四川省凉山州艾滋病流行原因及防治状况进展

朱成华（综述） 周艺彪（审校） 宋秀霞 姜庆五

（复旦大学公共卫生学院流行病学教研室-公共卫生安全教育部重点实验室-热带病学研究中心 上海 200032）

四川省凉山州艾滋病流行原因及防治状况进展

朱成华（综述） 周艺彪△（审校） 宋秀霞 姜庆五

（复旦大学公共卫生学院流行病学教研室-公共卫生安全教育部重点实验室-热带病学研究中心 上海 200032）

四川省凉山州是我国艾滋病高流行区之一。凉山州独特的自然地理环境、传统文化和性习俗、卫生经济状况，导致当地防艾工作的开展存在以下几个难点：缺乏有效宣传教育手段、短期内难以改变传统性习俗、尚未建立完善的基层卫生服务体系、针对吸毒贩毒者缺乏有效治疗干预措施。因此改变宣传方法、完善监测系统、合理配置卫生服务资源，因地制宜开展干预治疗。

艾滋病/艾滋病病毒； 流行； 防控； 四川省凉山州

自1983年人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）在美国首次发现以来，至2013年联合国艾滋病规划署发布的全球艾滋病（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）流行报告中指出，全球现存活HIV感染者或AIDS患者达3 530万例［1］。截至2015年1月31日，全国报告存活HIV感染者或AIDS患者则达508 864例［2］，全国31个省、直辖市、自治区均已发现HIV感染者。AIDS潜伏期长、隐蔽性强、病死率高，目前尚无有效的治疗药物或预防疫苗，已成为全世界范围内的一个严重社会和公共卫生问题。

四川省凉山彝族自治州是我国AIDS的高流行区之一［3］，近年来州内AIDS病例报告数增加较快。凉山州靠近云南省，是全国最大的彝族聚居区，AIDS在当地的流行状况有其自身特点，防治更需因地制宜。本文通过分析凉山州AIDS流行和防治现状，综合探讨防治工作中出现的难点和问题。

凉山州AIDS流行状况及特点自1995年6 月20日，在从云南遣返的吸毒人群中首次发现HIV感染者以来，截至2013年6月底，四川省卫生厅公布凉山州累计报告HIV感染者或AIDS患者25 608例，占四川省病例报告数的50%，累计感染病例数居四川省各地州市的首位。随着AIDS综合防治数据信息管理系统的普及应用和AIDS检测力度的增大，凉山州新报告的HIV感染者或AIDS患者、死亡病例数逐年上升。但自2007年起环比增长率逐年降低，从2007年的77.69%降至2012年的3.15%，病例报告数的增幅呈现减缓趋势［4］。报告的HIV感染者或AIDS患者的性别分布以男性为主。年龄分布以青壮年为主，但15岁以下青少年及儿童所占比例有缓慢上升趋势，报告病例中最小18个月，最大87岁。民族分布初期汉族为主，而后逐渐转变为以彝族、汉族为主。文化程度分布以文盲为主。感染途径分布由以吸毒传播为主转变为以性传播和母婴传播为主［5］。职业分布广泛，主要为农民及部分待业者。同时，随着AIDS患者的社区回归，疫情呈现出由高危人群向普通人群传播的趋势，2010年时已在公务员、医生、教师、农村社区居民中发现感染者［6］。AIDS疫情已波及凉山州全州17个县市，呈现出局部地区高度流行趋势。根据我国AIDS流行特征及分期标准，凉山州的17个县市内，布拖县、甘洛县、金阳县、美姑县、越西县、昭觉县已处于高流行期。德昌县、冕宁县、普格县、西昌市、喜德县、盐源县处于中流行期。会东县、会理县、雷波县处于低流行期。木里县、宁南县尚处于流行前期［7］。

凉山州AIDS流行的影响因素传染病在人群中的流行依赖于传染源、传播途径和易感人群三大环节的相互作用，而此作用是受到自然环境因素和社会经济因素的影响和制约的，其中社会经济因素的影响更为深远。凉山州AIDS的高度流行与当地独特的地域传统文化有着密切的联系，如婚姻习俗、价值观念、家系结构等潜移默化的地域传统文化，每时每刻都在影响着当地人群的行为方式。

自然环境 凉山州位于青藏高原东部的横断山脉北侧，地处高寒山区，气候条件较为恶劣，山势高耸陡峭，交通不便［8］。自然生态环境不仅制约了当地经济的发展，阻碍群众生活水平的提高，而且造成医疗保健机构卫生服务措施的可及性差［9］，进而增大高危人群感染AIDS的机会。

