糖尿病下肢外周动脉病变的诊治进展

林夏舫（综述），汪新宇（审校）

2.深圳大学 第一附属医院，深圳市第二人民医院 内分泌科，深圳 518035

糖尿病外周动脉病变（peripheral artery disease，PAD）是糖尿病常见且严重的并发症之一，常累及下肢动脉[1]。研究认为，＞5年病程的2型糖尿病患者约90%合并不同程度的PAD，其中一半合并重度PAD[2]，治疗困难，常导致截肢甚至死亡。鉴于糖尿病下肢PAD的高发病率和高危害性，笔者就其诊治进展做一综述。

1 糖尿病下肢PAD流行病学

随着近年来人们生活方式的转变，糖尿病的发病率呈逐年上升的趋势，流行病学资料显示[3－4]，我国成人糖尿病发病率超过10%。PAD的发病率也随着上升[5]。下肢PAD的主要病理改变为下肢动脉粥样硬化、狭窄、闭塞，造成下肢远端缺血坏死，糖尿病并发PAD还伴发神经营养障碍，受压部位容易溃疡或感染，从而形成糖尿病足。糖尿病足是由于糖尿病血管或神经病变引起下肢异常改变的总称，有更高的下肢截肢和高位及再次截肢率，给患者、家庭、社会和国家带来严重负担[6]。＞5年病程的糖尿病患者约90%合并PAD，虽然有约8%的患者被诊断出糖尿病时已经存在PAD，但大部分患者无典型的症状或未意识到症状的出现。PAD的发病率受检测手段和方法的影响，且不同地区发病率也有较大的差异。国内管珩等对＞50岁糖尿病患者进行的调查显示，PAD的患病率为19.47%[7]；而对于已经住院治疗的糖尿病患者，患病率可高达23.8%。国外PAD的患病率因国家和种族的差异，发病率也存在较大差异，约为6.3%～36.1%[8－9]。PAD患者心血管事件的风险也明显增加，Steg等发现，PAD确诊后的1年心血管事件发生率高达21.14%，心血管事件是PAD患者的主要死亡原因[10]。

2 糖尿病下肢PAD的诊断

Carbayo等发现，大部分的PAD患者无临床症状，一旦出现症状病情往往较重，因此要重视PAD的早期筛查和诊断[11]。

2.1 临床表现 下肢PAD患者典型的临床表现过程为患肢发凉、间歇性跛行、静息痛、溃疡或坏疽。患肢股、腘、胫后动脉和足背动脉的搏动减弱或消失。临床上胫后动脉和足背动脉搏动常作为下肢动脉的观察指标，当两者搏动同时缺乏时，可能预示着下肢PAD的存在。但有资料显示，少数健康人体也可存在胫后动脉和足背动脉的搏动缺乏，故不能单以触诊作为诊断依据[12]。

2.2 踝肱指数（ABI） ABI也称踝肱压指数，是踝动脉压最高值与肱动脉压最高值的比值，广泛用于PAD的早期筛查[13－14]。健康人体踝动脉压稍高于肱动脉压，因此ABI＞1。美国糖尿病协会（ADA）提出，ABI诊断PAD的标准为[15]：ABI＜0.4为重度闭塞，0.4～0.7为中度闭塞，0.7～0.9为轻度闭塞。Rac－Albu等发现，ABI能有效、客观、简单、方便的反应血液动力学改变，是心血管事件强有力的预测因子，也是PAD的有效筛查手段[16]。Dachun等研究发现，虽然ABI诊断PAD的敏感性差异较大，但具有较高的准确率和特异度，因此仍可以作为PAD的有效筛查方法之一[17]。有时当患肢动脉硬化存在，侧支循环建立ABI有时也可出现假阴性。

2.3 影像学检查 （1）血管彩色多普勒超声（CDU）：CDU能够很好显示动脉的斑块大小、内中膜厚度、回声强弱、有无血栓及栓子的大小，可以反映闭塞和狭窄程度，还可以了解血管内径、血管壁厚度、钙化情况以及血管内的血流速度、血流量及血流阻力。CDU具有简单、无创、可重复性的特点，可以作为PAD首选筛查与随访复查的检查手段[18]。但CDU检查的准确性很大程度依赖于操作者的经验，且无法提供完整图像供手术设计参考。（2）数字减影血管造影术（DSA）：DSA能准确反映下肢血管闭塞或狭窄的部位、程度与侧支循环状况，是诊断下肢PAD的金标准[19]。由于DSA属于有创检查，存在过敏等不良反应，且费用高，限制了其在临床的广泛应用，主要用于介入及手术过程。（3）CTA与MRA为无创检查，能清楚显示动脉病变部位、程度及侧支循环，可用于评估病变血管，确定术前病变部位与指导手术设计。上述2种无创造影技术已逐步替代DSA[20]。（4）X线和CT：X线主要显示有无骨质的变形、炎症和破坏，对肢端坏疽的诊断价值较高[21]。CT能清晰显示足部解剖结构的变化，可敏感反应足部应力的改变，能模拟足部结构和应力情况，具有较高的临床诊疗价值[22]。

2.4 经皮氧分压 通过将包含内在电热装置的热敏感探头放置在足背皮肤，当皮肤温度升高时测定扩张血管内的氧含量。经皮氧分压是一种微循环检查，而微循环功能障碍是导致肢体缺血、缺氧的关键因素，也是糖尿病足难以愈合的主要原因，因此，虽然经皮氧分压在国内外均尚未广泛应用，但其在PAD诊疗中的作用不容忽视[23]。已经有学者发现，经皮氧分压诊断PAD具有较高的敏感性和特异度，且能指导截肢平面，并对术后伤口预后进行评估[24]。

