，电子信箱-lichengw@126.com

Diagnosis principles and treatment steps of thoracic obstruction inSynopsisofGolden

Chamberbased on concept of physique and qi

XU Huiying,LI Chengwei*

(Department of Clinical Chinese Medicine,Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100029,China)

Abstract:To better understanding of the concept system and recipe idea in the Synopsis of the Golden Chamber,based on the concept of physique and qi,validates diagnostic principles and treatment steps in Synopsis of the Golden Chamber thoracic obstruction by way of illustration.Utilizing the concept system and recipe idea in Synopsis of the Golden Chamber to comprehend the book is closer to the original meaning of the book by using the modern theory to explain the book.In the diagnosis and treatment system from Synopsis of the Golden Chamber,the concept of physique and qi is not only adopted to cure the thoracic obstruction,but also form treatment steps which should remove the visible pathological products firstly and regulate stagnant qi secondly.This conclusion contributes to deepen the understanding the original of the book,which is also a good way to explore the original diagnosis and treatment system.It makes contribution to enrich and develop the miscellaneous diseases diagnosis and treatment system.At the same time it promotes the development of modern theory about the treatment according to syndrome differentiation.

Keywords:Synopsis of the Golden Chamber;physique and qi;treatment steps;thoracic obstruction

《金匮要略》(后文简称为《金匮》)现代认为其为《伤寒杂病论》十六卷中的“杂病”部分，对其诊治体系，处方方法步骤的探讨一直较少。本文根据原著本身提出的“气”—无形之病气和“形”—有形之实邪的“形气”观及主证分析、对症治疗，并结合治略选择，以《金匮》胸痹病原文为对象，分析原著中隐含的“形气”分证原则及处方方法步骤，尝试从另一角度探索《金匮》原本的诊治体系。

1“形气”的概念及在《金匮要略》诊治体系中的作用

1.1《内经》的形气含义“形”的本义是事物外露可见的装饰部分。《说文解字》中：“形，象形也。从彡，磈声。”“形”义从“彡”；“彡”义即“毛饰画文也”；“磈，平也，象二干对构，上平也。”“磈”音同“见”，与“彡”合义即指与“质”“生”“体”“神”相对的、平列的毛饰画文，即事物外露、可见的装饰部分[1]。《广雅》：“形，见也”，《庄子·天地》:“物成生理谓之形”。“延伸意义为形状、形物、形体、实体、可见的。”气”的本义为“云气，像云气蒸腾上升的样子”，《说文》：“气，云气也。象形，凡气之属皆从气”。延伸为不可见的没有固定形状、体积、能自由飘移和消散的物质。

《内经》中的“形气”含义延伸自“形气”二字的本义。《内经》中“形气”一词有多种含义：其一将“形气”作为偏正词组，即强调“形气”的“形”，以期指代形体，如《素问·方盛衰论》:“形气有余，脉气不足死；脉气有余，形气不足生。”[2]、《灵枢·行针》：“非阴阳之气，浮沉之势也，此皆粗之所败，上之所失，其形气无过焉”[3]中的“形气”都偏指形体。其二,指“形与气”这两个相对的概念。“气”先是与“形”相对的一种对待概念，是以关系性质在前的一种本体预设，所谓“善言气者，必彰于物”[4]。作为两个相对概念,形与气又延伸出两个含义。一为泛指一切有形无形之物。如《素问·阴阳应象大论》：“阳化气，阴化形。”“气”指无形之气，“形”指有形之物。二为形指代形体肌肉。《素问·上古天真论》：“心安而不惧，形劳而不倦”“八八，天癸竭，精少，肾脏衰,形体皆极。”[2]中的“形”皆指代人之形体。而“气”指人体之气，又主要包含神气、脉气和病气。《灵枢·小针解》：“神者，正气也”。脉气主要指脉气有余有胃气。病气指人体内在异常病理表现[5]。

