解剖性肝切除治疗复发性肝胆管结石病

刘臣海 黄强 邵成颂



·论 著·(胆道外科专题)

解剖性肝切除治疗复发性肝胆管结石病

刘臣海 黄强 邵成颂

目的 探讨解剖性肝切除治疗复发性肝胆管结石的疗效及手术操作体会。方法 回顾性分析2010年1月至2015年3月采用解剖性肝切除技术治疗复发性肝胆管结石35例的病例资料。结果 本组病例全部顺利完成手术，结石分布区域及肝叶定位通过术中B超和胆道镜准确定位，全部未行肝脏血流阻断，手术时间为(228.1±66.8) min，断肝时间为(126.2±53.8) min，术中出血量为(402.9±329.1) ml，断肝出血量为(158.2±87.9) ml，术中B超探查无结石残留，术中无管道系统损伤，术后住院时间为(7.6±3.5) d，术后出现手术相关并发症(胆漏、腹腔出血和腹腔感染)2例(5.71%)，均经过保守治疗治愈，术后无肝衰竭病例，32例获得随访，2例胆总管结石复发内镜治愈。结论 解剖性肝切除治疗复发性肝胆管结石能够彻底去除结石和病灶，降低复发率，减少并发症，是唯一可能治愈肝胆管结石的方法，术中胆道镜联合术中B超是解剖性肝切除的基础。

肝胆管结石；解剖性肝切除；结石复发

肝胆管结石是我国胆道系统的常见疾病，其重要的临床病理特点是受累区域胆管的扩张、胆管呈环状或节段性狭窄，如不能完全切除受损胆管，复发率极高[1]。因此，区域性的肝段或肝叶切除是最佳的手术方式[2]，特别是对于复发性的肝胆管结石；但由于胆道长期的炎症刺激、局域胆管组织的纤维化及萎缩，以及手术粘连，导致肝脏失去正常解剖形态，增加了手术难度、风险和误伤。解剖性肝切除通过解剖入肝管道并预先阻断，能最大限度地减少术中出血并获得规则性的肝叶切除，深受胆道外科推崇[3]，我科自2010年将解剖性肝切除理念引入到复发性肝胆管结石的肝叶切除术中，获得了良好的治疗效果和手术技巧体会，现总结如下。

资料与方法

一、一般资料

本组选自我科2010年1月至2015年3月间35例病人资料，其中男性14例，女性21例；平均年龄为(53±15.1)岁；全部有胆道手术史，其中3次以上胆道手术史者21例，左肝部分切除史14例，1例行胆肠内引流术；病程在3～20年；2例合并肝内胆管癌。结石分布情况：左肝内结石23例，右肝内结石10例，左右肝内结石2例；25例合并胆总管结石，其中合并肝叶萎缩14例，合并胆管狭窄26例。

二、术前评估及手术方式

肝功能的评估采用传统的肝功能Child-Pugh分级法，全部病例均在B级以上，部分有明显肝脏变形或“萎缩-肥大”综合征的病例同时采用脉动色素法检测吲哚氰绿(ICG)排泄试验15min滞留率(R15)进行肝脏储备功能的评估[4]，均符合行肝切除手术。全组病例均未进行肝血管阻断，术中采用B超定位肝内血管以明确切肝界线，并探查残余结石，根据结石分布的情况及肝功能评价水平，行左半肝切除+胆总管探查22例，行左半肝切除+右肝管取石引流1例，1例怀疑合并胆总管囊肿行左半肝切除+胆肠内引流，右半肝切除+胆总管探查者4例，右肝Ⅴ、Ⅵ段切除+胆总管探查2例，肝Ⅵ、Ⅶ段切除+胆总管探查3例，肝Ⅶ段切除+胆总管探查1例，肝Ⅷ段切除+空肠盲袢切开取石+T管引流术1例。

三、手术步骤

首先游离右上腹粘连，显露肝脏和肝门部区，观察肝脏的形态及结构的异常，再离断肝脏周围各韧带使肝脏游离，解剖出第一和第二肝门，打开胆总管探查，然后用术中彩超(T型探头)贴附于肝脏表面扫描，明确结石所在肝段，并通过彩超分辨肝静脉和门静脉分支走向，准确定位肝脏的各肝段分界线，划出所需切除肝脏的预切线，对于需要进行半肝或肝叶切除者，通过解剖入肝血管(门静脉和肝动脉)的二级分支，给予预先结扎，后根据肝脏的缺血线进行切肝。对于单纯的肝段切除，运用术中彩超定位该肝段的入肝血管起始部，用超声刀或水吸刀沿着预切线位置由浅到深逐渐深入肝组织解剖肝内管道，规则性切除病灶所在肝段，切除术后需要再次用B超进行明确结石的取净情况，并用胆道镜通过切除胆管的末端向胆总管方向观察残余胆管的情况，确保剩余胆管无病变，以防结石复发，最后缝扎肝脏断面的管道，并用氩气刀进行断面的止血(图1)。

