妊娠期应用腹腔镜治疗阑尾炎的临床体会

郝志伟，刘英恋，姜战武，翟 建，李忠信

(保定市第一中心医院，河北 保定，071000)

急性阑尾炎是妊娠期女性最常见的急腹症之一，据报道妊娠合并阑尾炎发病率为0.5‰～1‰［1］，因其特殊的生理特性及解剖变化易误诊、漏诊，延误病情，严重时可危及妇婴安全，建议早期诊断，适时手术，因此探索安全高效的手术方式成为新的挑战。腹腔镜技术应用于阑尾切除术中已日趋成熟，但其在妊娠期实施手术的可行性及安全性尚存争议，而且患者及家属对此也认知不一，因此本文对2010 ～2014 年我院收治的妊娠各期合并阑尾炎患者分别行腹腔镜阑尾切除术(n=28)及传统阑尾切除术(n=85)，探讨妊娠期合并阑尾炎患者应用腹腔镜治疗的临床可行性。

1 资料与方法

1.1 临床资料术前均详细说明传统手术及腹腔镜手术的利弊，由经验丰富的术者仔细进一步评估风险后，应家属要求自行决定手术方式。腹腔镜组28 例，22 ～34 岁，平均(25.61±2.75)岁，其中妊娠早期(＜13 周)15 例，妊娠中期(13 ～27 周)12 例，妊娠晚期(＞27 周)1 例，平均孕周(13.21±5.79)周;术后病理:单纯性15 例，化脓性10 例，坏疽性3 例。传统手术组85 例，22 ～37 岁，平均(25.88±2.88)岁，其中妊娠早期(＜13 周)45 例，妊娠中期(13 ～27周)33 例，妊娠晚期(＞27 周)7 例，平均孕周(14.06±7.96)周。术后病理:单纯性45 例，化脓性30 例，坏疽性10 例。两组患者年龄(t=0.443，P=0.659)、孕周(t=0.606，P=0.547)、阑尾炎类型(P=0.989)差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 腹腔镜手术 术前留置尿管，采用全身麻醉，患者取仰卧位并左侧倾斜30°，依妊娠时间、宫底位置选择脐上缘至剑突间第一个盲穿1 cm 切口，设定并维持腹内压8 ～10 mmHg，2 例患者达12 mmHg，置入腹腔镜探查进一步明确诊断，直视下分别于右下腹及左下腹合适位置做0.5 cm、1 cm 切口，常规暴露阑尾，用超声刀分离并切断阑尾系膜(包括阑尾动脉)，用双套扎线结扎阑尾根部，用超声刀离断，残端不包埋，标本用取物袋取出。化脓病例用近体温生理盐水冲洗盆腔并视情况留置引流管，术毕尽量排尽残气。

1.2.2 传统手术 术前留置尿管，采用椎管内麻醉，患者取仰卧位左侧倾斜30°，取右下腹麦氏切口或探查切口，常规切除阑尾，避免牵拉刺激子宫。化脓积液病例用适量温盐水冲洗盆腔，并视情况留置引流管，切口必要时延长及减张缝合。

1.3 围手术期处理术前充分准备，详细交待手术风险及并发症，术后均予以单联第二、三代头孢类抗生素抗感染，黄体酮及硫酸镁保胎治疗，避免应用止痛退热等药物，以物理降温为主，部分患者应用小柴胡退热，治疗过程中请妇产科会诊并监测胎心。

1.4 统计学处理计量资料以均数±标准差进行描述，定性资料以率进行描述，两组样本间均数比较采用t 检验，率的比较采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义，分析由SPSS 13.0 统计分析软件进行。

2 结 果

腹腔镜组23 例顺利切除阑尾，5 例中转开腹，手术时间为30 ～60 min;术后住院2 ～4 d，切口感染1 例(中转开腹)，诱发早产1 例(中转开腹)，随访至产后母婴均平安。传统手术组均顺利完成手术，手术时间30 ～90 min，术后住院7 ～19 d，切口感染7 例，盆腔积液3 例，诱发早产1 例，流产2 例，余随访至产后母婴均平安。与传统手术相比，腔镜手术时间［(51.32±8.44)min vs.(64.79±15.8)min，t=5.752，P=0.000］、术后住院时间［(4.29±2.81)d vs.(10.32±2.57)d，t=10.523，P=0.000］较短。传统治疗组切口感染率为8.24%，腔镜组为7.08%，两组差异无统计学意义(P=0.677)。

3 讨 论

3.1 妊娠期生理特性影响阑尾炎的诊断孕妇妊娠期盆腔充血，阑尾亦充血，阑尾系膜血运受限，炎症发展迅速，同时孕激素、雌激素水平升高使毛细血管通透性增高，组织蛋白溶解增加，肾上腺皮质激素水平高，机体免疫力减退，使得感染快速进展从而导致阑尾坏疽穿孔［2］。妊娠早期急性阑尾炎的症状、体征与非妊娠期急性阑尾炎基本相同，随着妊娠期子宫增大，使盲肠、阑尾向外、向上、向后移位，妊娠3 个月末位于髂嵴下2 横指，妊娠5 月末达髂嵴水平，妊娠8 月末上升至髂嵴上2 横指，妊娠足月可达胆囊区［3］，阑尾相对位置较深，将壁层腹膜撑开，使阑尾炎症不易局限包裹而致穿孔、弥散性腹膜炎，因阑尾位置变异及增大子宫的掩盖，急性阑尾炎并发局限性腹膜炎时腹肌紧张及腹膜刺激征不明显，其临床体征不典型，诊断难度增大，加之病情进展快，并发症明显增多［4］，使后续治疗愈发棘手，严重威胁母婴安全。

