张小萍治疗肝胆病验案举隅

李龙华 何 凌

（南京中医药大学，江苏南京210029；江西中医药大学附属医院，江西南昌330006）指导：张小萍

张小萍教授是国家级名中医，江西省名中医，主任中医师，博士生导师，从事中医临床、教学、科研50余年，擅长治疗内科疾病，尤其对脾胃肝胆科的常见病及疑难病诊治均有独到的经验。现将其治疗肝胆病验案列举一二，与同道分享。

1 慢性乙型病毒性肝炎

陈某，男，34岁。2013年5月17日初诊。

患者以神疲乏力，两胁胀闷不舒，小便黄2周就诊。患者既往有慢性病毒性乙肝病史10余年。现症：神疲乏力，两胁胀闷不舒，小便黄，伴脘腹胀闷，食欲不振，大便软不成形；舌质淡红、苔白稍腻，脉细弦。肝功能检查提示：总胆红素（TB）27.5μmol/L，直接胆红素 （DB）15.6μmol/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）84U/L，天门冬氨基酸转移酶（AST）63U/L。 中医诊为“肝著病”。辨证属湿热疫毒内侵，脾虚肝郁。西医诊断为慢性乙型病毒性肝炎（轻度）。治以健脾疏肝理气，清热利湿解毒。处方：

党参 15g，茯苓 15g，炒白术 10g，炙甘草 6g，法半夏 10g，陈皮 10g，柴胡 10g，炒白芍 15g，茵陈 30g，金钱草 15g，垂盆草 15g，谷麦芽（各）20g，枳壳 15g。常法煎服。

14剂后，患者诸证明显好转。继服14剂，诸证消失，复查肝功能恢复正常。

按：张师认为湿热疫毒内侵，脾虚肝郁是慢性乙型病毒性肝炎的一个基本病因病机。肝为刚脏，内寄相火，五行属木，喜润恶燥，最忌热邪燔灼。湿热疫毒内侵，肝受邪扰，肝失疏泄，至肝郁气滞。肝木横克脾土，加上湿邪困脾，最易导致脾虚。治疗上当从仲景“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之意，以健脾疏肝理气、清热利湿解毒为法。张师临床常采用张氏肝炎方加减治之。本方由柴芍六君子汤化裁而成。方中参、苓、术、草健脾益气，以健脾燥湿助运；柴胡、白芍疏肝养肝解郁；茵陈、金钱草、垂盆草清热利湿解毒；枳壳理气助运；谷芽功擅健脾开胃，下气消食，其性下行，麦芽则助胃气上升，其性上升，于消食和中之中具生发之气，谷麦芽相配，一升一降，相须为用，使脾胃升降有度。本方适用于由湿热疫毒内侵，至脾虚肝郁之慢性乙型病毒性肝炎属中轻度患者。

实验证明：柴芍六君子汤对小鼠四氯化碳性肝损伤有明显的保护作用，能显著降低血清转氨酶，同时提高血清淀粉酶及肝细胞Na+，K+—ATP酶生物活性，提高或改善机体免疫功能状态，阻抑/减轻肝细胞的损伤性变化[1]；垂盆草对大白鼠、小白鼠四氯化碳性肝损伤有一定的保护作用，能使转氨酶及γ-球蛋白升高，脂肪变性及纤维化程度减轻[2]；茵陈能够保护肝细胞膜、防止肝细胞坏死，促进肝细胞再生及改善肝脏微循环，抑制葡萄糖醛酸酶活性，增强肝脏解毒功能，其主要有效成分6，7-二甲氧基香豆素具有抗脂质过氧化和防止肝细胞坏死及肝脂肪变性的作用[3]。

