浅议从肝脾肾论治月经失调

郑玮琳 梁雪芳 陈 延

（1.广州中医药大学，广东广州510405；2.广东省中医院，广东广州510120）

月经病为妇人之多发病、常见病。无论月经初潮的少女，育龄期女性，围绝经期妇女，均可受月经病困扰。月经失调属月经病范畴，中医妇科学将月经失调定义为月经先期、月经后期、月经先后无定期、月经过多、月经过少、经期延长、经间期出血等[1]。月经失调可由外邪侵袭、情志不节、房劳不慎、饮食劳倦等，导致气血失和，脏腑失常，冲任督带统摄失职，肾—天癸—冲任—胞宫失常所致。唯有五脏安和，气血安和，血海按时满溢，方可经事如期。

1 从脾论治月经失调

《周易》有言“地势坤，君子以厚德载物”。脾为坤土，承载化生万物，为孕育之本，与月事亦关系密切。月经虽本于肾，亦赖于脾胃后天水谷滋养，方可冲任盈满，月事按时而下；且脾主统血，经血循常道需脾之统摄功能。脾虚生化乏源，经脉空虚，可致月经过少，月经后期，甚则闭经。脾失统摄，则月经过多或先期而至，重者出现崩漏。脾运化失职，水湿不行，湿浊内阻，经行不畅，亦可发为月经过少、月经后期。妇人多思虑，饮食劳倦常损伤脾胃，故调经需调治脾土功能。

女子以血为本，而血之化生源于脾胃。张景岳有言：“调经之要，贵在补脾胃以资生血之源。”常采用健脾益气生血之法。调脾以调经，可采用健脾养血之法，方药如归脾汤、人参养荣汤、圣愈汤等，补气之品常用黄芪、党参、白术等，养血药常用当归、熟地、白芍等，调补气血，常需以脾入手，气血同调。

《女科经纶·月经门》提出“大抵血生于脾土，故云脾统血。凡血病当用苦甘之药，以助阳气而生阴血也。”妇人月经不调日久，多有气血亏虚，只重补血往往难收良效，可益气升提以止血，止血之味，含于补气药之中。气虚则血无以摄，血虚则气无所依，常需气血同补，如补中益气汤、举元煎、当归补血汤等。脾主升清，脾以升为健，如李东垣之升阳益胃汤、升阳举经汤、黄芪当归人参汤、升阳除湿汤，均采用升举脾胃，升阳举陷之法治疗月经失调。月经过多，月经经期延长可由中气下陷所致，故调经需重视气机升降，益气升提，恢复脾土正常功能。

补脾方药众多，而需注意调治非一味补益。养气血之品，常滋腻碍胃，故处方用药须考虑脾胃运化功能。《陈素庵妇科补解》中认为脾胃虚弱往往致化源不足，水饮停滞导致妇人月经病，可以滋补脾胃之法为治妇人病基本法，健脾补益同时，兼以疏导，方药以四君子汤、四物汤、逍遥散等单用、合用或加减，且补中寓运，补脾同时，往往少佐香附、肉桂、木香、乌药等疏气开导之品，使补而不腻[2-3]。处方可根据妇人情况稍佐健脾和胃、利湿之品，如白术、茯苓、砂仁、法半夏、薏苡仁、山楂、陈皮等，特别是在岭南湿地，更需重视脾胃运化功能，否则补益之品亦不能奏效，反碍脾胃。

月经不调，如月经过少、月经后期，亦可由脾土失运，痰湿积聚引起，常见于多囊卵巢综合征。《陈素庵妇科补解·调经门》认为 “经水不通有属积痰者，大率脾气虚，土不能制水，水谷不化精，生痰不生血，痰久则下流胞门，闭塞不行，或积久成块，占住血海，经水闭绝”，痰湿所致经水不通，方用四物和二陈汤[3]。对于素体痰湿较盛者，可用苍附导痰汤、陈夏六君汤等加减治疗月经过少、月经后期。化湿运脾亦为治月经不调之法，非独补脾为主，重点在于恢复脾胃正常功能。

2 从肾论治月经失调

肾主生殖，主蛰，封藏之本，“经水出诸肾”，故肾气的盛衰，主宰天癸盛衰，决定冲任胞宫虚实变化，现代医家归纳为肾—天癸—冲任—胞宫系统，与西医“下丘脑—垂体—卵巢—子宫”轴相对应。若先天肾气不足或后天肾气损伤，致精血匮乏，可致月经失调。

傅青主认为月事与肾水密切相关，“肾水火太旺”、“肾中火旺而阴水亏”、“肾之或通或闭”均为导致月经失调主因。张景岳认为命门为脏腑元气之本，强调补益元阴元阳；调肾重视阴阳互根互济，“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”，调月经需调节肾中阴阳互长关系。

