腹腔镜腹股沟疝修补术的围手术期护理体会

金小焱，朱陈宏，李剑锋，王卫军

(温岭市第一人民医院，温州医学院附属温岭医院，浙江 温岭，317500)

随着腹腔镜技术水平的不断提高，腹腔镜腹股沟疝修补术(laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR)得到广泛开展。目前腹腔镜经腹腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal，TAPP)、腹腔镜完全腹膜外疝修补术(totally extraperitoneal，TEP)两种手术方式的应用较为普遍，两种术式的修补原理相同，但进入腹膜前间隙的路径不同，前者通过腹腔打开腹膜进入腹膜前间隙，后者直接在腹膜前建立间隙，一般认为后者不易发生腹腔内并发症［1］。与传统开放无张力疝修补术相比，LIHR 具有创伤小、痛苦轻、住院时间短、康复快、复发率低等优点，在双侧疝修补及发现对侧隐匿疝方面更具明显优势，越来越受到腹股沟疝患者的欢迎。2005 年3 月至2015 年3 月我院微创外科共行542 例LIHR，我们形成了一整套的护理流程，效果较满意。现总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料本组542 例(656 侧)患者中男451 例(543侧)，女91 例(113 侧);20 ～82 岁，中位年龄65 岁。病程1个月～61 年。单侧428 例，双侧114 例。TAPP 378 例(453侧)，TEP 164 例(203 侧)。

1.2 手术方法TAPP 及TEP 方法见本课题组已发表的文献［2］。

1.3 结果患者术后肛门排气时间7 ～46 h，术后4 h 可下床活动并进半流质饮食，2 ～5 d 出院。其中34 例患者诉术后腹股沟区有轻至中度疼痛不适感，71 例出现阴囊血清肿或积液，24 例术后局部皮肤感觉麻木，随访时间3 ～120 个月，无复发。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 LIHR 对患者传统认知有很大的差异，可能对其效果存在疑虑，我们需要主动将手术原理详细告知患者，尤其应说明腹腔镜手术的优越性，突出腹腔镜手术复发率低、康复快的优势，并告知术中可能会发现对侧隐匿性疝或患侧多发疝，术中一并进行相应治疗，并向其介绍相同病例，最好同期在院术后恢复良好的患者，使患者保持良好的心理状态。同时，也应将手术可能的不良反应、术后可能发生的并发症，向患者及家属进行介绍与解释，取得他们的信任与同意，建立良好的医患关系，协助做好患者的心理准备，配合整个治疗过程顺利进行。

2.1.2 术前准备

2.1.2.1 术前饮食准备 同常规全麻手术，术前禁食8 ～12 h，禁饮4 h。为避免术中膀胱充盈导致空间减少损伤膀胱，术前应嘱患者排空膀胱。

2.1.2.2 皮肤准备 术前做好皮肤准备，尤其脐部积泥应彻底清除，剃除或剪除手术切口附近的毛发。

2.1.2.3 积极控制原发病 消除引起腹内压增加的因素，常规的如慢性咳嗽、便秘及前列腺增生等，术前应予以纠正。对于慢性咳嗽的患者，应使用镇咳或抗炎、化痰药物进行纠正，加强观察，如患者仍有反复咳嗽，可暂缓手术，待患者情况改善后下次再行手术。对于便秘的患者，应改善排便情况后再行手术。对于前列腺增生患者，应使用药物使排尿情况好转后再行手术。术前应戒烟，避免上呼吸道感染，避免因剧烈咳嗽导致疝复发。术前控制患者的血压、血糖在适宜手术的水平，以减少手术与麻醉的风险及术后切口感染的机会。

2.1.2.4 其他 手术前夜可予以镇静剂，以保证良好睡眠，加快术后恢复。

2.2 术后护理

2.2.1 常规护理 患者术后送回病房后应取去枕平卧位，保持呼吸道通畅，吸氧4 h，监测血压、心率、呼吸，做好记录。早期观察切口有无出血，如有出血注意渗血速度及量，后期观察切口有无红肿等感染征象，并及时报告医生。

2.2.2 饮食指导 术后4 h 即可进少量半流质，鼓励患者摄入含有粗纤维的食物，避免摄入牛奶、豆浆等易产气食物，防止肠胀气。

2.2.3 活动指导 本组腹腔镜术后4 h 指导患者下床适当活动，2 ～3 d 逐渐恢复日常活动，2 周后逐步恢复正常工作，但应注意避免腹部压力过度增高的情况，尤其避免负重3 ～6个月。