2 脂肪肝

章某，男，45岁。2014年7月6日初诊。

患者以右胁下胀痛1月就诊。既往有脂肪肝病史7年，形体偏胖。现症：右胁下胀痛，食欲不振，睡眠欠佳；舌质暗红、苔白稍腻，脉细弦。行腹部彩超提示轻度脂肪肝；肝功能检查提示：ALT 65U/L，AST 48U/L。肝炎系列正常。中医诊为“肝癖病”。辨证属木郁土壅，食积痰瘀內结。西医诊断为脂肪肝（轻度）。治以健脾理气化瘀，消脂降浊。处方：

焦山楂 30g，神曲 10g，连翘 10g，茯苓 10g，法半夏 10g，陈皮 10g，莱菔子 15g，炒白术 10g，丹参 15g，干荷叶 20g，谷麦芽（各）20g，枳壳 15g，田七粉 3g（冲服），垂盆草20g，合欢皮15g。常法煎服。

14剂后，患者右胁下胀痛、睡眠欠佳症状改善，纳可。继服14剂，诸证基本消失，复查肝功能提示：ALT 36U/L，AST 30U/L。嘱患者加强锻炼，低脂饮食，上方去垂盆草、合欢皮，继服8周。后复查腹部彩超提示：肝胆脾胰未见明显异常；复查肝功能提示： ALT 25U/L，AST 32U/L。

按：脂肪肝按其临床表现当属中医学“胁痛”、“肝癖”、“积聚”、“膏浊”等范畴。 张师认为脂肪肝的中医病因病机为饮食不节，过食肥甘厚味，超过脾胃所承受的运载能力，中焦脾胃运化失职，膏脂过剩，饮食停积，导致“土壅”，日久可致痰、浊、湿、热等邪气内生，反过来加重脾胃的损伤。脾胃运化不健，影响肝气的疏泄，进而产生“木郁”，肝郁气滞，气血失调，则出现血瘀。痰、浊、湿、热、瘀诸积，积聚于肝脏发为本病。治当健脾理气化瘀，消脂降浊。张师临床常采用张氏消脂保和汤加减治之。本方由保和丸化裁而成：方中山楂善消肉食油腻之积、神曲善消酒食陈腐之积、莱菔子长于消谷面之积，三药合用，佐配谷、麦芽，共消食物之积，食积既消，“土壅”则疏，则膏脂得消，浊气得降；法半夏、陈皮健脾燥湿化痰；枳壳配陈皮理气助运；炒白术、茯苓健脾化湿；连翘清热散结；《本草备要》：荷叶“轻宣、升阳、散瘀”，能“裨助脾胃而升发阳气”，“能散瘀血，留好血”；丹参“生血、祛瘀”，能“破宿血，生新血”。方中荷叶、丹参配田三七活血化瘀，祛瘀生新，通利血脉。诸药配伍，共奏健脾理气化瘀，消脂降浊之效。本方适用于由土壅木郁，食积痰瘀內结所致脂肪肝属中轻度患者。

实验证明：保和丸能显著减轻高脂饮食诱导的非酒精性脂肪肝大鼠脂质过氧化反应，降低血清脂质，因而具有防治脂肪肝的作用[4]。荷叶水煎剂能降低高脂血症大鼠的血清总胆固醇和甘油三酯，能降低全血比黏度、红细胞压积，从而改善血液浓黏状态[5]。丹参山楂药对可以干预大鼠动脉粥样硬化的形成，同时降低血脂水平，其作用可能与抗氧化作用及抑制炎性因子的释放有关[6]。

3 胆囊结石合并胆囊炎

李某，男，65岁。2012年10月17日初诊。

患者以反复右胁胀痛3年，再发半月就诊。患者既往有胆囊结石病史3年。现症：右胁胀痛，放射至后背；伴脘腹胀满，口苦，小便黄，大便平；舌红、苔薄黄，脉细弦。行腹部彩超提示胆囊结石合并胆囊炎。中医诊为“胆胀病”，辨证属肝胆湿热。西医诊断为“胆囊结石合并胆囊炎”。治以清热利湿，活血通络，利胆消胀。处方：

