老年结石性胆囊炎病人围手术期处理

庄冰洁 王海涛 冯梦龙 张中林 刘权焰 潘定宇 何跃明 袁玉峰 刘志苏



·论 著·(腹部外科老年病人围手术期处理专题)

老年结石性胆囊炎病人围手术期处理

庄冰洁 王海涛 冯梦龙 张中林 刘权焰 潘定宇 何跃明 袁玉峰 刘志苏

目的 探讨老年结石性胆囊炎病人围手术期的处理。方法 回顾性分析自2012年5月至2015年5月收治的207例65岁以上老年胆囊结石合并胆囊炎病人的临床资料。结果 207例病人中保守治疗11例，手术治疗196例：有175例在发病后72 h内接受手术治疗，其中直接开腹18例，成功实施腹腔镜手术146例，中转开腹11例，中转率7.0%；有21例在发病72 h后行手术治疗，其中直接开腹4例，成功完成腹腔镜手术14例，中转开腹3例，中转率17.6%。有17例病人(8.2%)出现不同程度的并发症，除1例因术后突发急性广泛心肌梗死出现严重心律失常而死亡外，余16例病人经治疗后均痊愈。结论 迅速完善术前评估、积极处理基础疾病、妥善把握手术时机和着重加强术后监护是老年结石性胆囊炎病人治疗的关键，早期实施腹腔镜胆囊切除术是目前首选的治疗方式。

老年病人；结石性胆囊炎；围手术期治疗

结石性胆囊炎是目前临床上常见的胆道系统疾病，早期行腹腔镜胆囊切除术是治疗有症状的结石性胆囊炎的标准方法[1-2]。随着人们生活水平的提高和人口老龄化的加速，年龄在65岁以上的老年人口比例越来越高，结石性胆囊炎在老年病人中的发生率也明显增加[3]。但由于老年病人症状及体征多不典型、入院就诊不及时、常合并一种及多种基础疾病等特殊性，降低了早期手术治疗的安全性[4-5]。因此，对于老年结石性胆囊炎病人如何选择合理有效的治疗方法，越来越得到临床医生的重视。本研究回顾性总结了我院肝胆胰外科3年间收治的207例老年结石性胆囊炎病人围手术期的治疗经验，现报告如下。

资料与方法

一、病例资料

本研究收集我院肝胆胰外科2012年5月至2015年5月收治的胆囊结石合并胆囊炎病人的临床资料，筛选年龄≥65岁的老年病人共计207例作为研究对象。其中男性124例(59.9%)，女性83例(40.1%)，年龄65～87岁，平均(72.4±9.7)岁，所有病人均经术前彩超或CT检查确诊胆囊结石合并胆囊炎。入院时主要临床症状有：右上腹或中上腹疼痛187例(90.3%)，Murphy's征阳性136例(65.7%)，发热38.5℃及以上54例(26.1%)。

根据病人的病史及入院检查，207例老年病人中合并有如下基础疾病：高血压病38例(18.4%)，2型糖尿病31例(15.0%)，各种心律失常22例(10.6%)，慢性支气管炎20例(9.7%)，慢性阻塞性肺疾病12例(5.8%)，冠心病6例(2.9%)，脑梗死2例(1.0%)。

二、围手术期的治疗

病人入院后即完善常规血生化检查及心肺等全身多器官功能的评估，行肝胆胰B超、CT或MRCP等检查明确胆囊结石的数量、位置、胆囊炎症的程度及有无合并胆管结石。对于合并的基础性疾病，请相关科室会诊协助评估手术风险并予以相应的治疗，以提高手术的安全性。

对于无明显手术禁忌证的病人，在基础疾病控制的情况下早期行手术治疗。而对于入院时有明确手术禁忌证的病人，可采用保守治疗的方法，必要时采用B超引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD)，在手术禁忌证得到明显改善后择期手术治疗。但对于胆囊颈部结石嵌顿、胆囊穿孔、感染性休克、全身中毒症状明显等病人，保守治疗期间病情可能加重，在保守治疗的风险超过手术治疗的风险时，与病人及其家属充分沟通，及时选择手术治疗。