1.2《金匮》的形气的含义延续自《内经》，《金匮》中形气也有多种含义，但是以指代形体和无形之病气应用更广。“形”指形体，如《金匮·脏腑篇》：“不遗形体有衰，病则无由入其腠理”；《金匮·痰饮篇》：“短气不得卧，其形如肿”。“气”指代人体异常病理表现。如《金匮·中风篇》：“心气不足，邪气入中，则胸满而短气。”《金匮·肺痿篇》的“上气”；《金匮·奔豚气篇》的“气上冲胸”“气从少腹上至心”；《金匮·胸痹篇》的“短气”“气塞”；还有其他篇章的水气，痰气等等都表现着病气之含义。

以上都是《金匮》中显性的形气含义，而结合《内经》虚实的含义，可更加深入地理解《内经》中“形气”作为泛指一切有形无形之物的含义。《内经》的虚实在气血分析中引申为“无”和“有”，而“有”和“无”亦可引申为有形、无形，从而延续出了实为有形，虚为无形的概念[6]。将《金匮》和《内经》相结合，根据形为有形实邪，虚为无形之病气概念，可以解读原著隐含的形气含义。如《金匮·血痹篇》“虚劳虚烦不得眠，酸枣汤主之”，“虚”不是指虚损，不足，而指无形的病气。“虚烦”指无形热邪壅遏在上客于心胸造成的心烦。再如《金匮·腹满篇》“痛者为实”中的“实”都指痰饮、宿食等有形之物。

1.3“形气”在《金匮》诊疗体系中的核心作用“形”“气”从古至今，在中医诊疗体系中都作为最核心的要素之一。“人之生死由乎气，气之为用，无所不生，一有不调，则无所不病，气有不调之处即病本所在之地，故治病以气为首务。[7]”气病可导致体生痰饮、宿食等有形之邪。如《金匮·脏腑篇》“若五脏元真通畅，人即安和。客气邪风，中人多死”，认为疾病系由邪气阻闭、五脏元气不能通畅运行导致。而元气具有推动水液、血液等运行的作用，元气运行不畅，必然引起水液、血液等停滞，生成痰饮、瘀血等有形之邪。《伤寒论》提出“观其脉症，知犯何逆，随证治之”。《金匮·百合病篇》“随证治之”，都提出根据疾病的症状了解疾病的病因病机以治疗疾病。元气不通及由此生成的痰饮、瘀血等有形之邪都会成为致病因素，从病因病机入手无疑对疾病的认识会更加透彻。是故从形气分析原著，对正确理解《金匮》诊治体系特点和应用原则有积极作用。《金匮·脏腑篇》第十七条还提出“夫诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之”，即无形的邪气附于有形的实邪，例如邪热和瘀血搏结在一起的抵挡汤证。水气互结的五苓散证等等。这种无形的病气与有形的实邪相结合的情况贯穿仲景全书，是其对当时疾病的认知。

2形气分证在《金匮要略》胸痹病中的应用

无形病气与有形实邪作为致病的因素，在疾病的不同发展阶段，“邪—病气—形实”的病机演变中，无形病气与有形实邪互为因果，在疾病表现上有或偏无形病气或有形实邪的不同。分析疾病的主要表现为无形病气与有形实邪的偏胜，并以此分类方证，是金匮诊治疾病的一个特点。如胸痹主证咳唾、短气、疼痛，具体发病后有的以疼痛为主证，有的则以短气，心中痞为主证。咳唾多为有形实邪导致，疼痛短气多为无形病气所致。对于此种无形病气与有形实邪的偏胜分证笔者称之为“形证”与“气证”。

胸痹病情复杂，本身虚实夹杂。胸痹篇治疗胸痹共有7方，以栝楼薤白白酒汤为基准,根据重证、轻证,证情急缓形气偏胜在此将胸痹篇相应的方证分为3对。分别为胸痹重证栝楼薤白半夏汤和枳实薤白桂枝汤、胸痹轻证茯苓杏仁甘草汤和橘枳姜汤，前者偏为形实，后者偏于气滞。此外还有胸痹急缓证薏苡附子散和人参汤。

2.1胸痹主证原文3条“胸痹之病,喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。”作为胸痹的主证条文，“喘息咳唾”说明有形痰邪壅遏，阻于上焦。“胸背痛，短气”上焦阳气不通，“寸口脉沉而迟”同时说明心阳虚。无形病气与有形实邪相附，其程度相当。