3 糖尿病下肢PAD的治疗

3.1 危险因素的控制 （1）戒烟：吸烟是下肢PAD发生和发展过程中最危险因素之一。大型流行病学研究表明，吸烟患者发生下肢PAD的危险增加2～6倍。80%下肢PAD患者有吸烟史，吸烟量与PAD的发生呈显著正相关。（2）血糖的控制：严格的血糖控制可以减少25%的微血管事件。ADA推荐糖化血红蛋白目标值应控制在7%以内。（3）血压的控制：ADA建议糖尿病PAD患者的血压应控制在130／80mmHg以下（1mmHg＝133.3Pa），以降低心血管事件发生的风险。（4）血脂的调节：糖尿病PAD患者低密度脂蛋白胆固醇的目标值应＜70 mg／dL。（5）感染的控制：糖尿病PAD患者极易在缺血溃疡或坏死的肢端并发感染，而且病情发展迅速，不易控制，常导致截肢。所以，一旦感染就要根据药敏选用抗生素，且需足量，同时要果断、充分切开引流。

3.2 药物治疗 主要包括抗血小板聚集、扩张血管药物的应用。抗血小板聚集能降低血液黏稠度、加快血流速度，减少微血栓的形成，改善微循环。Jude等研究发现，抗血小板聚集药物能改善糖尿病PAD患者的血管机能，增加患者的步行距离，降低心血管事件的发生，降低死亡率[25]。常用药物为阿司匹林与氯吡格雷，与325mg／d的阿司匹林相比，75mg／d的氯吡格雷可使下肢PAD患者获益更多，出血发生率更低。目前临床上应用的扩张血管药物主要有西洛他唑、沙格雷酯、贝前列素与前列腺素E1等[26]，主要药理作用为扩张血管、抑制血小板聚集与血管平滑肌细胞增生，患者接受此类药物治疗后，无痛行走距离与最大行走距离明显增加。抗凝治疗存在较多风险，目前不作为PAD的常规治疗，主要用在PAD并发血栓与术后预防血栓形成。糖尿病PAD后期的药物治疗总体效果不佳。

3.3 外科手术和介入腔内治疗 对于经过药物治疗血供改善不明显的患者，则需外科手术或介入腔内治疗。常用的外科手术治疗为血管重建，主要的术式为动脉旁路移植。Jude等通过动脉造影发现，糖尿病PAD患者膝下动脉病变较非糖尿病PAD患者更严重。所以，动脉旁路手术难度也更大。闭塞远端有良好流出道（包括胫前、胫后、腓动脉及足背动脉）是手术成功的基础。对足部动脉与微循环通畅者，大多数学者主张及时做患肢远侧段动脉转流[27]。手术需在血糖控制后进行。手术并发症和死亡率与非糖尿病PAD患者无明显差异。移植材料最好选用自体大隐静脉。Reiber等报道，重建术后3年通畅率为87%，救肢率92%，5年救肢率87%，手术死亡率1.8%。对下肢近侧段动脉狭窄或闭塞者，选用腔内治疗可获得良好效果。近年来，随着介入诊疗技术与器械的快速发展，尤其是长的小球囊及微导丝技术的发展，使得膝下小动脉的开通成为可能，且术后再狭窄率明显降低，使得糖尿病PAD 膝下病变的治疗取得良好疗效[28－29]。

3.4 干细胞移植 干细胞移植包括自体外周血干细胞移植和自体骨髓干细胞移植，日本首次应用自体骨髓干细胞移植治疗缺血性下肢血管病变患者，取得了满意的效果。虽然细胞移植的原理至今尚无完全阐明，但已经呈现出较好的临床应用前景。国内外不断有报道显示，干细胞移植治疗糖尿病PAD取得了不错的疗效，且未发现相关的不良反应[30－31]。但作为一种崭新的治疗手段，干细胞移植治疗糖尿病PAD尚处于临床试用阶段，国内外均缺少大样本、高质量的随机对照试验证明其长期疗效和不良反应，且移植时机、致瘤性、疗程等问题仍需解决。

3.5 基因治疗 基因治疗无严重毒副作用，是非常有潜力的血管生成治疗方法，纤维母细胞生长因子和血管内皮生长因子具有血管生成活性，能促进血管生成和刺激细胞的增殖、趋化，是常用的细胞因子。近年来，有学者发现，小分子RNA（miRNA）负向调节糖尿病的血管内皮修复，为糖尿病下肢血管病变的基因治疗提高了新的思路[32－33]。

总而言之，糖尿病下肢PAD患者早期可无明显临床症状，容易错过最佳控制与治疗时期，所以早期筛查，血糖、血脂、血压及其他危险因素的调控至关重要。对于大部分无症状的患者，早期可采用经皮氧分压、ABI进行筛查，结合临床并利用彩超进行补充检查，必要时行CTA检查。经药物治疗无效时考虑外科手术或介入治疗。目前糖尿病下肢PAD病变严重患者不论药物或手术治疗的远期效果均不理想。干细胞移植及基因治疗等是近年来开展的新治疗方法，远期疗效尚不肯定，可能是今后发展的趋向。总之，糖尿病下肢PAD的诊疗工作是一项长期且艰苦的过程，需要多学科共同努力完成，而全面深入的健康宣教、加强患者的自我保护意识和对疾病的认知，才能做到早预防、早诊断和早治疗。

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