结 果

全部病例均顺利完成手术，无死亡病例。平均手术时间为(228.1±66.8) min，断肝时间为(126.2±53.8) min，术中出血量为(402.9±329.1) ml，断肝出血量为(158.2±87.9) ml。术中B超明确残肝无结石残留，术中无管道系统损伤。术后住院时间为(7.6±3.5) d；术后出现手术相关并发症(胆漏、腹腔出血和腹腔感染)2例(5.71%)，均经过保守治疗治愈；术后无肝衰竭病例。32例获得随访，2例出现胆总管结石复发，内镜治愈。

讨 论

一、解剖性肝切除治疗肝胆管结石的依据

肝胆管结石是我国临床上的常见病和多发病，尤其在欠发达地区甚多，是我国贫困人群病人致贫的很重要原因，随着外科技术的发展，当前已将彻底治愈肝内结石、预防结石复发及恢复胆道系统正常解剖生理作为肝胆管结石的治疗目的，因此，肝胆管结石的治疗模式从既往的对症性治疗向当前的根治性治疗转变，防止结石复发和严重并发症已成为当前肝胆管结石病外科治疗的重点[5]。肝胆管结石的外科治疗应遵从“去除病灶，取尽结石，矫正狭窄，通畅引流，防止复发”这一根本原则[6]。规则性肝切除是最佳的治疗方案，然而面对我国肝胆管结石病人，具有胆道手术史、不同程度的胆汁淤积性肝硬化改变、肝功能代偿不佳及区域性门静脉高压症等特点，实施肝切除治疗风险是巨大的，手术难度极大，如何最大限度地减少对肝脏的损害，在彻底切除病灶的同时最大限度地保留有功能肝脏组织是肝切除治疗肝胆管结石的重要议题和关键。

解剖性肝切除技术的提出[7]，使得肝脏手术进入全新的时代，其在病肝规则性切除的同时，解剖出入肝和出肝的管道，大大减少了术中的出血和对正常肝组织的破坏，达到真正的减少出血、降低并发症、获得良好远期疗效[8-9]。

二、解剖性肝切除治疗肝胆管结石的技术要点

1．充分利用术中B超的定位作用 解剖性肝切除首先需要明确结石的准确定位及所需要切除肝组织的范围，由于肝胆管结石导致的肝脏局部的不典型萎缩或增生，引起肝脏正常解剖结构及肝叶和肝段分解线的改变，因而病灶的定位很困难，我们通过术前CT、MRCP初步判断结石分布的位置，了解预切除肝组织，再结合术中B超精确定位预切线，并充分了解肝内各血管分支的变异及走行情况，避免误伤[10]。本组35例病例中，多数病例合并肝硬化及肝脏实质结构改变，但经过术中B超和胆道镜的定位，明确新的肝叶或肝段的分界，很好地进行了肝脏病灶的规则性切除，本组手术中无管道损伤，避免对肝脏的误伤。

2．进行右肝切除的技术要点 右半肝切除是肝切除中技术难度较大的一个术式，切除范围大且暴露难、周围血管分支多、较易出血等特点使得其不能被广大医生掌握，我们在处理肝胆管结石的右肝切除时，除了解剖出肝动静脉、门静脉右支离断外，同时全部解剖第三肝门，离断细小分支，此分支需用丝线结扎之，这样使得左右半肝的分界线更为明显，以免分界线移位导致半肝切除不完全，术后出现断面坏死而诱发感染。其次就是保护肝中静脉，并且以其作为半肝切除的标志线更具精准理念[11-12]，我们的经验是通过术中B超在断肝前明确其走行及位置，从而避免误伤。

3．胆道镜在术中的应用 运用解剖性肝切除处理肝胆管结石需充分发挥术中胆道镜的作用，胆道镜可以明确胆管的各分支位置，在胆道镜的指引下配合术中B超，将更加能够定位好病灶的位置及所切除肝组织的范围，特别对于肝段切除，同时断肝后使用胆道镜检查各胆管避免了损伤胆管的残留，减少了术后结石的残余[13]。

三、解剖性肝切除治疗肝胆管结石的优势

解剖性肝切除的重要优势是能够很好地控制术中出血[14-15]，本组病例中，平均手术出血量为(402.9±329.1) ml，主要是由于断肝前粘连的分离，肝脏的游离以及部分病例合并门静脉高压症，因而出血量较多，如果只计算断肝的出血量，本组病例断肝的出血量仅为(158.2±87.9) ml，说明解剖性肝切除因其能够清晰分离出肝脏血管及胆管的分布，能够很好地控制出血，减少因盲目钳夹导致的血管损伤出血，同时近年来我们采用超声吸引刀进行断肝，更帮助我们对肝脏管道系统的分离，减少误伤，控制出血。然而这样处理也增加了手术时间，我们断肝时间为(126.2±53.8) min，明显比原来的钳夹法要长，但是我们认为这样做可以最大限度减少出血，同时能够避免肝脏断面无血供肝组织残留，减少术后腹腔感染及胆漏等并发症，本组手术相关并发症控制在5.71%，极大地缩短了病人的术后住院时间，而且其术后结石复发仅为5.71%，且出现在胆总管内，这样我们可以通过内镜技术解除结石，从而避免再次手术带来的创伤。