2.2胸痹重证原文4条:“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝楼薤白半夏汤主之。”此条较第三条症状明显加重，出现不得卧，心痛彻背。患者胸痹不得卧的原因主要在于有形实邪痰饮增多，壅塞胸中，导致主证中的“喘息咳唾，胸背痛，短气”一悉加重，所以此条有形实邪较无形病气更重。属形证。

原文5条:“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。”这里仲景先师提到“心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心”《金匮要略·心典》中指出“心中痞气。气痹而成痞也。胁下逆抢心。气逆不降”。此条无形气滞较重，属气证。

2.3胸痹轻证原文6条:“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之。橘枳姜汤亦主之。”本条为胸痹的轻证，胸痹只出现了“气塞，短气”的症状，说明没有疼痛或很轻，表明胸痹很轻。此条同样根据形证与气证的不同来选用的。造成气塞，短气的原因主要是痰气阻于胸中，气机不畅。痰阻为重的是形证选用茯苓杏仁甘草汤方。气机不畅为主的气证选用橘枳姜汤。

2.4胸痹急缓证原文4条:“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，人参汤亦主之。”人参汤即理中汤。《伤寒论》“大病瘥后，喜唾，久不了了，胸中有寒，当以丸药温之，宜理中丸。”赵以德曰：“证有久暂，病有虚实也，不用甘温，为不足以益中州之气。”病人胸中阳气虚衰，故而选用人参汤治疗胸痹。辨为“气证”。

原文7条:“胸痹缓急者，薏苡附子散主之。”此条文主证胸痹缓急者中的“缓急”二字做何解释，一直都有争议。《医宗金鉴》：“若缓而不急者，以栝楼薤白白酒汤主之。今时缓时急，故以薏苡附子散，急通痹气。”[8]强调急。何时希曰:“诸家解缓急二字，或主在急字，或以为薏苡仁主筋急拘挛，有解为或缓或急者，则此方治其急，何必言缓？余谓此缓字宜作动词解，非形容词,谓缓解、缓和其急也。”[9]更符合文意。胸痹急症需要缓和者，会出现“喘息咳唾，胸背痛剧烈，短气”等主证，急者气痹重也，急待温通阳气，辨为气证。

3形气治疗步骤在《金匮》胸痹病的应用

无形邪气与有形实邪相搏结治有形实邪为主，这是金匮的一个基本治则。《金匮·脏腑篇》第十七条还提出“夫诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之”。尤在泾《金匮要略·心典》曰：“无形之邪，入结于脏，必有所据，水血痰食，皆邪薮也。如渴者，水与热得，而热结在水，故与猪苓汤利其水，而热亦除。若有食者，食与热得，而热结在食，则宜承气汤下其食，而热亦去，若无所得，则无形之邪，岂攻法所能去哉。”[10]无形的邪气附于有形的实邪，这种无形的病气与有形的实邪的情况贯穿仲景全书，对于无形的邪气附在有形实邪上，去有形为主。例如湿与热结的茵陈蒿汤证，茵陈利小便，大黄荡涤肠胃积滞，使无形病气无所依靠。

基于《金匮》的形气观及治未病理论[11]指导，可以得出《金匮》中蕴含的诊治步骤为：“一祛有形实邪，二理无形病气，三为其他治疗。具体在胸痹上，胸痹形成的病机为痰、瘀血、阴寒内生等导致的胸阳痹阻。故而可以应用以上诊治步骤。一祛有形实邪，重可用干姜、半夏，轻可用栝楼、茯苓，虚可用白术。二理无形病气(包括行气滞、温通阳气)，轻可用薤白、酒，橘皮，重可用桂枝、厚朴、枳实。三和胃，止痛治未病，和胃一般用甘草，生姜，人参；止痛可用桂枝，附子。

以瓜蒌薤白白酒汤作为治疗胸痹的基础方。《金匮辨解》栝楼薤白半夏汤条注解曰：“胸痹之为病，以上条(按：上条即栝楼薤白白酒汤条文)之症状与脉象为正鹄，有不同于此者，则汤方施法自有分别，而言胸痹者当以此为准则。”

