HIV／AIDS合并感染时中西医结合辨治初探

陈玮，李芹，叶寒辉，原津津，王争武，黄爱琼，陈雅红

（福州市传染病医院，福建福州350001）

HIV／AIDS合并感染时中西医结合辨治初探

陈玮，李芹，叶寒辉，原津津，王争武，黄爱琼，陈雅红

（福州市传染病医院，福建福州350001）

人类免疫缺陷病毒；获得性免疫缺陷综合征；合并感染

人类免疫缺陷病毒（HIV）侵入人体，选择性攻击免疫系统，包括CD4+T淋巴细胞、巨噬细胞和树突细胞等，其主要表现为CD4+T淋巴细胞数量不断减少，最终导致人体细胞免疫功能缺陷，引起各种机会性感染和肿瘤的发生，此综合征称为获得性免疫缺陷综合征（AIDS）。由于无症状感染期持续时间长（数月至十多年不等，平均约8 a），病毒变异性强，因此在防治AIDS方面面临较大压力。

目前，现代医学对AIDS的治疗，主要采用抗HIV（HARRT）、治疗机会性感染以及母婴垂直传播阻断等方法。其中在抗HIV及母婴垂直传播阻断方面，现代医学疗效确切［1］，而在机会性感染的诊治上，则存在一定难度。一方面，AIDS患者因免疫功能低下，除可能感染正常人群常见的病原菌外，还可能感染如肺孢子菌、结核分枝杆菌、巨细胞病毒、弓形虫、真菌等［2］。另一方面，AIDS患者的免疫功能低下，可能导致感染灶快速进展，发生感染性休克、脏器功能衰竭等致命并发症。通过详细询问病史，观察症状、体征，结合血常规、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、真菌葡聚糖以及影像学等检查，可对病情有初步判断，并予以经验性抗感染治疗。但对于多种病原体、多部位复杂感染部分，则存在病原体培养周期长、检查阳性率低的问题，诊治较为困难。

中医学在2 000多年前即已开始防治感染性疾病的临床实践，从汉代张仲景的《伤寒杂病论》到明清时期的温病学派，在感染性疾病的防治上均取得一定成就。因古代技术条件所限，中医学在感染性疾病的防治中，表现出的特点在于淡化病原体的概念，重视临床症状、体征，发挥中医辨证施治的优势，收获良好效果。中医药的积极参与，在AIDS机会性感染救治方面，可发挥积极的作用。

有研究［3］分析CD4+T淋巴细胞计数与证型的关系发现：CD4+T淋巴细胞计数在200个／μL以下时，证型以气虚血瘀、邪毒壅滞型（35.4%）和气阴两虚、肺肾不足型（31.65%）为主；CD4+T淋巴细胞计数在200～350个／μL时，气血两亏型（22.8%）和气阴两虚、肺肾不足型（20.73%）多见；CD4+T淋巴细胞计数在350～500个／μL时，以气血两亏型（25.64%）、气阴两虚、肺肾不足型（20.51%）和肝郁气滞火旺型（12.82%）多见；CD4+T淋巴细胞计数大于500个／μL，证型差异不明显。结果表明：CD4+T淋巴细胞计数与中医“正气”的强弱存在线性相关。黄丽芬等［4］研究了广东地区HIV／AIDS患者机会性感染的特点及其与外周血CD4+T淋巴细胞计数（CD4+）之间的关系：其中704例（92.39%）发生机会性感染，共发生感染1 428例次，真菌、细菌、病毒感染分别占38.38%、36.20%和7.77%，以肺部、口腔、皮肤、消化道感染、败血症及其他全身播散性疾病为主，分别占33.05%、26.89%、10.29%、8.96%、6.58%和9.94%；CD4+≥200个／μL的患者机会性感染率为75.74%（103／136），而CD4+＜200个／μL的患者则为96.01%（601／626），2组比较差异有统计学意义（P＜0.01）；所有AIDS指征性机会性感染均发生在CD4+＜200个／μL患者，其中81.97%的耶氏肺孢子菌肺炎（PCP）、71.43%的巨细胞病毒（CMV）视网膜炎及所有的隐球菌脑膜炎、播散性隐球菌病、播散性组织胞浆病、播散性鸟型分枝杆菌病（MAC）、播散性青霉病及弓形虫脑病均发生在CD4+＜50个／μL的患者。提示CD4+T淋巴细胞计数越低，机会性感染特别是指征性机会性感染越常见。CD4+T淋巴细胞计数对机会性感染发生的预测、预防和早期诊断与治疗有重要的指导意义。对照上述研究，可认为从HIV感染到发生机会性感染的过程，是正气逐渐亏耗、病邪逐渐增多的过程。所以，在AIDS患者任何阶段的治疗，均应予扶正治疗。而不同病原体所致感染，与中医辨证亦存在一定程度的关联。在机会性感染的中西医结合诊治方面，中医可跳出现代医学按病原体的不同分类诊治的思路，根据患者临床表现的特点，施以辨证论治。

耶氏肺孢子菌肺炎与巨细胞病毒肺炎，其临床均以喘憋、咳嗽、发热、胸闷为主要表现，肺部阳性体征少，或可闻及少量散在干湿性啰音，体征与疾病症状的严重程度往往不成比例，肺部X线检查可见间质性浸润或呈毛玻璃状阴影。根据其主症，参照中医“喘证”予以辨证治疗，可取得良好效果。