肾之不足有阴阳之分，月经不调之调治当有温补、滋补之分，顺应肾中阴阳消长。可补肾阴或补肾阳为主，或平补阴阳，并顺应月经周期，月经后以填补肾精为主，经间期注重促阴阳转化，经前温补肾阳为主。滋肾益阴如熟地、枸杞、女贞子、旱莲草、桑葚子等，温肾阳如附子、肉苁蓉、续断、鹿角霜、菟丝子、淫羊藿、补骨脂。肾阴亏者可选左归饮（丸）、六味地黄丸之类；肾阳亏者可选右归饮（丸）、金匮肾气丸之类。温补肾阳中，肾气丸为很好的代表，在滋肾药中加以桂枝、附子，以微微生火，采用“阴中求阳”、“水中生火”之法。月经不调在调肾同时，亦可后天以养先天，适当加入黄芪、人参、白术、云苓等调脾之品。

3 从肝论治月经病

女子以肝为先天，肝以血为体，以气为用，主疏泄，喜调达而恶抑郁。肝疏泄正常，气机调达，则气血和调，血行流畅，为月事按时而下的重要条件。若肝失疏泄，升发不足，气机郁结，或升发太过，肝气上逆，横逆克脾可致月经失调。

肝者，体阴用阳，故需补肝气与柔肝阴结合，补肝气可选黄芪、党参、白术，调脾气以补肝。补肝阳可选用肉苁蓉、巴戟天、淫羊藿等，柔肝可选白芍、山萸肉等。肝血不足，以养肝血为主，如四物汤、当归补血汤，可佐以健脾以助营血生化。肝病日久，木不疏土，必及于脾，故常见肝脾同病，需二脏同调。

调肝之法，需疏达肝气。肝为刚脏，在志为怒，肝气疏泄太过，亦可变生他病，需疏肝柔肝结合。肝为厥阴风木，疏肝之品多用风药及舒达肝气之品，如柴胡、香附、枳壳、佛手、郁金、乌药、甘松、川楝等，方如逍遥散、柴胡疏肝散。叶天士曾言：“肝为刚脏，必柔以济之，自臻效验耳”，“柴胡劫肝阴”。故需注意不可疏泄太过。罗元恺认为临床使用柴胡时，若为疏肝解郁法治疗肝郁血虚者，6～9g便可，且常需与当归、白芍配伍[4]，采用疏肝之品，不可疏肝太过，可根据病情，酌加白芍、枸杞子、山茱萸等以养肝柔肝。

肝气相对过盛，可横逆克脾。肝血肝气不足，疏泄无力。《医学衷中参西录》云：“人多谓肝木过盛，可克伤脾土，即不能消食，不知肝木过弱，不能疏泄脾土，也不能消食。”肝为刚脏，常表现为疏泄太过，但亦有疏泄无力的情况，临证中补肝健脾，养肝之体亦为常用。《金匮要略》关于调肝之法“肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。肝虚则用此法，实则不在用之。”为治肝虚之法，亦适用于月经病。肝者，体阴而用阳，本味为酸，故肝虚者，以酸补其体，且女子以血为用，需养血补肝，白芍、山茱萸可常用，白芍为养肝中阴血的妙药，可为方中君药。助用焦苦，用焦苦之味以泻君火之有余，如丹栀逍遥散中丹皮、栀子的使用。益用甘味之药，以补益脾土之品以益肝，以防肝病传脾。

调肝之法众多，暖肝之法易被忽视，如寒凝肝脉证。《素问·举痛论》有云：“寒气入经则稽迟，泣而不行”，肝脉行于少腹，肝脉受寒，可致月经后期、痛经等，此证多有小腹不温，少腹疼痛，可用仲景的当归四逆加吴茱萸生姜汤，以吴茱萸暖肝散寒，当归、白芍滋养肝血，细辛、桂枝以通达阳气，和姜枣草顾护胃气，如金匮温经汤暖肝温经养血亦可采用。

4 肝脾肾相关，三脏同调以治月经失调

月经失调与气血失和，特别与肝脾肾失调密切相关，《程杏轩医案辑录》有言“木虽生于水，然江河湖海无土之处，则无木生。是故树木之枝叶萎悴，必由土气之衰，一培其土，则根本坚固，津液上升，布达周流，木欣欣向荣矣。”肝木需肾水的滋养，脾需得肝之疏泄，则升降协调，脾肾又互为先后天之本，故恢复三脏正常功能，则可月事如常。

4.1 肝脾相关，肝脾同调以调经 肝脾相关，常需同调两脏。无土木无以植立，肝木疏土，助其运化之功，脾土荣木，成其疏泄之用。《妇人大全良方》在调经门中认为月经不调源于气血亏损、肝脾失调、冲任二脉失养所致，认为唯有脏腑调和，方能气血充盛，精神健旺。强调肝脾二脏在月经病临证中的地位[5]。

肝脾相关，《金匮要略》“见肝之病，知肝传脾”，主要为针对肝虚之证，在治肝虚同时，调补脾土，即治其未病之脾。肝脾失调可致经行时间、经量改变。在调肝之时，所谓实脾，一为补之意，采用甘味之药，健运脾土，而防其传脾。如《金匮要略》之小建中汤，为治中焦虚寒，肝脾失和之代表方，脾土不足，肝木乘之，亦可用于治疗中土化源不足月经不调者。二为调之意，即用调和之法，以防脾土壅滞，维持脾正常运化功能。如《金匮要略》妇人妊娠病及妇人杂病篇中当归芍药散，“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。”方中重用芍药以柔肝和营止痛，佐以当归、川芎调肝和营，配以茯苓、白术、泽泻健脾渗湿，同取调脾之意。诸药合用，使肝柔脾健，五脏相安，气血调和。临床妇科常用治疗肝郁脾虚之逍遥散亦采用肝脾同调之法，疏肝解郁健脾。