地理位置 凉山州位于四川省西南部，毗邻云南省，是“金三角”毒源地毒品过境入川的重要通道，导致凉山州涉毒、吸毒人口较多［10］。凉山州17个县市中，昭觉县和布拖县吸毒贩毒人口最为集中，也是AIDS感染者最为密集的地区。为了节约毒品及针具，并受到彝族“共享”的传统价值理念的影响，吸毒者在获得毒品后多选择共用针具注射吸毒的方式，显著增大了吸毒人群中AIDS病毒经血液传播的机率，使得注射吸毒感染在相当长的一段时间内成为凉山州AIDS的主要传播途径。另外，吸毒人群普遍存在性乱行为，性交频率高，随着吸毒人群中AIDS毒感染者人数的增加，通过性传播向一般人群扩散的可能性也越来越大［11］。

传统性习俗 女孩见月经初潮即为进入青春期，初次性行为年龄早。彝族青年性观念较为开放，崇尚自然随意的思维方式，夫妻双方互不追究婚前对方有无性行为或性伴侣。婚后男女有婚外性生活，且男性以多性伴为荣［12］。彝族存在转婚传统，即夫妻中男方去世后，男方家支需考虑在本家支内为女方寻找改嫁对象。这些婚姻传统和性习俗使艾滋患者或感染者不一定需要通过暗娼等商业性工作者这一桥梁性人群，即可导致AIDS从高危人群向社区中一般人扩散和AIDS在一般人群内的扩散，对彝族人群中AIDS的传播扩散产生了严重影响，是导致凉山州AIDS高度流行的的重要社会文化因素［13］。

科学文化 凉山州地处偏远山区，交通不便，信息闭塞，彝族人群受教育程度和汉语使用率普遍较低。这些因素导致当地人群极度缺乏健康意识和AIDS相关防治知识，如对安全套的使用存在偏见，对母婴阻断方式认识不足且依从性差等。当地居民防治意识淡薄也从侧面表明，凉山州对AIDS防治的宣传力度不足，宣传覆盖面小［14］。

社会经济 在上文提到的与AIDS在凉山州流行有关的因素中，吸毒贩毒和母婴垂直传播这两个因素对AIDS流行的影响与凉山州经济发展水平有一定关联。如家庭经济困难导致阳性孕产妇难以负担住院分娩和随之产生的交通、食宿费用。而毒品贸易在一定程度上成为当地流动人群和贫困人口赖以为生的方式。贫困在一定程度上促使AIDS流行，AIDS的广泛传播又加剧的贫困的状况［15］。从事贩毒的彝族流动人口，多存在AIDS感染高危行为，是将AIDS从高危人群传播至普通人群的重要桥梁［16］。

凉山州AIDS防治现状AIDS是我国乙类法定传染病，并被列为国境卫生监测传染病之一。全世界众多科研人员为AIDS特效药物的研究付出巨大努力，但至今尚未研制出能成功清除患者体内HIV的特效药物或可有效预防HIV感染的疫苗。但同时，对AIDS的治疗药物及方法和预防HIV感染方面的研究已取得很大进展。随着对AIDS研究的深入，人们认识到AIDS是一种可以预防的疾病，我国也在AIDS防治方面开展多项工作。以下从三个方面介绍凉山州AIDS防治的发展状况。

检测监测 在1995年从吸毒遣返人群中发现第1例HIV感染者之后，四川省开始针对吸毒者和女性商业性工作者的感染情况和高危行为进行有针对性的监测。但在2002年以前，凉山州HIV感染者或AIDS患者发现主要通过少量监测哨点和病例报告。

凉山州早在1989年已开展HIV常规监测项目，主要对HIV感染者或AIDS患者的性别、年龄、民族、地区和感染途径的分布情况进行监测［17］。但当时的监测指标分类不够细致，如在感染途径方面仅分为静脉吸毒和其他两类；且对监测结果的分析不够全面，如在地区分布方面未对当时有发现HIV感染者或AIDS患者的具体地区进行相互比较。在2002年之后，随着凉山州内监测哨点数量的增加，HIV检测由自愿咨询检测（VCT）变为临床常规检测方式（PITC），对暗娼、静脉吸毒者、感染者配偶及家属“三个必查”的提出和提倡，AIDS疫情报告系统的不断完善，凉山州疫情报告日常化、标准化，疫情发现和报告率明显提高，检测发现的AIDS感染者人数大幅增长［18］。另外，2007中国-默沙东合作项目在凉山州启动。项目将监测资源投入原本的覆盖空白区，监测目标人群扩展到10类，广泛包括了高危人群、脆弱人群和一般人群。项目涉及AIDS的预防、关怀、治疗、支持等在内的AIDS综合防治，重点开展对HIV流行水平和高危行为的监测支持工作。检测监测水平的进步对于及早发现HIV感染者或AIDS患者，对其进行宣传教育，减少或避免高危行为的发生，采取预防AIDS传播的有效措施有极其重要的意义。

