王秀莲灵活运用上焦宣痹汤验案3则

余静雯 部环宇

（天津中医药大学，天津300193）

指导：王秀莲

王秀莲灵活运用上焦宣痹汤验案3则

余静雯 部环宇

（天津中医药大学，天津300193）

指导：王秀莲

咽堵胸闷 喑哑咽堵 咳嗽

上焦宣痹汤原是吴鞠通根据 《临证指南医案·呃》中所用方整理的方剂，由郁金、枇杷叶、豆豉、射干、通草五味药组成。《温病条辨·上焦篇》第46条“太阴湿温，气分痹郁而哕者，宣痹汤主之”，并自注:“上焦清阳膹郁，亦能致哕，治法故以轻宣肺痹为主。”[1]此方主要用于湿阻气郁哕证。王秀莲是天津中医药大学教授，博士生导师，从事中医教学、医疗、科研工作三十余载，学验俱丰，临床擅用温病学理法辨治外感病和内伤杂病，治疗上强调枢利气机、因势利导、透邪外出、顾护阴精等，无论是常见病还是难治病多有效验。现举王教授临床活用《温病条辨》上焦宣痹汤验案3则，并浅析本方，一鳞半爪，或有微益。

1 余邪郁痹致咽堵胸闷

魏某，女，72岁。2014年3月17日初诊。

患者2个月前因感冒接受阿奇霉素、左氧氟沙星等输液治疗后出现咽堵胸闷，曾服金银花分散片、清喉利咽胶囊、吉诺通、沐舒坦等药，未见好转。现自觉胸闷，咽堵，痰多色白难咯出。平素胃胀怕冷，纳少，不敢进食肉类，寐欠安，小便可，便秘。舌红、苔白略厚，脉弦滑。辨证:痰湿郁阻上焦气机。治法:宣肺开郁化痰。方拟上焦宣痹汤加减，处方:

郁金10g，枇杷叶15g，豆豉10g，通草6g，桔梗10g，甘草6g，瓜蒌皮15g，橘红20g，丹参20g，砂仁6g，党参20g，麦冬20g。4剂，水煎服，日1剂，饭后温服。

2014年3月21日二诊:药后胸闷减轻，痰量减少较易咯出，寐较前安。现仍觉咽堵，有痰，胃胀，纳寐可，二便调。舌红、苔白略厚，脉沉弦。治以宣肺化痰、理气和胃。上方加佛手15g、香橼15g。继服4剂而愈。

按:患者素有胃病，感冒输液后出现胸闷咽堵痰多等不适，王教授认为此证与感冒后不恰当地输液及过服寒凉药，导致邪气失于透解，余邪与体内痰湿交结，郁遏上焦气机相关。气机不利又使祛邪受阻，二者相互纠结故病难速愈。王教授针对此时邪困肺气，气郁湿阻，主张开郁祛邪，用上焦宣痹汤加减，借其苦辛宣通气机。苦者能降，可纵向肃降；辛者能开，既可纵向宣通又可横向开达。苦辛合用可以开展上焦郁闭之气机，里气转动，表分亦通，热清湿化。加瓜蒌皮、橘红清化痰湿以祛邪；虑患者年高，素有胃病，辅以党参、丹参、砂仁、佛手等理气宽胸、行气和胃。诸药共奏宣通郁痹、清化痰湿之功，药证相合，故收良效。

2 阴虚气滞喑哑咽堵

魏某，男，59岁。2013年11月22日初诊。

患者反复咽堵2年，各处求诊接受汤药调理，观其方药多为理气化痰之方。近1月来加重，遂来就诊。刻见:喑哑，咽部异物感，咽痒，咽堵致喘息不畅，自觉餐后食物不下行，素心情不悦，纳寐可，二便调。舌红、苔白少。喉镜显示为慢性咽炎。诊断:慢性咽炎。辨证:上焦气机郁滞，肺胃阴虚。治法:宣降气机，滋养肺胃。方拟上焦宣痹汤加减，处方:

郁金10g，枇杷叶15g，豆豉10g，沙参20g，麦冬20g，党参15g，木蝴蝶10g，薄荷10g。4剂，水煎服，日1剂，饭后温服。

2013年11月29日二诊:患者述药后咽堵、喑哑、咽部异物感等症状改善，进食下行不畅亦好转。心情时有不悦。舌红、苔薄白，脉弦。前方加柴胡10g、枳壳10g、夏枯草10g、绿萼梅10g。继服4剂。

