医源性胆胰肠结合部损伤的诊治与预防

曹钧 卢绮萍



·论 著·(临床实践)

医源性胆胰肠结合部损伤的诊治与预防

曹钧 卢绮萍

目的 探讨医源性胆胰肠结合部损伤的诊断、处置方法和预防要点。方法 回顾性分析1996年1月至2014年12月间收治的13例医源性胆胰肠结合部损伤病人的临床资料。术中11例均发现注水试验阳性，胆道镜检查证实损伤。术中发现病例依损伤部位采用胆管修补、T管引流或加行Oddi括约肌成形术；延迟发现2例，行胆胰完全分流、十二指肠完全憩室化、空肠造瘘，半年后行消化道及胆道重建。结果 13例手术均顺利完成。术后1例出现十二指肠瘘并严重腹腔感染，再次手术后发生腹腔大出血死亡；12例术后恢复顺利，随访时间2～18年，疗效满意。结论 术中注水实验阳性及胆道镜检查均可有效诊断胆胰肠结合部损伤，及时的诊断和手术处理可防止严重并发症的发生；延迟发现病例手术处置需遵循损伤控制要求。预防损伤尤为重要。

胆胰肠结合部； 医源性损伤； 诊断； 治疗； 预防

胆胰肠结合部(choledochopancreatico —duodenal junction)主要包括胆总管胰腺段、十二指肠壁内段、胰头部、主副胰管、Vater壶腹、十二指肠乳头及周缘。由于该部位特殊的解剖位置以及与周围重要血管脏器的毗邻关系，发生医源性损伤部位多位于腹膜后，一旦漏诊或处置不当，往往可导致严重后果甚至造成病人死亡[1]。胆胰肠结合部损伤常发生于因胆总管下段结石行胆道探查取石以及近年来日益增多的经内镜下十二指肠乳头切开术(EST)手术。本文总结分析我院1996年1月至2014年12月间收治的13例医源性胆胰肠结合部损伤病人的临床资料，总结经验教训，以引起重视。

资料与方法

一、一般资料

全组13例，其中男性9例，女性4例；年龄36～75岁，平均年龄47.8岁。5例于外院行胆管切开取石时因结石嵌顿以取石钳强行取石或以Bakes胆道探条下推结石发生损伤，术中3例见Bakes胆道探条由胆总管胰腺段穿出，2例放置T管后注水发现十二指肠降段后腹膜水肿，因无胆道镜及进一步诊治条件，放置T管后即刻中止手术转送我院，另2例分别于外院行胆道探查术发生胆管损伤后第4、5天经我院紧急会诊后转送我院； 4例于我院行胆道探查取石术中发生损伤，均为胆总管末端嵌顿性结石，3例术中见Bakes胆道探条由胆总管胰腺段穿出，1例放置T管后注水试验阳性；另有2例行EST切开取石术中损伤，行保守治疗后病人出现腹痛、发热，体检上腹部压痛，轻度肌紧张，CT检查发现十二指肠周围及腹膜后积气积液等异常现象，转入外科行手术治疗。损伤部位：10例位于胆总管胰腺段，纵向撕裂伤6例，穿孔4例；3例为十二指肠乳头部联合胆总管末段损伤。

二、手术方法

1.术中发现病例 取出已放置T管，行Kocher切口，游离十二指肠及胰头并向左侧翻转，经胆总管十二指肠上段切口置入胆道镜检查，在镜身及镜头光线引导下，明确胆管或十二指肠损伤部位。8例胆总管胰腺段损伤均于直视下以可吸收缝线间断缝合修补胆管，放置12号T管，以短臂支撑胆管修补处后缝合胆总管十二指肠上段切口，经T管注入生理盐水证实无渗漏后，以大网膜覆盖修补处，于胆总管损伤部位右侧放置引流管。3例十二指肠乳头部联合胆总管末段损伤病人均于十二指肠降段对系膜缘纵向切开，借助胆道探条或胆道镜找到十二指肠乳头，切开乳头部取出嵌顿结石后行Oddi括约肌成形术，胆总管放置T管，缝合十二指肠切口(1例横行缝合，2例纵行缝合)后放置引流管。