总之，解剖性肝切除治疗肝胆管结石是可行和安全的，但是其相对于肝脏肿瘤来说，手术难度和技术要求要高很多，这与疾病的病理性质相关，但是如果我们能够耐心地运用该技术和理念，将提高手术安全性和长期疗效，造福病人。

(本文图1见封二)

1 陈亚进.肝胆管结石病多次手术原因及决策.中国实用外科杂志,2012,32:57-59.

2 Horwood J, Akbar F, Davis K,et al.Prospective evaluation of a selective approach to cholangiography for suspected common bile duct stones.Ann R Coll Surg Engl,2010,92:206-210.

3 董家鸿,黄志强.精准肝切除——21世纪肝脏外科新理念.中华外科杂志,2009,47:1601-1605.

4 于倩,郭义明,崔海珍,等.吲哚菁绿排泄试验与肝脏储备功能的相关性评价.中国实验诊断学,2014，25:1776-1778.

5 黄志强.肝内胆管结石外科治疗的进展.中国实用外科杂志,2004,24:65-66.

6 中华医学会外科学分会胆道外科学组.肝胆管结石病诊断治疗指南.中华消化外科杂志,2007,6:156-160.

7 董家鸿,何蕾,张文智,等.精准肝脏外科技术在复杂肝脏占位性病变切除中的应用.中华外科杂志,2009,47:1610-1615.

8 成伟,陈道瑾,彭创,等.解剖法与非解剖法肝切除在肝胆管结石治疗中的应用与近期效果分析.中国普通外科杂志,2012,21:913-917.

9 陈孝平,陈义发.合理利用外科新技术,减少肝切除术中出血量.中国普通外科杂志，2008,17:1-2.

10 王毅强,陈青,陈志雄,等.术中B超在肝内胆管结石病手术中的应用价值.实用临床医学，2012，13:74-75.

11 耿小平,刘付宝.遵循肝中静脉解剖学特点的精准半肝切除术.中国实用外科杂志,2010,30:717-718.

12 Fan ST.Precise hepatectomy guided by the middle hepatic vein.Hepatobiliary Pancreat Dis Int,2007,4:430-434.

13 何军明,刁竟芳,谭志健.肝切除联合纤维胆道镜治疗复杂肝胆管结石40例.实用医学杂志,2010,26:2607-2608.

14 韦杨年,黄海,莫世发,等.精准肝切除在肝胆管结石病的临床应用.中国普外基础与临床杂志,2011,18:67-72.

15 贾长库,翁杰,陈有科,等.以解剖性肝切除为基础的精准肝切除治疗肝胆恶性肿瘤.中国普通外科杂志,2013,22:109-112.

Effectiveness and experience of anatomic hepatectomy for recurrent hepatolithiasis

LiuChenhai,HuangQiang,ShaoChengsong.

Bilary-PancreasDepartment,AnhuiProvincialHospital,Hepato-biliaryandPancreaticLaboratoryofAnhuiProvince,Hefei230001,China

HuangQiang,Email:liuchenhai001@163.com

Objective To investigate the effectiveness and experience of anatomical hepatectomy for recurrent hepatolithiasis.Methods The data of 35 cases of recurrent hepatolithiasis undergoing anatomical hepatectomy in our center from Jan.2010 to Mar.2015 were analyzed retrospectively.Results The location of stones and the range of resected liver tissue were determined by intraoperative B-ultrasound and choledochoscopy, and the hepatic blood flow was not occluded. The operative time was (228.1±66.8) min, and the time of resected liver was (126.2±53.8) min. The volume of intraoperative blood loss was (402.9±329.1) mL [The volume of blood loss during resecting liver was (158.2±87.9) mL]. No stones were remained through the checking of intraoperative B-ultrasound. No bile duct and artery were injuried.The postoperative hospital stay was (7.6±3.5) days.The rate of postoperative complications (bile leakage, abdominal bleeding and abdominal infection) was 5.71% and the complications were cured by conservative treatment.No liver failure occurred.Thirty-two cases were followed up.Two cases of recurrent choledocholithiasis were cured by ERCP.Conclusions Anatomical hepatectomy for recurrent hepatolithiasis could completely remove stones and lesions,and reduce the rate of stone recurrence and complications.The intraoperative choledochoscopy in combinatio with B-ultrasound was the foundation.

Hepatolithiasis; Anatomical hepatectomy; Stone recurrence

230001 合肥，安徽省立医院普外科 肝胆胰安徽省重点实验室

黄强，Email:liuchenhai001@163.com

R657.3；R657.42

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.05.008

2015-07-06)