腹腔镜胆囊切除术中胆道造影100 例临床分析

顾兴伟，金 荣

(丹阳市人民医院，江苏 镇江，212300)

胆囊结石属于普通外科常见病、多发病。目前对于胆囊结石的诊断与治疗具有完整、较成熟的体系，其中腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)是胆囊结石的首选治疗方法。随着腹腔镜技术的不断开展，术者操作经验的总结，LC 的局限性与并发症逐渐显现出来，而术中胆道造影正是对LC 技术上的补充。2011 年4 月至2015 年2月我科完成LC 术中胆道造影100 例，手术顺利，疗效良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料100 例患者中男41 例，女59 例;24 ～70岁，平均(57.5±17.0)岁;均为择期手术，均无发热寒战、黄疸。胆囊结石病程3 个月～20 年。术前患者均经影像学检查(包括B 超、MRCP 或CT)确诊为胆囊结石，结石直径0.5～3.0 cm，平均(1.2±0.4)cm。7 例曾行腹部手术，其中3例曾行阑尾切除术，3 例行剖宫产，1 例行疝修补术。

1.2 手术方法均全麻、气管插管。患者取仰卧位，首先于脐部做1.5 cm 切口，经切口插入气腹针，并注入CO2，维持腹压在14 ～16 mmHg，穿刺Trocar，置入腹腔镜。先探查腹腔内粘连情况，评估腹腔镜手术的可行性。再分别于剑突下、右侧肋缘下、腋前线做1.0 cm、0.5 cm、0.5 cm 切口，穿刺Trocar，置入腹腔镜手术器械。在术者与助手的配合下，再次探查腹腔内有无明显粘连、肿瘤占位及腹水。首先分离胆囊三角周围组织，充分暴露胆囊三角处，用分离钳钝性解剖分离胆囊三角处解剖结构。确认胆囊管、肝总管、胆总管三管解剖关系无误后，可吸收夹夹闭并离断胆囊动脉。于胆囊管远端处用钛夹夹闭，剪开胆囊管管壁，用分离钳自近端向远端挤压胆囊管至有清亮胆汁流出，避免造影时胆囊管内结石被导管推入胆总管内。助手更换胆道造影钳，沿胆囊管插入硬膜外导管至胆总管内1 ～2 cm，夹闭造影钳，确认导管在胆管内后，调整手术台，配合C 臂机行术中胆道造影。如术中胆道造影示胆管内存在结石，应加行腹腔镜胆总管探查术。如术中胆道造影示肝内外胆管未见异常，则撤出造影钳，用可吸收夹夹闭胆囊管近端，离断胆囊管，逆行剥离胆囊，胆囊床充分止血。生理盐水冲洗腹腔，吸尽腹腔内血块及液体，再次确认胆囊三角处的解剖关系，检查有无明显出血、胆漏。取出胆囊，清点纱布器械无误后，关闭气腹，缝合切口。

2 结 果

本组100 例患者均成功完成LC，无一例中转开腹，术中胆道造影均顺利完成。8 例患者行术中胆道造影时发现胆总管结石，遂行LC、胆总管探查T管引流术。手术时间65 ～140 min，平均(75.6±12.5)min;术中出血量10 ～120 ml，平均(30.6±11.7)ml;术后住院3 ～9 d，平均(4.3±0.8)d。术后均未出现出血、胆漏、切口感染等并发症，恢复满意，均顺利出院。其中8 例患者行T 管引流术，术后3 个月拔除T 管行胆道镜检查。术后经窦道胆道镜检查取石次数为1 ～4 次，平均(1.8±0.2)。拔除T管后均未发生胆漏、胆汁性腹膜炎等并发症。100例患者出院后随访1 ～4 个月，平均(1.8±0.4)个月，均无出血、胆漏、胆道损伤、切口感染等并发症发生。

3 讨 论

LC 具有创伤小、康复快等优点，是胆囊良性疾病治疗方法的金标准。但随着LC 的不断开展，所涉及的范围不再局限于普通胆囊结石、胆囊息肉等疾病，已拓展至萎缩性胆囊炎、急性胆囊炎等复杂胆囊良性疾病。手术相关并发症也逐渐增加，安全性需进一步完善。而术中胆道造影是非常有益的辅助方法，胆道造影的应用价值主要体现在以下方面:(1)避免阴性胆总管探查［1］。对于具有胆总管相对探查指征的患者，行术中胆道造影，可明确肝内外胆管情况，减少不必要的胆总管探查，减轻因胆总管探查、T 管引流术给患者带来的生理心理负担。(2)术中排除与发现肝内外胆管结石。根据国外相关报道［2］，LC 术后胆总管残余结石的发病率约为8%，而术后胆总管残余结石也是LC 的主要手术并发症。术中胆道造影可帮助术者及时发现肝内外胆管残余结石，避免二次手术。(3)胆道损伤。术中胆道造影一方面能预防胆道损伤的发生，另一方面能及时术中发现胆道损伤，明确发生胆漏的胆管解剖结构，利于术者及时进行修补，避免术后发现胆道损伤而造成治疗上的被动，以及患者二次手术的创伤。(4)全面了解胆道的正常及变异解剖结构，尤其对于处于胆囊炎急性发作期、萎缩性胆囊炎、有上腹部手术史等复杂LC，胆道造影更能帮助术者明确管道结构，提供手术思路，提高手术安全性。(5)对于术前未能行CT 或MRCP 检查的患者，术中行胆道造影，结合术前实验室检查结果，可初步判断胆管内是否存在异常肿物，甚至肿瘤。