金钱草15g，郁金10g，海金沙10g，鸡内金10g，炒枳实 10g，炒白芍 15g，柴胡 10g，炙甘草 6g，延胡索10g，川楝子10g，黄芩10g。常法煎服。

7剂后，患者右胁胀痛，伴脘腹胀满，口苦症状缓解。继服14剂，诸证明显好转。嘱患者注意饮食，上方去黄芩，继服2周，患者症状消失，随访3月未见复发。

按：《灵枢·胀论》载：“胆胀者，胁下痛胀，口中苦善太息。”胆为“中清之腑”，以通降下行为顺。张师认为其病因病机多为情志所伤，饮食不节导致气滞、血瘀、湿热等邪气内生，阻碍肝胆疏泄功能，导致胆气不通则痛。治当清热利湿，活血通络，利胆消胀。张师临床常采用张氏利胆消胀汤加减治之。张师在本方中以金钱草、郁金、鸡内金、海金沙合四逆散及金铃子散加减。《本草纲目拾遗》：金钱草味甘、淡，性平，归肝胆肾膀胱经。功效利水通淋、除湿退黄、解毒消肿。《新修本草》：郁金味苦、辛，性寒。入肝、心、肺经。功效行气化瘀、清心解郁、利胆退黄。《本草备要》：海金沙甘寒淡渗通淋，泻湿热。除小肠膀胱血分湿热。《医学衷中参西录》载“鸡内金，鸡之脾胃也，其中原含有稀盐酸，故其味酸而性微温，中有瓷、石、铜、铁皆能消化，其善化瘀积可知……为消化瘀积之要药，更为健补脾胃之妙品……”。方中“四金”合用，功能清热利湿，利胆消胀；取四逆散以疏肝理脾，助鸡内金利胆消胀；用金铃子散行气疏肝、活血止痛，助郁金行气化瘀以活血通络。本方适用于由肝郁气滞，湿热内蕴，胆腑不通之胆胀病，相当于西医慢性胆囊炎、胆囊结石、慢性胆管炎。

实验证明：金钱草煎剂有明显促进胆汁分泌和排泄的作用[7]；郁金可提高胆囊平滑肌静息张力，从而使其收缩性增强[8]。海金沙中的对香豆酸能增加大白鼠胆汁量，具有明显利胆作用[9]。

4 肝癌术后

万某，男，56岁。2013年10月9日初诊。

患者以肝癌术后半年，右上腹胀闷不舒1月就诊。患者2013年3月下旬，体检发现原发性肝癌，曾在江西省人民医院行肝癌切除术；既往有乙肝病史20余年，肝癌术后一直服用阿德福韦酯抗乙肝病毒治疗。现症：右上腹胀闷不舒，食欲不振，伴神疲乏力，易疲劳，睡眠一般，大便偏软，小便正常；舌质暗红、苔薄白，脉细弦。行腹部彩超提示：肝癌术后改变；肝硬化；肝内低回声结节。肝功能检查提示 ：TB24.3μmol/L，IB 14.8μmol/L，ALT 96U/L，AST 78U/L。甲胎蛋白（AFP）79ng/mL。中医诊断为“肝癌”。辨证属正虚瘀毒內结。西医诊断为肝癌术后。治以益气扶正，化瘀解毒。处方：

党参 15g，炒白术 10g，茯苓 15g，炙甘草 6g，法半夏10g，陈皮 10g，黄芪50g，当归 10g，白花蛇舌草30g，半枝莲 20g，半边莲 20g，丹参 15g，莪术 10g，炒枳壳15g，炒谷芽20g，炒麦芽20g，垂盆草20g。常法煎服。

