杨桂云从肝论治妇科病之经验

李桢理

（江苏省中西医结合医院妇产科，江苏南京210028）

杨桂云从肝论治妇科病之经验

李桢理

（江苏省中西医结合医院妇产科，江苏南京210028）

杨桂云主任医师治疗妇科疾病，认为补肾并不等于单纯运用补肾药，而需结合五脏相互关系调治，在补肾活血调周的基础上，重视调肝理气，疏导情志，应用五行规律调肝以补肾。同时巧用对药，使两药取其长而避其短，共奏良效。

妇科疾病 调肝理气 中药配伍 中医药疗法 名医经验

杨桂云主任医师系江苏省名中医，留日学者，担任第三、四、五批“全国老中医药专家学术经验继承工作”指导老师。对于妇科疾病的诊治，杨师遣方用药独具特色，在运用补肾活血调周的基础上，重视调肝理气，疏导情志，常获事半功倍的治疗效果。现将杨师调肝理气调治妇科疾病之经验整理一二，总结如下。

1 补子益母，调肝以补肾

中医妇科历来重视补肾，肾在女性生理活动中的作用不可小觑。肾为先天之本，主生殖、主藏精，女子生理全过程均围绕“肾”而产生。《素问·上古天真论》云:“肾气盛……天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”月经的来潮与“肾—天癸—冲任—胞官”生殖生理轴密切相关。杨师在治疗妇科疾病中亦重视补肾，但她认为补肾并不等于单纯运用补肾药，而需结合五脏相互关系调治。肝为肾子，母病治子，调肝以补肾，正如《傅青主女科》提出:“人以为气血之虚也，谁知是肝气之郁结乎!夫经水出诸肾，而肝为肾之子，肝郁则肾郁矣；肾郁而气必不宣，前后之或断或续。”“肝郁则心肾之脉必郁，肝木不舒，必下克脾土，而致塞脾土之气，塞则腰脐之气必不利，不能通任而达带脉，则胞胎之门必闭。所以治法必解四经之郁，以开胞胎之门。”肝主疏泄，肝气调达，气行则血行，气行则津行。全身气血津液之运行布散畅通，既养先天肾精又补后天脾土。因此对于肝火旺或肝郁明显的患者，伴有肾虚症状而脉弦者或无明显肾虚症状者，多先疏肝理气清肝热为主，待肝气调达再予以补肾活血调周治疗，少佐理气之品。疏肝理气常用柴胡、乌药、木香、香附、枳壳、延胡索等，清肝泄热常用赤芍、黄芩、生地、蒲公英、败酱草等。

2 疏肝以畅情志

杨师认为女子为阴柔之体，易多愁善感，心肝气结而致气机阻滞，从而导致一系列情志异常之症。妇科疾病多见程度不一的焦虑、抑郁、躁怒等情志不畅之症，以及不明原因且伴随情绪异常而出现的纳差、脘腹胁胀、便秘等消化道症状均由此而来。历代中医大家亦重视肝与情绪异常的关系及其与妇科疾病的关系，《知医必读》云:“五脏之病，肝气居多，而妇人尤甚。”《香易塘医话》谓:“妇人善怀而多郁，又性喜偏隘，故肝病尤多，肝经一病，则月事不调，艰于产育，妇科之症，强半由此。”《妇科经纶》有云:“凡妇女病多是气血郁结，故治以开郁行气为主。”杨师认为因“肝为刚脏，体阴而用阳”，在调肝以治疗情绪异常症状时，不可一味疏肝，还需兼顾柔肝，且用药轻灵，方可开郁肝气，轻清宣泄。常用柴胡、白芍、青皮等。其中柴胡归肝胆经，味苦辛，辛开苦降，可疏泄肝气，和解少阳，升举清阳，从而通调三焦气机，被杨师誉为调肝气、畅情志之要药。因取柴胡辛开苦降、疏通气机之功，故用量宜轻，多为6～8g。鉴于情志病多伴见于长期慢性妇科疾病，如不孕症患者多见忧思、焦虑，围绝经期综合征患者多见烦躁、失眠，经前期紧张综合征患者多伴有肠易激症状，此类患者多以虚为主或虚实夹杂，故用药切忌伤正，同时杨师强调对于此类病人要善于倾听，耐心开导，取得患者的信任，引导她们放宽心态、顺应自然，亦有疏肝气之效。

3 巧用对药

杨师在运用疏肝法时喜用对药，使两药取其长而避其短。

3.1 疏肝泻热以柴胡与黄芩配对为佳 黄芩苦寒，归肺胃胆大肠经，有清热燥湿、泻火解毒、凉血止血、除热安胎之效。黄芩兼入少阳胆经，泻半表半里之里邪，而柴胡泻半表半里之表邪。柴胡升清阳，黄芩降浊火，柴胡与黄芩二药同用，可以升清降浊、调和表里，善清少阳邪热。杨师认为柴胡长于开郁而黄芩善于泄热，既可疏调肝胆之气机，又能清泻内蕴之湿热，多用于湿热重单用柴胡清解之力不足者。现代药理研究发现此二药合用更能加强保肝利胆作用。临床上发现对于月经过多、崩漏、经间期出血等热盛破血妄行的出血症，柴胡与黄芩合用效果更佳。