3.2 寻求妊娠期合并阑尾炎安全有效的手术治疗手段鉴于妊娠期合并阑尾炎确诊率低下，病情进展迅速，危害严重，因此临床要求早期诊断、及时治疗，同时因为妊娠期较长，多不建议保守治疗，且复发率高，早期手术已成共识，但传统手术因视野受限，暴露探查操作困难，腹盆腔清洗不彻底容易发生积液，牵扯刺激子宫诱发流产，切口感染、裂开几率高，疼痛刺激较大，住院时间长，费用高，术后并发症较多等缺陷使得临床医师对妊娠期阑尾炎的治疗变得畏手畏脚，加之医疗环境的恶劣使得保守治疗占据很大比例，因此寻求更加安全有效的手术方式更加迫切。随着腹腔镜阑尾切除术的临床推广，将其应用于妊娠期阑尾炎越来越为广大医生所关注。

3.3 腹腔镜阑尾切除术的优势本研究对比发现，腹腔镜手术诊治妊娠期阑尾炎明显优于传统手术。其一，腹腔镜具有诊断与治疗的双重意义，明确诊断的同时可发现其他病变，其特异性及灵敏性可达100%［5］，减少了误诊及漏诊;其二，切口美观易愈合，感染率及切口疝发生率低，视野广而清晰，尤其对腹盆腔积液的清理彻底，减少积液的形成、引流管的留置及对子宫的刺激，从而保证妊娠的顺利进行;其三，腹腔镜对腹腔生理功能影响较小，术后疼痛相对轻微，利于患者早期下床活动，恢复肠蠕动，减少粘连性肠梗阻等并发症的发生;其四，患者住院时间明显缩短，患者康复快，并发症少，输液少，总费用降低。

3.4 腹腔镜阑尾切除术的局限性及应对措施腹腔镜虽然具有独特的优势，但其自身的缺陷依然是妊娠期是否应用腹腔镜技术的纠结所在。日益增大的子宫占据了腹腔越来越多的空间，脏器日益拥挤，而腹腔镜要求的第一个小切口盲穿操作极易损伤脏器;腹腔镜要求有效的气腹及较大的操作空间，妊娠则明显达不到要求;CO2的应用易引发高碳酸血症，对孕妇的心血管系统造成影响，进而对婴儿安全造成威胁［6］;阑尾炎性包块形成及阑尾与周围脏器形成难以松解的粘连，强行分离可能造成严重副损伤，不得不中转开腹;阑尾根部坏疽穿孔的处理也是腹腔镜手术的难点，不予荷包缝合，血管夹易脱落，普通电刀操作干扰子宫等，以上缺陷要求术者必须拥有高超娴熟的技术及丰富的经验，也桎梏了腹腔镜在妊娠期患者中的应用。因此针对上述局限性我们采取了相应的改善措施。根据妊娠月份不同，选取宫底与剑突间合适位置做1 cm 切口，置入腹腔镜，必要时开放进腹，气腹压力维持在8 ～10 mmHg，视情况增减腹压，减少对子宫的压迫，患者取头略低位，左侧倾斜30°，充分暴露右侧腹操作空间，直视下穿刺另外的操作孔，维持低气压，减少CO2入血，术中正压给氧，术毕尽量排尽残气，以减少高碳酸血症的发生，应用超声刀操作有效避免了电刀的电磁效应及热效应对妊娠子宫的干扰，应用可吸收套扎线结扎阑尾，不选用钛夹等异物，探查根据分离、变异情况果断开腹，由技术娴熟的医师操作，顺利规避了上述腹腔镜的缺陷，明显缩短了手术时间，取得了良好的手术效果。

综上所述，通过对两种术式的疗效对比，我们可以充分肯定妊娠期应用腹腔镜治疗阑尾炎是安全、有效的，可明确诊断，微创操作，对妊娠环境干扰小，并发症少，术后康复快，明显优于传统手术，值得临床推广应用。术者娴熟的操作水平、丰富的开腹经验决定了手术的成功率，相信随着腹腔镜技术在妊娠期患者的逐步推广，妊娠期合并阑尾炎应用腹腔镜手术治疗会被广大患者所接受。

［1］ 乐杰.妇产科学［M］.7 版.北京:人民卫生出版社，2008:160.

［2］ 张文伟，曹天生.腹腔镜手术治疗妊娠早期阑尾炎的临床体会［J］.中国医药导报，2011，8(20):233-234.

［3］ 沈镪，丰有吉.妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社，2005:156-157.

［4］ 曹泽毅.中华妇产科学(上册)［M］.2 版.北京:人民卫生出版社，2004:582-587.

［5］ Eubanks S.Mastery of Endoscopic and Laparocopic Surgery［M］.Philadelphia:Lippincott Williams＆Wilkings，2001:349-350.

［6］ 苏雪彤，庞黎明.腹腔镜技术在中晚期妊娠合并阑尾炎中的应用［J］.中国中医药现代远程教育，2008，6(8):853-854.