老年病人的术后治疗也是围手术期治疗的重点，对于可能出现心肺脑肾等重要脏器并发症的高危病人，术后常规于ICU监护治疗24 h，发现问题及时处理。对于无严重并发症及基础疾病的病人，鼓励其早期下床活动，术后12～24 h开始进食流质低脂食物，控制液体的输注量及速度。对于术后并发症及基础疾病，按照相关治疗原则对症处理。

结 果

本组207例病人入院后即予以对症治疗，同时积极完善术前检查及评估。共有196例(94.7%)病人接受手术治疗，其中直接开腹胆囊切除术22例，成功完成腹腔镜胆囊切除术156例，中转开腹手术18例，手术时间30～150 min，平均(60.7±24.2)min，术后住院3～16 d，平均(5.2±2.5)d。有175例在发病后72 h内接受手术治疗，其中直接开腹手术18例，成功实施腹腔镜胆囊切除手术146例，中转开腹手术11例，中转率7.0%；有21例在发病72 h后接受手术治疗，其中直接开腹手术4例，成功实施腹腔镜手术14例，中转开腹手术3例，中转率17.6%。发病72 h后行腹腔镜胆囊切除术的病人中转开腹的概率要高于发病72 h内手术治疗的病人，但两组之间的差异无显著的统计学意义(P=0.143)。有11例病人因存在明显的手术禁忌证或严重的基础疾病经治疗无显著改善而行保守治疗。207例病人中有21例因入院时结石嵌顿于胆囊颈部，胆囊张力较大且存在手术禁忌证而暂行PTGD术，予以对症治疗后有14例择期行手术治疗，其中有4例直接行开腹手术，8例行腹腔镜胆囊切除手术，2例中转开腹。

本组病人中有17例(8.2%)出现不同程度的并发症，其中切口感染3例，经换药治疗后痊愈；肠梗阻2例，经禁饮食、胃肠减压、肠外营养、抗感染及中药等治疗后治愈；腹腔局限性积液或积脓2例，经B超引导下经皮穿刺抽液及抗感染治疗后治愈；胆漏2例，经腹腔引流管通畅引流后于5～10d逐步愈合；肺部感染3例，经抗感染治疗后治愈；胆管残余结石4例，均经ERCP治疗后治愈；急性心肌梗死1例，因术后24 h内突发急性广泛心肌梗死出现严重心律失常而死亡。

196例行手术治疗的病人术后组织病理结果显示：慢性胆囊炎108例(55.1%)，急性胆囊炎79例(40.3%)，坏疽性胆囊炎9例(4.6%)，其中合并胆囊息肉样病变21例(10.7%)，胆囊穿孔4例(2.0%)，胆囊癌2例(1.0%)。2例胆囊癌病人于术后1周行开腹胆囊癌根治手术。

讨 论

我国65岁及以上老年人口已超过1亿，占全国总人口的8.87%[6]。胆囊结石作为老年人的常见病，其发病率逐年上升，发病的平均年龄也逐渐升高。由于老年病人的特殊性，增加了治疗的难度及并发症的发生率，因此加强老年病人围手术期的管理至关重要。