3.2 理气止痛以白芍与柴胡配对为佳 白芍性苦酸甘，微寒，归肝脾经，有养血调经、平肝止痛、敛阴止汗之效。白芍酸收，和营敛阴，能敛津液而护营血，收阳气而泻邪热，故能养血柔肝、缓急止痛，泻肝热而补脾阴。柴胡轻清辛散，能上引清阳之气，少阳之气得以疏导，从而有理肝脾、调中宫、消痞满之效。杨师认为此二药一散一收，互制其短而展其长。白芍的酸敛可制柴胡的辛散，而柴胡的辛散作用又可辅佐白芍的酸敛功效，引药直达少阳。故柴胡与白芍同用，有潜阴敛阳、解痉止痛的功效，对盆腔炎所致的腹痛、围绝经期综合征的烘热汗出、月经失调、痛经等效果良好。

但需注意的是，杨师强调中医的整体辨证，并不主张僵化运用单一治法，疏肝理气、补肾活血，结合女性特殊生理周期，灵活配伍，方能取得良好的治疗效果。

4 病案举隅

案1.徐某某，女，31岁，已婚。2014年2月20日初诊。

主诉:月经量少1年余。平素月经3～5/25～35天，Lmp2014-02-08，1-0-1-1。2012年9月末次人流，此后月经量逐渐减少，目前经量减少为以往的1/2，体渐胖。刻下为周期第13天，一般情况尚好，舌淡红，脉沉细。妇科B超:子宫内膜7mm，宫体及双附件未见异常。患者要求中成药调理，予乌鸡白凤胶囊、血塞通软胶囊口服。

2014年3月6日二诊:月经3月5日来潮，量不多，查血性激素无明显异常。继予痛经宝颗粒、乌鸡白凤胶囊、血塞通软胶囊口服。

2014年3月27日三诊:诉中成药调理经量无明显增多，要求中药汤剂调理。刻下为周期22天，双乳作胀，余无明显不适，舌淡红，脉细。拟补肾疏肝、活血化瘀。处方:生黄芪10g，熟地10g，柴胡8g，当归10g，川芎10g，川牛膝10g，红花8g，泽兰10g，菟丝子10g，仙鹤草10g，乌药10g，生甘草3g。10剂。常法煎服。

2014年4月10日四诊:末次月经4月2日，经量增多，刻下为周期第9天，一般情况好，舌嫩红，脉沉细。处方:生黄芪10g，生熟地（各）10g，山茱萸10g，沙苑子10g，当归10g，川芎8g，丹参10g，茺蔚子10g，赤芍10g，菟丝子10g，川断10g，乌药10g，甘草6g。14剂。常法煎服。

2014年4月24日五诊:刻下为周期第23天，一般情况尚好，略有乳胀，月经又近来潮，舌淡红，脉细。前方去生地、赤芍，加柴胡8g、川牛膝10g、泽兰10g。14剂。

服药后，患者月经来潮明显增多，接近以往正常月经量，后按前法继续调理2月后月经正常。

按:该例患者人流后出现月经量少，乃人流后肾虚不固，天癸不充，母病及子，气滞症状明显，先以疏肝解郁，调畅气机，一可恢复“肝为血海”之功，二使脾气健运，以后天之水谷滋养先天之肾精，天癸有源，血海充盈，故经量恢复正常。

案2.卜某某，女，27岁，已婚。2014年5月22日初诊。

主诉:发现子宫肌瘤1月。患者近期体检中B超示子宫肌瘤0.9cm×0.7cm，乳腺小叶增生。平素月经正常，6/25天，量中等，无痛经，伴经前乳胀3天，Lmp2014-05-12,1-0-0-1，剖宫产。要求中药调理，刻下一般情况好，舌淡紫，脉小滑。予以疏肝活血消癥。处方:柴胡10g，当归10g，川芎8g，丹参10g，鹿衔草15g，熟地10g，鬼箭羽10g，莪术10g，乌药8g，菟丝子10g，狗脊10g，红花8g，生草6g。14剂。常法煎服。

2014年6月5日二诊:周期第25天，月经近来潮，一般情况尚好，乳胀减轻，舌脉亦可。上方去狗脊，加青皮10g、白芥子10g。7剂。常法煎服。

后诉此次行经无不适，继按前法调理3月，诉行经无不适，复查B超未见明显子宫肌瘤。

按:该例患者气滞血瘀，形成癥瘕，予以疏肝理气、活血化瘀，其中柴胡重用至10g乃取仲景重用柴胡疏肝散结之意，既可散癥瘕，又可行肝气而疏解乳胀不适。且佐以补肾益血之品，使攻邪而不伤正，以达治疗目的。

R271.1

A

1672-397X（2015）07-0029-02

李桢理（1979—），女，医学硕士，副主任中医师，中医妇科学专业。Lizhenli79@163.com

2015-04-08

编辑：傅如海

江苏省中医药局科技项目（LZ13070）