尽管胆道造影在诸多方面均存在重要的应用价值，但对于LC 术中是否常规行胆道造影尚存有争议［3］。难以常规开展胆道造影的原因主要在于［4］:(1)胆道造影存在假阳性，会导致胆总管探查比例增加，从而导致患者手术创伤及术后并发症发生率的增加。(2)胆道造影会带来手术费用的增多。(3)胆道造影需术中应用C 臂X 线射线机检查，调整手术床位及患者体位，会增加手术污染的几率。(4)对术者放射性伤害。胆道造影需要观察造影剂进入胆管及十二指肠的动态过程，这样才能更加准确地判断胆管及胆总管末端是否存在异常。这就要求术者面临射线的辐射影响，长期累积的胆道造影势必会对术者自身造成一定伤害。(5)部分外科医生腹腔镜胆总管探查及腹腔镜下缝合固定T 管技术不熟练，在腹腔镜下行术中胆道造影发现胆总管下端存在充盈缺损后，常需中转开腹手术。延长手术时间，增加手术风险，往往术前选择直接开腹手术。(6)少部分术者行术中胆道造影操作不熟练，容易造成胆道造影失败。因此，目前大多数学者赞同选择性胆道造影。然而，目前对于LC 术中胆道造影的适用范围，尚无统一的应用指南。主要参照胆总管探查的相对适应证，结合国内外相关文献报道，我们认为LC 术中行胆道造影的适应证主要包括以下方面［5］:(1)术前因体内有金属支架等原因，未能行MRCP 检查，同时肝功能检查提示胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、γ-GT 等异常，怀疑胆管存在病变;(2)既往有一过性黄疸病史，目前黄疸已消退;(3)既往有胆源性胰腺炎病史;(4)胆总管明显扩张，但术前检查未提示胆管异常;(5)胆囊管显著扩张而胆囊内为细小结石，怀疑胆囊内结石掉入胆总管内;(6)胆囊管内结石，反复牵拉胆囊，怀疑误将结石挤入胆总管。(7)复杂胆囊切除术中，包括急性胆囊炎、有上腹部手术史、局部严重粘连等情况，胆道结构不清或不明管道胆汁流出时，可行胆道造影明确解剖结构，降低手术风险。

胆道造影的方法很多，一般分为排泄性胆道造影与直接胆道造影两大类。部分学者认为可行术前经静脉胆道造影［6］。而术中胆道造影，主要选择的方法为直接胆道造影。具体造影方法包括:经胆囊管胆道造影、胆囊穿刺胆道造影、胆总管穿刺胆道造影、内窥镜下逆行胆道造影法、经Hartmann 袋切口胆道造影［7］等。造影剂的选择主要为泛影葡胺或碘海醇，部分学者使用美蓝行胆道造影［8］。本组100 例患者均经胆囊管注入泛影葡胺行术中胆道造影。但由于患者的个体差异及术者操作技术的差异，胆道造影的成功率与真阳性率也存在差异。根据本组100 例胆道造影经验及相关文献报道［9］，我们认为要提高胆道造影的成功率需注意以下方面:(1)根据所需显影的胆管部位调整患者体位及手术台位置，但同时需注意无菌原则，避免C 臂X 线射线机接触造成无菌区污染。(2)用钛夹夹闭胆囊管远端，剪开胆囊管时注意不能将胆囊管剪断，增加插导管难度。(3)剪开胆囊管后用分离钳自胆囊管汇入胆总管处沿胆囊管挤压，避免插入导管时将胆囊管内结石推入胆总管。(4)造影导管一般采用硬膜外导管，质地适中，利于通过胆囊管内螺旋瓣的阻碍。并且，为避免空气注入胆管内造成假阳性，应于造影前先推注生理盐水将导管内气体排尽。(5)导管插入胆囊管后，应再向胆总管内插入1 ～2 cm，但不宜过深，插入过深会造成造影剂直接进入十二指肠，不利于全面了解肝内外胆管结构。(6)注入造影剂前，注入生理盐水检验导管口是否渗漏。回抽注射器观察有无胆汁流出，确定导管是否在胆管内，从而调整导管位置及造影钳钳夹的松紧度。(7)造影剂泛影葡胺的浓度我们选择40%～50%，浓度太高会造成假阴性率增加。同时，泛影葡胺存在过敏风险，术前应行碘过敏试验，或更换为碘海醇作为造影剂，避免不必要的并发症。

综上所述，我们认为严格把握胆道造影适应证、具有充分的腹腔镜操作技术及胆道造影经验的前提下，LC 术中行胆道造影利于避免胆管残余结石，预防胆管损伤，全面了解胆道解剖结构，降低了手术风险，减少了手术并发症的发生，值得大力推广。

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