一、老年结石性胆囊炎病人的临床特点

①高龄：有临床研究显示，年龄是胆囊炎病人的预后重要影响因素，高龄病人的死亡率、术后并发症发生率均较高[7]。②老年病人常合并有一种或多种基础性疾病，在应激状态下，手术风险增加，术后并发症的发生率也随之上升。本组资料中超过50%的病人存在至少一种基础性疾病，经治疗后有17例(8.2%)出现不同程度的并发症。③老年病人的机体反应力下降、对疼痛的敏感性降低、腹壁的肌肉松弛等，导致其症状体征与疾病的严重程度常不相符。本研究中有2例胆囊穿孔的病人未见明显的腹膜刺激征，有1例病人发病后5 d因高热、感染性休克来院就诊，术中见胆囊坏疽穿孔形成局限性脓肿，并腐蚀肠管致十二指肠穿孔。④老年病人的动脉管壁硬化，在炎症影响下易发生微小的动脉血栓，引起胆囊壁的缺血、坏疽甚至穿孔，本组资料中有9例病人出现胆囊坏疽，其中4例出现胆囊穿孔。⑤胆囊炎反复发作可致胆囊三角区解剖异常、胆囊严重萎缩[8]甚至癌变，易出现误诊或漏诊[9]。本组资料中有6例病人因胆囊严重萎缩而中转开腹，有6例病人诊断为Mirizzi综合征，有2例术后病检提示胆囊癌，有1例因术中胆囊严重萎缩伴胆囊管和胆总管管壁显著增厚误诊为胆囊癌，因此老年病人除了常规的影像学及血生化检查外，术前还需检测血清肿瘤标志物。

二、合理选择治疗方式

老年病人由于全身各器官的生理功能衰退，多合并有基础疾病，因此病情的个体化差异较大，目前对于老年病人结石性胆囊炎的外科治疗尚无统一的指导规范可以参考。我们的体会是，根据病人的病情，正确把握手术指征和手术时机，采取个体化的治疗。对于反复发作的胆囊结石合并慢性胆囊炎病人，在无明显手术禁忌证的情况下，完善术前检查即可行手术治疗，手术方式有开腹和腔镜两种，在病人心肺功能可以耐受的前提下首选腹腔镜胆囊切除术，而对于不能耐受气腹的病人选择开腹手术方式；对于有明显基础疾病不能耐受手术的病人，首先予以保守治疗，请相关科室协助评估手术风险并处理基础疾病，以期尽早行手术治疗，手术方式根据病人的病情及耐受程度进行选择。对于胆囊结石合并急性胆囊炎的病人，有发生坏疽穿孔的风险，一经确诊，如无明显的手术禁忌证，宜早期手术。然而对于有明确手术禁忌证的病人，如胆囊张力不大、胆囊壁水肿较轻、全身炎症反应不明显，采取保守治疗多可好转；对于胆囊张力较大、全身炎症反应较重或胆囊坏疽穿孔形成包裹性脓肿的病人，可暂时采取B超引导下PTGD术缓解病情，待病情好转后再行手术治疗；胆囊穿孔合并急性弥漫性腹膜炎的病人，需迅速完善术前检查，及时开腹手术治疗。对于保守治疗期间病情加重的病人，在保守治疗的风险超过手术治疗的风险时，需及时与病人及其家属充分沟通，选择手术治疗，手术方式以简单、安全、有效为原则，以抢救生命为目的，尽量避免复杂的术式，缩短手术时间。

三、加强围手术期管理

鉴于老年结石性胆囊炎病人的临床特点，加强围手术期的管理至关重要。首先，术前评估应迅速完善，力争精准全面，尤其是心肺肝肾等重要器官功能的评估。对于合并的基础疾病，需对症处理，控制在适当的水平，降低手术风险。对于心功能较差短期内不能手术治疗的病人，在明确病因的情况下对症处理，改善心脏功能以期能耐受手术。高血压病人在围手术期应继续服用降压药物或适当调整用药，使血压稳定维持在150/90 mmHg以下，术前行心脏彩超及颈部血管彩超检查。糖尿病病人要按时段监测血糖水平，对于血糖水平较高、波动较大的病人，术前使用胰岛素控制血糖，使血糖水平稳定在稍低于10 mmol/L即可，避免出现低血糖。合并有慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肺气肿、慢性支气管炎等肺部疾病的病人，术前评估肺功能，进行呼吸功能的锻炼，使用氨溴索、异丙托溴铵等药物静脉输注或雾化吸入[10]，合理使用抗生素抗感染治疗。术中加强麻醉监护，术者操作要轻柔，避免出现其他器官的副损伤，在确保手术安全性的情况下尽量缩短麻醉和手术的时间。手术过程中需仔细辨认胆囊管、肝总管、胆总管及胆囊壶腹部，以避免胆管损伤。对于胆囊坏疽明显，胆囊三角辨识不清的病人，可采用胆囊部分切除并胆囊造瘘的手术方式或者先切除大部分胆囊再提起胆囊壶腹部残端，采用“顺逆结合”的方法游离胆囊三角[11]。