14剂后，患者右上腹胀闷好转，食欲增加，仍稍感神疲乏力，易疲劳。继服14剂，右上腹胀闷基本消失，纳可，神疲乏力，易疲劳症状明显改善。复查肝功能提示ALT 38U/L，AST 26U/L。嘱患者注意休息，适当运动，劳逸结合，加强营养。继用上方加减调服5月余。后复查腹部彩超提示仍有肝硬化，但肝内低回声结节消失；复查肝功能指标、甲胎蛋白值均属正常范围。随访1年，患者病情稳定，无明显不适。

按：“正气内存，则邪不可干。”张师认为肝癌的形成大多由湿热疫毒之邪气内侵，日久损伤正气，正气亏虚，脾胃肝胆脏腑功能及气血运化功能失调，导致湿、热、痰、瘀、毒等邪气内生，又反过来进一步损伤正气，最终导致瘀毒內结肝脏而生肿瘤。治当益气扶正，化瘀解毒。张师临床常采用张氏扶正化瘀解毒汤加减治之。本方由归芪六君子汤化裁而成。方中党参、炒白术、茯苓、炙甘草健脾益气，黄芪、当归补血，气血双补以扶正；陈皮、法半夏燥湿化痰；蛇舌草、半枝莲、半边莲清热解毒以抗肿瘤；丹参、莪术活血化瘀散结；炒枳壳助陈皮理气助运；谷、麦芽健脾开胃，调节脾胃升降。本方适用于肝癌中晚期及放化疗术后患者。

肿瘤患者的免疫功能与肿瘤的发生和发展密切相关[10]。实验证明：六君子汤可提高正常小鼠的免疫功能，明显提高免疫抑制小鼠的免疫功能[11]。六君子汤具有提高荷瘤动物的免疫功能，抑制肿瘤的生长和转移，延长生存期的作用；黄芪提取物可提高实验小鼠血浆CAMP含量，从而起着调节免疫，加速淋巴细胞转化和增强T细胞功能，其成分F3可增强LAF细胞免疫活性[12]。

[1] 肖明生.柴芍六君子汤对小鼠实验性肝损伤作用的研究.江西中医学院学报，1996，8（3）：13

[2] 危北海，张万岱，陈治水.中西医结合消化病学.北京：人民卫生出版社，2003：212

[3] 杨广栋，陈兰羽，张莎莎，等.茵陈在肝病治疗中的应用.吉林中医药，2011，31（5）：455

[4] 王毓洁，金涌，王凤娟，等.保和丸及保和丸加虎杖对大鼠非酒精性脂肪肝的影响.安徽医科大学学报，2010，45（3）：354

[5] Nergard CS， DialloD， Michaelsen TE， et al.Isolation，partial character rization and immunodulating activities of polysaccharides from Vernonia Kotschyana Sch.Bip.exWalp.Ethnopharmacol，2004，91（1）：141

[6] 杨艳，殷小杰，高双荣，等.丹参山楂药对对大鼠动脉粥样硬化的影响.中国中药杂志，2011，36（6）：784

[7] 中医研究院中药研究所.金钱草综合研究初步报告.中医杂志，1960（1）：41

[8] 汪龙德，李红芳.单味郁金对离体兔奥狄氏括约肌、胆囊和十二指肠平滑肌活动的影响.甘肃中医学院学报，2002，19（2）：14

[9] 刘家骏，陈澍禾，王静，等.海金沙利胆作用的实验研究.安徽医学，1987，8（1）：34

[10]KASTELANZ， LUKACE， DERZICD， et al.Lymphocyte subsets lymphocyte reactivity to mitogens NK cell activity and neutrophil and monocyte phagocytic functionsin patients with bladder carcinoma.AnticancerRes，2003，23（6）：5185

[11] 张晓莉，唐小云，宋宝辉，等.六君子汤上调小鼠免疫功能的机制.细胞与分子免疫学杂志，2005，21（6）：784

[12] 郑立升，程惠华，陈樟树，等.六君子汤增强肝癌化疗栓塞术后患者细胞免疫功能的疗效观察.福建中医药，1997，28（2）：3