2013年12月3日三诊:药后诸证较前明显好转，仍自觉咽中有异物感，纳寐可，二便调，舌红、苔白略厚，脉沉弦。二诊方加连翘10g、丹参15g。7剂愈。

按:患者平素心情不悦，气机郁滞，肺胃气机升降失司，故见咽堵、食物下行不畅等症；气机郁痹影响津液敷布，且患者反复使用理气化痰药也耗伤阴津，肺胃失于濡养，加重气机郁痹，故病程长达2年之久。王教授认为治疗当滋阴生津和宣畅气机并用，药用上焦宣痹汤加沙参、麦冬柔润养阴之药。本案巧用薄荷，取其轻清芳香宣散之性，不仅利咽喉，还能开上、中焦气机之郁。

3 痰热痹阻气逆咳嗽

闫某，女，48岁。2013年11月11日初诊。

患者近半年自觉常有气逆上冲，气逆而咳，少量痰，胸骨下端憋闷不适，且咽喉疼痛灼热，偶两手干热，后背疼痛。心、肺、胃等检查无异常，经多家医院治疗，症状无改善。纳寐可，二便调，舌红、苔薄略黄，脉弦滑。诊断:咳嗽。辨证:痰热闭阻上焦，胃气冲逆。治法:降逆开郁，清热化痰。方选上焦宣痹汤合旋覆代赭汤加减，处方:

郁金10g，枇杷叶15g，豆豉10g，通草6g，蒌皮15g，连翘15g，银花10g，旋覆花10g，姜半夏10g，丹参20g，姜黄10g，枳壳10g，白芍10g。4剂，水煎服，日1剂，饭后温服。

2013年11月15日二诊:患者述药后背疼消失，憋闷好转，但仍觉咽部疼痛略有干热，纳寐可，二便调，舌红、苔薄黄。前方减姜黄、枳壳，加玄参5g，银花改为15g。7剂而愈。

按:王教授认为肺气郁闭可致中焦胃气不和，冲逆向上，胃气不降也可影响肺失宣降，二者互为因果。胸背憋闷疼痛亦责之上焦气机阻滞；气郁而化热，上冲咽喉，津伤内热，故咽喉疼痛灼热，两手干热；少痰、舌红、脉弦滑为痰热征象。故用上焦宣痹汤开上焦之膹郁，上焦气机转动，中焦亦得调畅。合用旋覆代赭汤可增强肃降肺胃之功，配蒌皮、连翘、银花清热化痰，加丹参、姜黄、枳壳、白芍助理气活血。全方共奏清热化痰、降逆开郁之功。

王秀莲教授认为，上焦宣痹汤长于调畅气机，不仅适用于湿阻气郁所致哕证，对痰热痹阻、阴虚气滞、余邪郁痹等各种原因所致气机郁阻者皆可加减应用。本方的关键是辛开苦降，开上焦郁痹，核心药物是郁金、枇杷叶。郁金辛苦，性轻扬上行，《本草备要》将其功效概括为“宣”“泻”二字，善行气解郁[2]69；枇杷叶味苦，“善清肺和胃降气，气下则火降痰消”[2]167。二药辛苦并用，一宣一降，可宣通气机，清热开郁。如郁热较重常加银花、连翘宣散郁热；痰多可加蒌皮、橘红、浙贝母等理气化痰；痰稠胶结不易咯出者加瓜蒌仁、海浮石化痰散痰；胸闷不适加蒌皮、党参、丹参宽胸理气活血；气逆常合用旋覆代赭汤，两方一宣一降，通畅气机；气滞胃胀、痛等加佛手、香橼，理气解郁；久病伤阴或素体阴虚，重用沙参、麦冬清养肺胃之阴，润痰以助排痰。

[1] 清·吴瑭.温病条辨.北京：人民卫生出版社，1978：42

[2] 清·汪昂.本草备要.北京：人民卫生出版社，2012

R289.5

A

1672-397X（2015）07-0053-02

余静雯（1991—），女，硕士研究生，中医内科学专业。yujwviolet@163.com

2015-04-06

编辑：吴 宁

天津中医药大学教学改革重点课题（2013JYA007）