结核分枝杆菌感染与非结核分枝杆菌感染，多有咳嗽、痰少、纳差、消瘦、盗汗、骨蒸、潮热等症状，当出现全身播散性病变时，多出现淋巴结肿大。其确诊依赖于从血液、淋巴结、骨髓和其他无菌组织或体液的培养结果，以及活检组织的抗酸染色图片、培养，并结合影像学检查。但病原学检查阳性率较低，且抗分枝杆菌所用药物存在着明显毒副作用，病人难以耐受，易出现耐药株。此类病原体感染所表现的临床特点，符合中医在《外台秘要》的记载。《外台秘要》指出本病有骨蒸、烦躁、食无味、消瘦、盗汗、咳嗽、两颊如胭脂色等症状，还指出本病可见“腹中有块，或脑后近下两边有小结”等兼症。中医学在上千年的临床实践中，对“痨病”的治疗取得了较为确切的疗效。现代研究［5］表明：中医药具有抑菌、杀菌及增强免疫功能，改善相关临床症状，逆转耐药性，提高临床疗效及降低或减轻化疗药物毒副作用的优势。

在AIDS患者中，真菌感染极为常见。真菌感染的中医证型研究较少，目前临床研究以侵袭性肺部真菌感染的中医证型及其演变情况为主。一项ICU回顾性调查［6］分析显示：真菌感染患者病机以虚实夹杂为主，占66.06%，气阴两虚及痰热互结最多。虽然该研究纳入的大部分患者基础疾病并非AIDS，但深部真菌感染患者CD4+T淋巴细胞、IgA、IgG均有一定程度的降低，这与AIDS患者的免疫机制特点在一定程度上是相同的，故有参考意义。AIDS患者常见的真菌感染病原体有假丝酵母菌、新型隐球菌、肺隐球菌、马尔尼菲青霉菌等。目前抗真菌治疗药物主要有两性霉素B、唑类、棘白菌素类，其中两性霉素B等药物肝肾毒性较大，常出现贫血等；而伏立康唑、伊曲康唑、卡泊芬净虽疗效可靠、肝肾毒性较少，但价格昂贵，且目前已经出现抗真菌药物相关耐药的情况。国内外已知的具有抗真菌作用的中草药有300余种，实验［7］证实：牡丹皮、木槿皮、知母、高良姜、黄连、丁香、肉桂、黄柏、黄芩、肉豆蔻、防己、地骨皮、木香、徐长卿、丹参、鹤虱、急性子等都具有较强的抗菌活性。说明抗真菌并非仅限于清热燥湿药，还涉及温阳、理气、活血甚至滋阴等多种中药。实验研究发现中药抑制真菌的作用机制主要包括对真菌细胞壁、细胞膜的破坏作用，对真菌细胞核酸、蛋白质合成的干扰作用以及对细胞能量代谢及其他方面的作用。临床的遣方用药，还需根据患者病机及证候予以辨证施治。依照前期临床经验，真菌感染病程长，较符合湿邪重浊粘滞、缠绵难愈的特点。马尔尼菲青霉菌感染，多见皮疹、骨髓抑制，后期病机为湿邪困脾，热入营血，耗气伤津或伤阴；新型隐球菌感染，多见头晕、头痛、颅神经损伤，初期多为三阳经湿热，后期病机为湿邪困脾，热入营血，炼液为痰，痰热上扰心神，甚则，耗气伤阴，肝失所养，引动肝风。以上疾病参照温病学“湿温”辨治，获得一定效果。

AIDS是一个病程长、变化多的综合性疾病，由于目前发病率控制在较低水平，故目前尚不能提供大样本的中西医结合对照研究数据，有待长期的观察。探索AIDS中医证候发展、演变过程及其影响因素，结合病原学、病毒学、免疫学、分子生物学等现代医学理论和技术研究揭示的中医证候形成的物质基础及演变机制，以进一步认识和逐步完善AIDS中医辨治体系，为提高AIDS患者救治水平和生存质量提供循证医学证据。

［1］中华医学会感染病分会艾滋病学组.艾滋病诊疗指南（2011版）［S］.中华临床感染病杂志，2011，4（6）：321-330.

［2］汪习成，黄晓婕，张彤，等.HIV／AIDS患者机会性感染特点分析［J］.中华内科杂志，2007，46（5）：379-382.

［3］张同芝.340例HIV／AIDS患者CD4+淋巴细胞计数、病毒载量与中医证型分布特点关系的探讨［D］.北京：北京中医药大学，2009：1-60.

［4］黄丽芬，唐小平，蔡卫平，等.广东地区762例住院人类免疫缺陷病毒感染患者机会性感染分析［J］.中华内科杂志，2010，49（8）：653-656.

［5］周兴华，钟森，钟振东，等.中医药辨证治疗肺结核证候规律研究［J］.辽宁中医药大学学报，2012，14（11）：49-51.

［6］杨金亮.重症监护病房真菌耐药监测及与中医证型的关系［J］.河北中医，2008，30（1）：14-15.

［7］宫毓静，安汝国，虞慧，等.164种中药乙醇提取物抗真菌作用研究［J］.中草药，2002，33（1）：42-47.

R512.91

A

1000-338X（2015）04-0054-02

2015-05-17

福州市科技计划项目（2014-S-139-5）

陈玮（1984-），男，主治中医师。

陈雅红（1974-），女，主治医师。Email：lucioleck@qq.com