调和肝脾，李东垣风药亦是一大特色。风药可疏风解表透疹，舒达肝气，升阳除湿。东垣擅用风药，认为风药性升浮，可助脾阳上升，疏达肝气。正如东垣所云：“大抵脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行，五脏之气不生……若用辛甘之药滋胃，当升当浮，使生长之气旺”，调和肝脾气血，可稍佐以风药，而助肝脾调达，以助气血化生，但风药使用宜轻不宜重，否则升提太过，变生他证，如柴胡、升麻、羌活升发之品等3~5g便可。风药亦能胜湿，如《兰室秘藏·妇人门》之升阳除湿汤，“治女子漏下恶血，月事不调，或暴崩不止，多下水浆之物”，以当归、升麻、柴胡、黄芪等益气升阳，配合独活、羌活、苍术、防风、蔓荆子等风药以祛湿，方用升阳除湿汤[6]。

肝脾之病，单纯肝实，泻肝调脾；单纯肝虚，可直补本脏；肝病及脾，治肝顾脾；肝实及脾，泻肝理脾；肝虚及脾，养肝补脾；脾病及肝，重脾轻肝；脾实及肝，理脾祛邪；脾虚及肝，补脾养肝，临床可灵活运用实脾之法[7]。故调和肝脾之法亦为众多，月经不调需灵活运用，以调和肝脾。

4.2 乙癸同源，肝肾同调以调经 肝主疏泄，肾主封藏，调节月经有规律藏泄。肝气疏泄则肾气开合有度，肾气闭藏可防肝气疏泄太过。肝气疏泄过度，则月经先期，疏泄不及，则月经后期。肝肾两脏，乙癸同源，母子相生，相互资生。故肾精之不足，可致肝之升发调达异常，肝木需肾水涵养，滋水以涵木。补肾以治肝病之源。

肝肾母子相关，《傅青主女科》提到“夫经水出诸肾，而肝为肾之子，肝郁则肾亦郁矣”，采用“舒肝之郁，即开肾之郁也，肝肾之郁既开，而经水自有一定之期矣”以治月经先后不定期，方用定经汤。方中以熟地、山药、菟丝子补益肝肾之精，当归、白芍柔养肝血，柴胡、茯苓、芥穗疏肝解郁，而使肝气条达，肾水充足，经水如期而至。《医宗己任篇》中滋水清肝饮亦以滋肾调肝之法，以六味地黄汤合丹栀逍遥散加减，滋而不腻，疏而不燥，同调肝肾。

4.3 脾肾为经血化生之本，同调脾肾以调经 《景岳全书》曰：“命门为精血之海，脾胃为水谷之海，均为五脏六腑之本”，又有云：“调经之要，贵在补脾胃以资血之源，养肾气以安血之室。”经血源于先天，亦需后天水谷精微化生，肾气盛则天癸至，水谷盛则气血亦盛，故月经失调者常需同补脾肾。同调脾肾之法众多，可根据脾肾之虚实分清主次。或平补脾肾，或后天以养先天，或补肾为主，佐以健脾。月经不调，补肾者，熟地常用。熟地不仅可补肾精，亦可益脾阴，脾肾阴精不足者，可采用。《得配本草》曰：“熟地，甘而微温，味厚气薄，专补肾脏真水，兼培黄庭后土，土厚载物，诸脏皆受其荫，故又曰能补五脏之真阴。”施今墨药对常以熟地与砂仁同用，取砂仁辛散之性，去熟地黏腻碍胃之弊。在养血健脾中少佐理气之品，使补而不滞，亦可在组方中采用。

5 结语

月经不调者，调节肝脾肾脏腑功能，使脏腑气血充盛，则经血生化有源，肾精充盛，气机畅达，经水按时而至。中医学治疗妇科疾病独具特色，灵活运用脏腑间之生克制化，而非一味补益，旨在恢复正常气机功能，则可使月事恢复正常。

[1] 欧阳惠卿.中医妇科学.北京：人民卫生出版社，2010：51

[2] 贺冰，尤昭玲.《陈素庵妇科补解》调脾胃思想及遣药特点探要.中医药学刊，2004，22（11）：2111

[3] 陈素庵（原著），陈文昭（补解）.陈素庵妇科补解.北京：人民军医出版社，2012：30

[4] 罗元恺.罗元恺论医集.北京：人民卫生出版社，2011：114

[5] 于绍卉，张红.《妇人大全良方》中调经门的特点.长春中医药大学学报，2008，24（2）：125

[6] 李东垣.李东垣医学全书.北京：中国中医药出版社，2013：108

[7] 霍莉莉，虞坚尔.治肝实脾浅诠.上海中医药杂志，2006，40（2）：44