宣传教育和行为干预 对AIDS相关知识的宣传教育和对高危行为的干预措施是贯彻AIDS防治“预防为主，防治结合”的工作原则的核心。凉山州科协在2001年前对当地普通人群AIDS相关知识的调查中发现，当地85%以上的普通人群对AIDS及其传播预防一无所知，余15%听说过AIDS，但对AIDS持有盲目恐惧心理。同时90%以上的普通人群反映当地媒体多以汉语言、文字进行宣传，因而难以理解宣传内容。随着政府对AIDS流行情况的重视和凉山州经济的发展，普通人群有了更多获取AIDS相关知识的途径，如电视、广播、报纸、宣传单，对AIDS的知晓率在逐步提高。同时考虑到不同人群知识水平、价值观念的差异，研究人员在凉山州学生、暗娼、吸毒人员、流动人口、孕产妇、农民、行政企事业单位人员［19］等多类人口中开展了AIDS相关知识宣传和行为干预方式探索的研究。目前凉山州人群对AIDS相关知识知晓率已略有提高，行为干预初显成效。四川省在2004年对注册登记吸毒人数超过500人的地区开展社区美沙酮药物维持治疗工作，其中对邻近地区建立了门诊延伸点以加大干预覆盖面，对偏远地区开展针具交换来控制注射吸毒人群中AIDS的流行传播。刘莉等［20］对1995—2012年四川省吸毒者AIDS流行趋势分析中发现，2001—2012年凉山州吸毒者共用针具比例总体呈现下降趋势，但在2009—2012年比例略有上升。在2014年曾璨等［14］对凉山州某县彝汉族村民AIDS相关知识行为的研究中发现，调查对象的AIDS知识知晓率为46.14%，其中汉族村民知晓率相对较高，为67.56%；而彝族村民知晓率依旧偏低，仅为34.20%。在另一项研究中，90%的调查对象对AIDS患者抱有负面态度［21］。

治疗咨询 目前尚无药物可以特效根治AIDS，但高效抗逆转录病毒治疗（HAART）可有效抑制HIV在体内的复制，使患者免疫系统功能得到一定程度的恢复，进而延长患者生存时间，降低AIDS病死率［22-23］。我国于2003年出台AIDS防治“四免一关怀”政策，凉山州也在2008年开始大规模深入探索AIDS患者抗病毒治疗和随访管理新模式。但在某项对凉山州AIDS抗病毒治疗病毒学效果的研究中发现，尽管抗病毒治疗广泛推行，但是由于不同特征人群依从性不同，凉山州整体治疗成功率尚不到50%。也有研究指出吸毒人群对毒品的依赖，将很大程度地影响其服药依从性［24］。

到位的咨询和社会支持与HIV感染者或AIDS患者保持较好依从性、坚持抗病毒治疗有着密切的联系。但目前凉山州内人群对AIDS感染者态度并不友好，如聂世姣等［25］在2013年对凉山州AIDS高发地区育龄妇女和妇幼工作者的调查中发现，尽管调查对象对于AIDS传播途径掌握程度有很大提高，但由于对非传播途径知之甚少，绝大部分调查对象害怕AIDS感染者。

凉山州AIDS防治中尚存难点概括凉山州作为我国最大的彝族聚居区，在开展AIDS防治工作时应当充分考虑当地的社会风俗习惯，才可以提高防治工作的有效性。

由于彝族人群受教育程度普遍不高，对汉语言的掌握程度低，而当地多数的AIDS相关知识宣传内容使用汉语和艾滋专业术语，使得宣传内容难以被彝族人群所理解，难以起到实际有效的宣传教育作用。同时宣传教育方式也较为单一，多为电视、广播、宣传册等，很少考虑到当地人群对这些方式的接受和喜好程度。另外，凉山州卫生防疫人员如乡医生、妇幼工作者以及家庭成员对HIV感染者或AIDS患者的支持和理解程度尚需提高。为HIV感染者或AIDS患者提供一个支持性的社会环境，才能进一步促进HIV感染者或AIDS患者对治疗和预防并发症的发生保持较高的积极性和依从性［26］。

性传播是凉山州AIDS从吸毒人群向一般人群传播的主要途径［27］，而当地转婚、走婚、性乱等传统性习俗和开放自然的性观念已深深根植于彝族人群思想价值观中，仅仅通过政府和社会组织的努力难以改变。