2.2.4 术后并发症的观察与护理 (1)血清肿:这是LIHR术后最常见的并发症，发生率为1.9%～22.9%［3］，原因可能为疝囊剥离面毛细血管的渗血或横断疝囊后远端疝囊分泌液体或疝内容物回纳后残腔液体积聚引起。一般的阴囊血清肿为淡黄色透明液体，多数于术后1 周开始自行吸收，小的血清肿多于l ～2 个月内自行消退［4］，对于此类患者，告知不要担心复发，嘱患者每天用热毛巾热敷，加快吸收，如3 个月后血肿仍存在并引起活动不便，应告知定期门诊复查，基本无需手术干预［5］。(2)尿潴留:可能与手术时间偏长或患者年龄大有关，需留置导尿，并报告医生。(3)暂时性神经感觉异常:是分离、补片或钉合刺激股外侧皮神经或生殖股神经的股支引起。应询问患者有无会阴或腹股沟区皮肤针刺、麻木感，多于1 ～2 周、少数患者于1 ～2 个月后可自行恢复，如发现及时报告医生，做好对患者的解释工作，并进行心理疏导。(4)皮下气肿:因手术时打开腹膜在其间隙进行操作，气体进入腹膜外间隙，形成皮下气肿。查体可发现广泛的捻发感，一般不会引发严重并发症，嘱患者多做深呼吸，一般术后2 ～3 d 可自行吸收。(5)肩背部酸痛:术后CO2未排净，腹腔残存的CO2可刺激双侧膈神经，引起双侧肩背部酸痛，一般无需特殊处理，嘱患者多做深呼吸，一般1 ～3 d 后症状逐渐减轻，直至消失。(6)复发:术后如发现患侧仍有肿物突出，平卧后可自行回纳，应注意有无复发的可能，多由于补片不够大或放置位置不佳引起，应及时报告医生处理，行腹股沟B 超或CT 协助诊断。

2.2.5 出院指导 患者出院后切口应防水5 ～7 d。出院后注意休息，逐渐恢复活动量，3 ～6 个月内尽量减少腹内压力增高的情况，避免从事重体力劳动，防止疝复发。出院后饮食无特殊要求，但应注意预防感冒，保持大便通畅，前列腺增生患者应尽早治疗。嘱定期门诊随访。

腹腔镜腹股沟疝修补术是安全、有效、可行的术式，具有术后康复快、疼痛轻、复发率低、住院时间短、恢复工作时间短等优势。对于患者而言，对手术本来就感到恐惧，术前详细的宣告与心理疏导，会大大降低患者对手术的恐惧，利于术后恢复。术后疼痛程度取决于患者的痛阈、手术时间及麻醉时间，我们采用数字评分衡量，决定是否应用止痛药。术后并发症有时难以避免，我们结合术前心理护理、术前饮食皮肤准备、术前原发病控制、术后饮食、活动、并发症观察护理等，及时进行解释与处理，大大降低患者恐慌心理与不良情绪，明显利于术后康复。术后指导患者活动与饮食，提高了术后肠功能恢复，进一步加快患者的康复。出院时告知注意事项，并嘱咐定期门诊随访，利于远期康复，明显减少术后并发症及程度。我们形成一套护理流程，规范护理单元，对患者的康复具有明显的促进作用，大大减少了医疗纠纷的发生，降低术后并发症发生率与复发率，具有重要的意义及推广价值。

［1］ Phillips EH，Arregui M，Carroll BJ，et al.Incidence of complications following laparoscopic hernioplasty［J］.Surg Endosc，1995，9(1):16-21.

［2］ 王卫军，陈军政，方钱，等.腹腔镜腹股沟疝修补术与Lichtenstein 无张力疝修补术的前瞻性随机对照研究［J］.中国微创外科杂志，2012，12(8):692-695.

［3］ Ismail M，Garg M，Rajagopal M，et al.Impact of closed-suction drain in preperitoneal space on the incidence of seroma formation after laparoscopic total extraperitoneal inguinal hernia repair［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2009，19(3):263-266.

［4］ Choi YY，Kim Z，Hur KY.Swelling after laparoscopic total extraperitoneal repair of inguinal hernias:review of one surgeon's experience in 1，065 cases［J］.World J Surg，2011，35(1):43-46.

［5］ 谢学羿，林唯栋，温顺前，等.经腹腹膜前腹腔镜腹股沟疝修补术(TAPP)502 例［J］.中国微创外科杂志，2010，11(7):585-586.