对于合并重要器官的基础疾病的病人，术后常规与重症监护病房监护治疗24 h，重点监测病人血压、血糖及心肺脑肾等器官的功能，发现问题及时处理。合理控制液体的输注量和速度，减轻心脏的负荷，避免心力衰竭的发生。在临床护理过程中，我们发现，部分老年病人在全麻术后早期易出现一过性的精神障碍，临床常表现为烦躁、易怒、痛苦或神志不清等，多是因为麻醉药物、伤口疼痛、留置管道的刺激等因素引起，在排除心肺脑等器官的器质性病变的前提下，多在术后短期内自行缓解，早期可使用静脉镇痛泵充分镇痛，必要时使用小剂量的短效镇静药物，但对于呼吸循环不稳定的病人应慎重使用。术后鼓励病人翻身，督促其早期下床活动，促进胃肠功能的恢复，一般在术后6 h即可少量饮水，12 h开始进食流质低脂食物。对于有胃肠减压或留置导尿的病人，一般在手术结束后即予以拔除。有长期吸烟史或慢性肺部疾病的病人，术后常规使用雾化祛痰药物，并辅导家属每日拍背咳痰5～10次，以减少肺部并发症的发生。常规胆囊切除手术的术后并发症较少，但对于老年病人并非如此。本组病人中有17例(8.2%)出现不同程度的并发症，除1例因术后24 h内突发急性广泛心肌梗死出现严重心律失常而死亡外，余16例病人经对症治疗均痊愈。

总之，老年结石性胆囊炎病人的临床症状不典型，病情的个体化差异较大，治疗风险相对较高。迅速完善术前评估、积极处理基础疾病、妥善把握手术时机和着重加强术后监护是老年结石性胆囊炎病人治疗的关键，早期实施腹腔镜胆囊切除术仍是目前首选的治疗方式。

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11 吴宝强，江勇，朱峰，等.腹腔镜下胆囊切除治疗老年坏疽性胆囊炎的临床体会.肝胆胰外科杂志,2014,26:368-371.

Perioperative managements of calculous cholecystitis in elderly patients

ZhuangBingjie,WangHaitao,FengMenglong,ZhangZhonglin,LiuQuanyan,PanDingyu,HeYueming,YuanYufeng,LiuZhisu.

DepartmentofHepatobiliary&PancreaticSurgery,ZhongnanHospital,WuhanUniversity,Wuhan430071,China

LiuZhisu,Email:liuzs53@sina.com

Objective To explore the perioperative managements of calculous cholecystitis in elderly patients. Methods Retrospective analyses were performed for the clinical data of 207 patients aged over 65 years from May 2012 to May 2015. Results Conservative (n=11) and surgical (n=196) treatments were offered. Among 175 surgical cases within 72h after onset, there were open cholecystectomy (n=18), successful laparoscopy (n=146) and conversion into open surgery (n=11). And the conversion rate was 7.0%. And among 21 surgical cases beyond 72 h, there were open cholecystectomy (n=4), 14 cases with successful laparoscopy (n=14) and conversion into open surgery (n=3). And the conversion rate was 17.6%. Among 17 patients (8.2%) with varying degrees of postoperative complications, only 1 case suffered acute extensively myocardial infarction and died from severe arrhythmia. And the remainder was all cured. Conclusions Rapid preoperative evaluations, actively addressing underlying disease, properly grasping surgical timing and strengthening postoperative care are essential for managing calculous cholecystitis in elderly patients. And early laparoscopic cholecystectomy is preferred.

Elderly patients; Calculous cholecystitis; Perioperative managements

430071 武汉，武汉大学中南医院肝胆胰腺外科

刘志苏，Email：liuzs53@sina.com

R657.4

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.04.008

2015-07-17)