另外，由于凉山州地处山区，交通不便，妇幼卫生服务的地理可及性差，对于HIV阳性孕产妇而言，住院分娩困难，进而导致母婴传播的阻断困难。同时对于接受AIDS抗病毒治疗的患者而言，就医不便或外出务工领药不便也是导致病人依从性差乃至退出ART的一个重要因素［28］。另外对于部分具有安全套使用意识的人群，当地安全套获得渠道极为有限，如计生部门可提供的安全套数量少，无专人管理。

凉山州地区吸毒贩毒情况严峻，屡禁不止，且吸毒人群多数依旧通过共用针头静脉吸毒。这说明对吸毒者的随访干预缺乏持续性和有效性，干预覆盖面较小，未能真正改变目标人群的HIV感染高危行为。

凉山州AIDS防治方法的改善措施改变防艾宣传资料内容形式和宣传方法。在宣传资料方面，可采用彝汉两语与简单易懂的图画结合的防艾资料。宣传内容方面，对AIDS传播方式、非传播方式、预防措施均进行介绍。尤其对安全套的推广使用和静脉注射吸毒的坚决抵制，这两个当地的AIDS主要传播途径的预防措施进行深入介绍。宣传方法方面，考虑到当地居民的知识水平，可在学校开设AIDS健康教育课程，针对彝族人群的喜好制作电视广播宣传节目，创作歌舞话剧作为防艾宣传载体，发放扑克挂图年历，在彝族家支内部利用本土人力资源宣传，多进行面对面的宣传教育，开展高危人群中的同伴教育等。通过青少年-家庭-家支-社区的信息传播方式［8］，使当地人群能够得到足够的AIDS相关预防治疗知识，改变传统性观念，增强自我保护意识。同时在社会上营造支持性环境，减少当地社会对HIV感染者或AIDS患者的歧视和排斥［29］。

完善AIDS检测监测系统，如在AIDS疫情高度流行区，设置青少年监测试点，对当地人群婚前性行为态度、偶遇性伴数、安全套使用情况进行监测。对HIV感染者或AIDS患者建立病例档案实施乡级管理，有效改善病例管理率，降低失访率。检测方面，需要加强卫生防疫系统人员培训和考核管理，提高检测质量［30］。

合理配制卫生服务资源，提高乡镇卫生院的服务能力，完善乡级管理［31-32］，改善妇幼卫生服务的地理可及性，提高HIV感染阳性孕产妇的住院分娩率和母婴阻断措施接受率。完善随访模式，加强对流动人口的管理，提高抗病毒治疗者的依从性，完善全国转诊系统，对流动人口进行及时的转介治疗［33］。同时关注治疗质量，预防由于ART扩大导致耐药的出现及其范围的扩大［34］。

加强对吸毒贩毒人群高危行为的干预，利用家支进行禁毒、戒毒和清洁针具交换服务的宣传，扩大干预覆盖面，控制毒品流行，降低吸毒者共用针具比例［35］。推进建设美沙酮门诊延伸点，加大抗病毒治疗工作开展力度。

结语现有的大部分关于AIDS流行的研究都专注于AIDS的流行模式和传播相关危险因素，在未来的防治问题研究工作中，应当充分结合当地家支等少数民族特点，开展不同宣传及干预方式的流行病学试验，使研究结果能更有针对性地应用与减缓AIDS流行的趋势。此外，凉山AIDS涉及社会学等多学科内容，在未来可以开展跨学科研究，在多方面加大对AIDS流行与当地社会经济水平交互作用的了解，为预防和控制AIDS流行提供更多科学依据。

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Review on the influence factors of AIDSepidemic and control in Liangshan Prefecture Sichuan Province of China

ZHU Cheng-hua，ZHOU Yi-biao△，SONG Xiu-xia，JIANG Qing-wu
（Research Center of Tropical Diseases-Key Laboratory of Public Health Safety，Ministry of Education-Department of Epidemiology，School of Public Health，Fudan University，Shanghai 200032，China）

Districts in Liangshan Prefecture，Sichuan Province have a high incidence of AIDs.The special geographical，cultrural，sexual and health economical status there make it hard to prevent HIV. The lack of effective educating methods，drugs and health-service system，and stubborn staditional sexual customs are the main obstacles.So publicizing in a stronger method，improving the surveillance system，allocating health-service resource soundly and intervening suiting local conditions should be put a high premium.

AIDS/HIV； epidemic； prevention and control； Liangshan Prefecture，Sichuan Province

R 183.9

B

10.3969/j.issn.1672-8467.2015.05.020

2014-12-11；编辑：张秀峰）

全球卫生政策制定和治理核心机构咨询服务项目（GHSP-CS-OP3-02）

△Corresponding author E-mail：ybhzou@fudan.edu.cn

*This work was supported by Consulting Service for Center of Excellence in Global Health Policy Development and Governance in China（GHSP-CS-OP3-02）.