青春期精索静脉曲张手术时机的选择

叶茂飞（综述） 张正望（审校）

（复旦大学附属华东医院泌尿外科 上海 200040）

青春期精索静脉曲张手术时机的选择

叶茂飞（综述） 张正望△（审校）

（复旦大学附属华东医院泌尿外科 上海 200040）

青春期精索静脉曲张（adolescent varicocele，AVC）随着年龄的增长，发病率逐渐增高。青春期后期的发生率为9%～26%，平均约为15%，与成年男性的发生率相近。AVC最大的隐患是可能影响睾丸的生精功能，继发不育，且多数患者因无明显临床症状，容易造成诊断延迟。手术治疗可以逆转睾丸损伤，正确选择手术时机尤为重要，依据包括：（1）精液分析异常；（2）双侧睾丸体积差异≥20%或青春期后期≥15%，或患侧睾丸体积小于正常值-2个标准差（standard deviation，SD），伴有或不伴有曲张精索静脉血液返流流速峰值（peak retrograde flow，PRF）≥38 cm/s；（3）有明显的临床症状；（4）双侧精索静脉曲张。

青春期； 精索静脉曲张； 手术； 睾丸体积差异； 血液返流流速峰值

精索静脉曲张（varicocele，VC）是指精索内静脉蔓状静脉丛的异常伸长、扩张和迂曲，大致分为原发性、亚临床型和继发性等3种类型［1］，可以出现在任何年龄段。最近研究报道，青春期前儿童的发生率为2%～11%，而青春期后期（17～19岁）的发生率为9%～26%，平均约为15%，与成年男性的发生率相近［2-6］。一般来说，左侧VC好发，这与其特殊的解剖结构有关。另外大约有3%的患者存在双侧VC［7］。若仅出现右侧VC，必须要仔细查明是否存在腹膜后或腹腔内肿物等原发病灶。临床上多数患者无明显不适症状，若出现睾丸坠胀感或疼痛等症状，可能预示着病情进展或加重。VC最大的隐患是可能会影响睾丸的生精功能，继发不育。调查显示，成年男性中大约40%的原发性不育及80%的继发性不育者患有VC［1，8］。然而对于青春期患者，尤其是青春期前患者而言，即使发现VC也无法立即生育以解决后顾之忧。因此，AVC患者手术时机的选择尤为重要，但目前尚无统一标准。本文主要针对左侧VC综述如下。

手术的意义以往对于VC的认识不足，故多不主张进行手术干预，直到临床研究证实VC患侧睾丸体积明显下降。部分VC患者精液分析发现畸形精子数目增多，精子活力下降，精子密度降低，但尚无明确的青春期精液分析标准。目前公认VC会影响睾丸生精功能，但机制尚不完全明确。随着病程延长，VC会进行性加重，可导致睾丸体积与精液质量的进行性下降，可能造成继发性不育。因此手术治疗的意义在于通过手术处理曲张的精索静脉，打破局部血液瘀滞、睾丸温度升高和DNA结构破坏等恶性循环［9］，避免睾丸进一步损伤，维持睾丸正常的生精功能。临床结果表明，VC患者手术后其患侧及健侧的睾丸生长情况都较非手术患者良好。文献报道术后80%的患者睾丸能够实现追赶性生长（catch-up growth），即双侧睾丸体积无明显差异［10］。手术治疗也可以使青春期及年轻男性的精液质量获得改善［11］。Pajovic等［12］随访了23例青春期精索静脉曲张（adolescent varicocele，AVC）术后患者12～17年，15例已婚者中11例已生育、2例正在避孕、1例可能不育，另外有1例未婚先育。但是此类报道不多，有待进一步随访调查。

手术时机的选择由于AVC与成年后不育的关系尚不确定，大约只有20%的患者会继发不育［7，13］。加上双侧睾丸在青春期阶段可能出现暂时性不同步生长的现象，因此随访观察也是一种可行的办法［14］。Bogaert等［15］报道158例有生育要求的患者中86例接受了手术治疗，72例选择随访观察，其中前者67例（78%）及后者61例（85%）已育，两者之间差异无统计学意义（P＞0.05）。故目前普遍认为不应对所有患者都进行预防性手术治疗，以免造成过度医疗。那么AVC患者中哪些需要立即手术，而哪些可以随访观察呢？