2.延迟发现病例 清除脓肿及感染坏死组织后，丝线结扎胆总管远端，近端行T管外引流，以可吸收缝线缝闭胃窦部，并行胃造瘘、空肠造瘘，腹腔及腹膜后放置自制三套管引流。

结 果

13例均顺利完成手术。术后给予广谱抗生素抗感染治疗，生长抑素减少消化液分泌，以及营养支持等治疗。术中发现的1例十二指肠乳头部联合胆总管末段损伤行Oddi括约肌成形术病人术后第4天发生十二指肠瘘并继发严重腹腔感染，再次手术行胆胰分流、十二指肠完全憩室化加空肠造瘘及腹腔引流，术后发生2次腹腔大出血后死亡，另10例术后恢复顺利，术后3个月左右行经T管胆道造影未见异常，拔除T管。延迟发现病例半年后行胆肠及胃空肠Roux-en-Y吻合。12例生存病人术后恢复顺利，随访2～18年，效果满意。

讨 论

胆胰肠结合部解剖位置特殊，与周围重要血管脏器相毗邻，一旦发生损伤，处置较为困难。漏诊或处置不当可能造成严重后果[2]。总结本组病例，认为发生手术损伤与以下因素有关：①解剖学因素：胆总管第3、4段交界移行处薄弱并向外下方形成钝角，第4段管腔小而壁厚，难以扩张，这些特点决定了手术中胆道探条行进的阻力，易在外力作用下发生损伤。部分病人存在解剖学变异，十二指肠乳头位置位于降段上或下1/3，术中若遵循常规方向探查可能造成损伤[3]，本院发生的胆胰肠结合部损伤中即有2例并存十二指肠乳头位置变异。②病理学因素：本组中11例病人均为胆总管末端或壶腹部嵌顿性结石，术前胆道已经存在充血、水肿等炎性改变，结石上方胆管扩张管壁变薄，组织抗张力差，在外力作用下容易发生穿孔或撕裂等损伤[4]。③手术者经验不足或操作不当，胆管切开后探查方向偏差，操作粗暴，遇嵌顿性结石取石困难时未行十二指肠及胰头部游离，以取石钳探至结石附近后强力张开取石钳试图夹住结石并取石，或以Bakes胆道探条强行下推结石，导致胆管撕裂或穿孔，甚至伤及十二指肠乳头附近，本组中有11例属于此类，行EST时未能准确把握十二指肠厚度，切开过深、过长，导致胆胰肠结合部损伤，或在嵌顿结石过大而十二指肠乳头水肿狭窄情况下强行取石造成损伤[5]。

胆胰肠结合部发生损伤后如未能早期诊断，延迟手术可能造成手术困难，术后出现严重并发症的可能性增加[6]，由于损伤位置多处于腹膜后，早期症状隐匿，腹痛多不明显，而部分病人术前存在胆源性胰腺炎，损伤后早期症状可能被胰腺炎症状掩盖，可能导致漏诊。直到胆汁和胰液漏出，胰酶激活造成周围组织腐蚀，继发感染、甚至发生其他部位消化道瘘，病人发生严重脓毒血症和多器官功能衰竭时才发现胆胰肠结合部损伤，此时病情危重，救治困难，因此术中及时诊断及合理处治就成为胆胰肠结合部损伤的救治关键。诊断要明确损伤部位和范围，切勿漏诊[7]。总结本组病例的诊断情况，手术中出现以下情况可以明确发生损伤：①胆道探查时Bakes胆道探条自十二指肠降段或胰腺穿出，本组有6例术中出现此种情况；②注水试验阳性，注水流入术野可以明确存在损伤，但有时损伤较小，注水后发现十二指肠降段附近后腹膜水肿，高度提示胆胰肠结合部损伤，此时需结合胆道镜或胆道造影行进一步细致探查，本组中3例注水试验阳性；③向T管注入美蓝后向术野溢出；④胆道镜检查发现胆管损伤，自胆管切口至十二指肠乳头的全程探查至关重要，笔者以为胆道镜发现胆管损伤部位后固定镜身，翻转十二指肠和胰头后通过胆管内的镜身和镜头光线引导可帮助寻找和显露胆管损伤部位，较其他方法更为便利，本组损伤部位的定位和显露均借助此法顺利完成，为直视下胆管修补创造了有利条件，值得推荐；行EST时一旦怀疑胆胰肠结合部损伤应立即停止操作，探明情况决定是否外科手术处理。对于胆道探查或EST术后病人，即使手术过程顺利，术后亦需严密观察病情，一旦出现腰腹部疼痛、体温升高；引流液淀粉酶升高、T管造影见造影剂从非胆总管切开置T管处溢出；CT检查发现十二指肠周围或腹膜后积气积液等现象，均需高度怀疑胆胰肠结合部损伤。此时即应手术探查，既可明确诊断，又能及时治疗，否则一旦贻误，造成胆胰肠结合部损伤的处置延迟，胆胰液外漏，继发严重感染、出血、消化道瘘等严重并发症，后期治疗将非常困难。