3.1胸痹主证—瓜蒌薤白白酒汤证原文：胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。一祛有形实邪：胸阳不振，寒饮上乘，痰浊阻滞，故而出现喘息咳唾、其病位在胸。胸部以及上腹部的窒息感、疼痛感，并常常涉及背部，伴有咳痰是栝楼实证[12]，故选用栝楼祛痰。二理无形病气：气道阻塞，上下呼吸自然不利，故曰短气；阳气不充则为寒，寒邪外彻牵引而痛。薤白主治胸腹痛咳唾喘息，气滞较重又恐通阳效力不够，佐以白酒增强通阳之力。

3.2胸痹重证—原文栝楼薤白半夏汤证原文：胸痹不得卧，心痛彻背者，栝楼薤白半夏汤主之。一祛有形实邪：胸痹不得卧可知较胸痹常证痰饮更多，痰饮壅塞于胸中，所以心胸牵引背部疼痛。主证重在痰饮，不得卧会引起患者夜寐差，运用半夏安神治失眠自古至今均有广泛运用[13]，《甲乙经》用半夏治夜不眠，《本草纲目》云：“除腹胀，目不得瞑。”加半夏合栝楼既可逐痰饮，又可疗失眠。二理无形病气，形实重，气滞轻，故而减薤白为三升，白酒为一斗。

3.3胸痹重证—枳实薤白桂枝汤证原文：胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。一祛有形实邪：尤在泾曰：“心中痞气，气痹而成痞也；胁下逆抢心，气逆不降，将为中之害。”病机为心中气痹成痞，气逆不降则胁下逆抢心。气结气逆为主，阳气通则实邪散，故而栝蒌枳实化痰。二理无形病气：主证重在气滞，枳实主治胸腹痞满，用来治疗心中痞。《神农本草经》厚朴主“惊悸气、血痹。温中，益气，消痰，下气”[14]；王好古：厚朴主肺气胀满，膨而喘咳，用厚朴除胸满。桂枝通阳降逆下气治疗胁下逆抢心。

3.4胸痹轻证—茯苓杏仁甘草汤证原文：胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之。一祛有形实邪：痰饮不重，用茯苓祛痰。二理无形病气：杏仁宽胸宣散肺气。三其他治疗：甘草调和药性，护胃。

3.5胸痹轻证—橘枳姜汤证原文：胸痹，胸中气塞，短气，橘枳姜汤亦主之。一祛有形实邪：主要病机为气机不畅，生姜即可化痰祛水，又可降逆下气。二理无形病气：橘皮理气，宣通气机，枳实下气。在治疗胸痹的轻证时体现了同病异治，《肘后》和《千金》也讲到这条原文，曰：“治胸痹，胸中如满，噎塞习习如痒，喉中涩燥唾沫。”可与条文互补，表现痰气壅塞咽喉，胸痹轻证。主证都为“胸痹，胸中气塞，短气”，根据病机的不同提出茯苓杏仁甘草汤宣肺化饮，橘枳姜汤行气散结。

3.6胸痹急证—薏苡附子散证原文：胸痹缓急者，薏苡附子散主之。一祛有形实邪：薏苡仁除湿祛痰，又可治疗筋急拘挛。二理无形病气：胸痛剧烈，阳气不振，故而附子温里祛寒，通阳止痛。阳气通，寒气除，痰饮去则胸痹得到缓解。

3.7胸痹缓证—人参汤证原文：胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，人参汤亦主之。一祛有形实邪：患者久病体虚，胸中阳气大衰，阳气振则虚痰除。白术健脾消痰。二理无形病气：阳气振则阴凝散，人参甘草补气助阳，干姜温中行气。

4结语

作为《金匮》隐含的诊治原则与方法，以形气虚实分类方证，应用形气步骤治疗疾病，不仅适用于胸痹篇，同样适用于《金匮》的其他篇章，其意义不仅在于更好的理解原著，更为重要的是对于现代中医辨证体系及病因病机的再认识与思考，并为现代中医诊治体系提供方法与新的研究方向。

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