精液分析异常是最重要的手术指标。由于从青春期儿童获取精液存在一定难度，因此需要有其他与精液分析密切相关的客观指标替代。起初认为VC程度越严重，精液分析结果越差。临床上最常用的严重程度分级标准为：0级，超声检查才发现的VC；Ⅰ级，Valsalva动作下可触及曲张精索静脉；Ⅱ级，静息状态可触及；Ⅲ级，静息时即可见。但是有研究发现不同严重程度的VC患者之间精液分析结果并不存在明显差异［16］，而睾丸体积的萎缩程度对精液分析结果的影响更为显著［17］。还有研究显示VC的分级与睾丸体积的萎缩程度之间也没有必然联系［18］，且VC的严重程度不会影响患者术后睾丸的追赶性生长［19］。Diamond等［17］发现，当双侧睾丸体积相差＞10%时，精子浓度和有活力的精子数都较相差＜10%者显著减少，若相差≥20%，减少得更为明显。双侧睾丸体积差异≥20%可能意味着追赶性生长越难实现。Spinelli等［20］对27例双侧睾丸体积相差＞20%的患者随访了1年，最终仅8例相差＜20%。Poon等［21］对105例双侧睾丸体积相差＜20%及66例相差≥20%的患者平均随访了12个月，结果发现前者仍有74%相差＜20%而后者仅47%相差＜20%。因此，双侧睾丸体积差异≥20%被认为是一项重要的手术指征［22］。Diamond等［17］建议若双侧睾丸体积相差≥20%且随访1年后仍无好转，则视为手术指征。然而，Kolon等［14］认为随访时间延长有助于患者睾丸的追赶性生长。刚发现的VC患者行多普勒超声未检测到双侧睾丸体积存在明显差异，不建议立即手术，但是差异可能会随着病程进展而加重。Kozakowski等［23］报道了27例双侧睾丸相差＜10%的患者在平均随访13.2个月后，15例差异超过10%，其中有8例差异≥20%。所以建议选择随访观察的患者每年至少复查1次，最好能够随访至22～24岁［14］。

近年来，有人提出曲张精索静脉血液返流流速峰值（peak retrograde flow，PRF）结合双侧睾丸体积差异可能对于判断AVC患者是否需要及时手术更具有指导意义。Kozakowski等［23］观察到当PRF≥38 cm/s时，双侧睾丸体积差异将持续存在甚至进一步加重，故其建议需要及时手术干预；若PRF＜30 cm/s时可暂不予手术，每年或每2年随访1次；而PRF介于30～38 cm/s者则应密切监测。Van Batavia等［24］发现当AVC患者出现双侧睾丸体积差异≥20%合并PRF≥38 cm/s时，仅有7%能够实现追赶性生长，故认为20/38可以作为及时手术的临界值，并进一步指出针对青春期后期患者，该临界值可适当放宽至15/38。Poon等［21］同样报道了22例20/38的AVC患者中仅有1例最终的双侧睾丸体积差异＜20%。

综上所述，建议对AVC患者进行多普勒超声检查时应测量双侧睾丸体积及其差异、仰卧位曲张精索静脉的最大直径（maximum vein diameter，MVD）以及PRF值。有研究认为MVD＞3 mm有助于判断患者是否存在睾丸萎缩高危倾向［25］，但也有研究认为MVD的意义不大［23，26］。AVC手术适应证还包括有症状的或双侧VC以及GnRH刺激试验阳性者。但是Gn RH刺激试验费用昂贵且阳性结果并不能明确反映睾丸体积的萎缩程度及不育的可能性，故临床上应用较少［27］。由于剧烈运动被认为是加重VC病情的因素之一［28］，故有学者建议针对Ⅱ级以上的运动型患者应予手术治疗［29］。

结语 虽然AVC与成年后不育的关系尚不确定，但是手术治疗能够保留和改善睾丸生精功能［12］。综上所述，AVC患者选择保守观察还是立即手术要因人而异、因时而异。现就手术时机总结如下：（1）精液分析异常；（2）双侧睾丸体积差异≥20%或＜正常值-2 SD［27，30］，青春期后期双侧睾丸体积差异≥15%［24］，伴有或不伴有PRF≥38 cm/s；（3）有明显的临床症状；（4）双侧VC。

VC在青春期之前较少发生，而在青春期随着年龄的增长，发病率逐渐增高。多数患者无明显临床症状，容易造成诊断延迟，发现时睾丸功能可能已经严重受损伤。那么应在何时给予青春期儿童常规检查以发现是否存在VC呢？有研究报道10岁儿童中VC的发生率约为6%［13］，而在此之前的发生率非常低［7］，那么10岁可以作为一个年龄节点吗？另外，由于左侧精索静脉与右侧精索静脉之间存在广泛联系，具体机制尚不明确，因此曲张的左侧精索静脉也可以影响对侧睾丸功能，若出现这一情况，那么与双侧VC比较，哪一种对睾丸功能影响更大？双侧VC是否也能像左侧VC一样选择合适的手术时机呢？这些问题仍有待进一步的解决。

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When is the right time to choose surgery treatment for adolescent varicocele？

YE Mao-fei，ZHANG Zheng-wang△
（Department of Urology，Huadong Hospital，Fudan University，Shanghai 20040，China）

The incidence of adolescent varicocele（AVC）increased gradually with age growth.It varied from 9%to 26%with an average of 15%in older adolescent，which was similar to the incidence in adult males.The worst trouble of AVC was that it might lead to infertility with the injury of testicular sperm production.Since most patients were asymptomatic，the delayed diagnose was easy to be made.Varicocelectomy could reverse the testicular injury.So it was the key point to do the opration in the right time according to：（1）abnormal semen analysis；（2）the volume difference between left and right testicle was 20%or greater，while 15%or greater in postpuberty or the testicular volume of the affected side was 2 standard deviation（SD）less than the normal growth curve with or without peak retrograde flow（PRF）of 38 cm/s or greater；（3）varicocele with symptoms；（4）bilateral varicoceles.

adolescent； varicocele； surgery； testicular volume difference； peak retrograde flow

R 697.24

B

10.3969/j.issn.1672-8467.2015.05.021

2015-01-15；编辑：段佳）

△Corresponding author E-mail：914568928@qq.com