目前对胆胰肠结合部损伤应采取何种术式作为标准尚无定论，结合本组特点，认为对于术中及时发现的损伤，处理需注意把握：①尽可能保护胆管的连续和完整，充分显露胆管，修补后放置细T管行胆汁引流和胆道支撑；Coughlin等[8]认为如胰腺段胆管径路不清且确定十二指肠无损伤时仅需放置T管和十二指肠外方引流即可，因为在Oddi括约肌功能完好情况下十二指肠液不会反流进入胆管，笔者对此表示赞同。②术后引流需保证效果，胆胰肠结合部损伤后渗漏液具有强烈腐蚀性，引流不畅可能发生严重的腹腔和腹膜后感染，继发出血或消化道瘘的处理棘手。本组均于Winslow孔放置乳胶管，于十二指肠和胰头后并列放置以乳胶管自制的三套管，内置套管头端置于外套管头端内0.5～1 cm，术后持续低负压引流，如有小的渗漏加行生理盐水冲洗，效果满意。③如需切开十二指肠系膜对缘处理损伤，切口关闭可采用无损伤缝线纵缝的方式，梁刚等[9]亦认为需注意此点。本组中2例纵行缝合病人术后无十二指肠狭窄、梗阻和瘘发生，恢复满意，1例纵切横缝术后发生十二指肠瘘并继发严重腹腔感染，再次手术后因腹腔大出血死亡。回顾分析考虑十二指肠纵切横缝后可能存在张力，导致愈合不良，继发十二指肠瘘、感染和出血终致不治，当引为教训。对于延迟发现的胆胰肠结合部损伤，此时病人已经历手术和严重脓毒血症的双重打击，可能伴有重要脏器功能受损，营养状态差，病情危重，对于麻醉和再次手术耐受性差，同时手术区域胆汁胰液漏出，组织水肿明显，解剖层次不清，欲通过一次手术解决所有问题难度很大[10]。因而手术需遵循损伤控制观念，此时过大而复杂的手术对病人只是增加创伤，有损无益。手术应以达到控制感染、通畅引流和改善营养状态为目标，尽量通过简单有效的术式完成。手术方法为：①胆胰彻底分流，结扎胆总管远端，近端T管外引流，此法简单且分流完全，不足之处为需远期手术重建胆道，姜洪池等[11]认为亦可考虑胆总管远端气囊阻断加近端行T管外引流，可保留Oddi括约肌及胆道系统功能，而胆总管空肠Roux-en-Y吻合手术此时并不适用。②十二指肠完全憩室化，目的为减少消化液分泌，促进瘘口早期愈合。采用可吸收缝线缝闭胃窦加胃造瘘即可达成，此时应用远端胃大部切除创伤过大，风险甚高[12]。③空肠造瘘，主要为解决术后肠内营养的途径，术后肠内营养与外引流胆汁经造瘘管回输，可帮助恢复肠屏障和消化道功能，有利于控制感染，延迟发现胆胰肠结合部损伤病例再次手术后病程迁延且消耗大，营养支持治疗实为必需[13]。本组2例延迟发现损伤病例在肠鸣音恢复后即开始行肠内营养与外引流胆汁经造瘘管回输，治疗时间持续至下次手术前，取得良好效果。④合理放置引流，本组于腹膜后及十二指肠降段和胰头附近放置多根自制三套管引流，早期冲洗并低压吸引，感染控制后逐渐改为间断冲洗吸引直至被动引流，根据CT检查结果适时退管，引流通畅。通过上述治疗稳定病情，待术后半年左右情况允许时再行决定性手术。

对于胆胰肠结合部损伤的预防，结合本组病例发生的原因，我们认为需把握几点：①术前常规行CT、MRCP等检查，掌握结石在胆道内的分布状态，评估胆道情况并及时发现胆管变异。②熟悉胆胰肠结合部的解剖，重视胆道探查取石手术，尤其术中遇到困难时应请经验丰富的上级医生指导手术。③良好的麻醉和充分的手术野显露非常重要，胆道探查必须遵循胆管走行方向，胆管末端嵌顿性结石难于取出时，应先游离十二指肠和胰头并托起，术者左手拇指置于十二指肠降段和胰头前方，术者食指和中指置于后方将结石入手后再行取石比较安全。④术中在胆道镜下取石，结合采用加压注水、取石网篮套取、术者手推辅助等方法，结石多可取出，如基层医院技术条件受限而遇结石嵌顿无法取出时宜与家属充分沟通后放置T管结束手术，转至技术条件较好的医院再行处理。⑤术中轻柔操作，胆管末端管壁扩张性差，结石嵌顿时管壁充血水肿，而结石上方管壁扩张变薄，切忌以取石钳探至结石附近后强力张开取石钳强行取石，极易损伤胆管，本组中有4例即由此引起；亦不可尝试以Bakes胆道探条将结石下推入十二指肠，此法虽偶有成功，但危险性高，常用此法则难免胆管损伤，胡以则[14]认为Bakes胆道探条探查胆管具有盲目性，且探条越细越容易造成损伤，建议术中弃用Bakes胆扩，以免造成胆管穿孔或假道，采用胆道镜或胆道造影替代；我院近10余年对胆道结石术中诊治坚持使用胆道镜，对嵌顿性结石采用取石结合碎石的方法，无一例发生损伤。陈右江等[15]也支持此法。⑥行EST时要注意准确把握十二指肠厚度，注意切开长度和深度，遇结石过大而十二指肠乳头水肿狭窄情况，可结合碎石方法取石，不可套住结石后强行外拉造成损伤。EST术后需严密观察病情变化，早期发现损伤及时治疗。

总之，胆胰肠结合部损伤的预防应放在第一位，细致轻柔的手术操作和胆道镜及术中胆道造影的应用非常重要。一旦发生损伤需及时明确诊断，切勿漏诊。术中应合理处置，对于延迟发现的胆胰肠结合部损伤，再次手术需遵从损伤控制理论[16]，采用简单合理的术式，术后强调感染的控制和营养支持治疗，防止严重并发症的发生。

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Diagnosis, treatment and prevention of iatrogenic injury in choledochopancreaticoduodenal junction

CaoJun,LuQiping.

DepartmentofGeneralSurgery,GeneralPLAHospitalofGuangzhouMilitaryCommand,Wuhan430070,China

LuQiping,Email:ptwklqp111@163.com

Objective To explore the diagnosis, treatment and prevention of iatrogenic injury in choledochopancreaticoduodenal junction. Methods The clinical data of 13 cases of iatrogenic injury in choledochopancreaticoduodenal junction from January 1996 to December 2014 were retrospectively analyzed. And 11 cases were detected intraoperatively by water injection test and confirmed by choledochoscopy. And bile duct repair and suturing plus T tube drainage or sphincteroplasty of Oddi were completed according to injury site. Complete biliopancreatic shunt, duodenal diverticulum and jejunum stoma were performed in 2 misdiagnosed cases and followed by gastrointestinal and biliary reconstruction after 6 months. Results All operations were completed successfully. One cases of duodenal fistula with severe infection died postoperatively from massive hemorrhage. And the remainder recovered smoothly. Satisfactory efficacies were confirmed during a follow-up period of 2-18 years. Conclusions Water injection test and choledochoscopy can effectively detect the injury in choledochopancreaticoduodenal junction during operation. Early diagnosis and surgical intervention may prevent the occurrences of severe postoperative applications. Damage control procedures are necessary for misdiagnosed cases. And preventing iatrogenic choledochopancreaticoduodenal injury is essential.

Choledochopancreaticoduodenal junction; Iatrogenic injury; Diagnosis; Treatment; Prevention

430070 武汉，广州军区武汉总医院普通外科

卢绮萍，Email：ptwklqp111@163.com

R657.4

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.04.014

2015-03-16)