2型糖尿病患者视网膜微血管异常的临床特征分析

赵洪敏

长春市双阳区医院，吉林长春 130600

视网膜微血管异常是2型糖尿病患者常见微血管病变之一，包括视网膜病变与视网膜动脉硬化，是造成人失明的一大重要因素，且糖尿病视网膜微血管异常与糖尿病大血管病变之间存在着较大联系，已成为世界各国临床共同关注的公共卫生问题[1]。20世纪90年代我国有研究学者对全国11个省市内4万例2型糖尿病患者的并发症情况进行调查，调查结果显示4万例2型糖尿病患者的视网膜微血管异常发生率为3.12%，而2013年相关流行病学数据调查结果显示，2型糖尿病患者的视网膜微血管异常发生率为5.71%，且近年来呈现出逐年增长的趋势。基于上述现状，尽早对糖尿病患者视网膜微血管异常的临床特征与相关危险因素进行明确，一方面可在极大程度上降低糖尿病患者失明的发生率，另一方面还能控制糖尿病患者发生心血管事件。该研究选取2014年1月—2015年1月期间于该院住院的230例2型糖尿病患者作为研究对象，对2型糖尿病患者视网膜微血管异常的临床特征进行了分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1月—2015年1月期间于该院住院的2型糖尿病患者230例，其中男152例，女78例，患者年龄 15~81岁，平均年龄（43.2±3.1）岁；排除标准：①眼底病变未能明确者；②患白内障等影响摄片的病症者；③存在酮症酸中毒等严重糖尿病急性并发症者；以伴或不伴视网膜微血管异常为分组依据，将其分为A组110例（2型糖尿病伴视网膜微血管异常）与B组120例（2型糖尿病不伴视网膜微血管异常）。两组患者均知晓该院该次研究内容，在参与研究前已签署临床研究知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 体格检查 测量患者血压、体质量、身高、腰围及臀围。

1.2.2 实验室检查 于禁食8 h以上，清晨抽取患者空腹、餐后2 h静脉血10 mL，进行对空腹血糖、空腹C肽、餐后2 h血糖、肝肾功能、餐后2 h的C肽以及糖化血红蛋白。以氧化酶法测定血糖；以自动分析仪酶法测定C反应蛋白、血脂以及肝肾功能；糖化血红蛋白使用高效液相色谱法测定；24 h尿清蛋白定量为3次日期各不相同尿样本所测得值的平均值。

1.2.3 眼底摄片 所有患者均行免散瞳眼底摄片及荧光素钠眼底血管造影，免散瞳眼眼底摄片步骤参见参考文献[2]。荧光素钠眼底血管造影方法：检查前向患者介绍造影检查要点，告知患者行荧光素钠眼底血管造影过程中可能出现的一些反应症状，护理人员使用稀释的荧光素钠静脉注射液进行过敏试验。行造影检查时患者检查眼充分散瞳，患者取坐位，检查医师将照相机额托调整与患者身高匹配位置，并嘱咐患者将额部贴紧额托，选择拍照模式，嘱咐患者检查眼注视镜头内的红色光点源，调整摄像光源亮度和聚焦信号，连续采集清晰图像。检查过程中要求患者保持头部不动，检查眼向多个方向注视。糖尿病视网膜病变诊断标准符合下列任一表现：新生血管形成、眼底出血、硬性及软性渗出灶、微血管瘤、眼底激光光凝术后瘢痕；糖尿病视网膜动脉硬化诊断标准为下列任一表现的发生：铜丝状或银丝状动脉、动脉狭窄、动静脉压迹以及动脉反光增强；糖尿病微血管异常诊断标准则为伴有视网膜病变或者是视网膜动脉硬化。

1.3 统计方法

对上述两组各项记录数据进行分类和汇总处理，采取统计学软件SPSS 19.0对上述汇总数据进行分析和处理，2型糖尿病患者视网膜微血管异常患病率等计数资料采取率（%）表示，组间率对比采取χ2检验，收缩压、舒张压、体质指数、空腹血糖、餐后2 h血糖等计量资料以用表示，组间均数比较采用t检验，采用Logistic回归分析对2型糖尿病视网膜微血管异常影响因素进行多因素分析，对比以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2型糖尿病患者伴/不伴视网膜微血管异常基本情况对比

230例2型糖尿病患者中，伴视网膜微血管异常患者110例，不伴视网膜微血管异常者120例；两组间基本情况对比，仅高血压患病率与降压药服用率间的对比差异有统计学意义，见表1、表2。

表1 2型糖尿病患者伴/不伴视网膜微血管异常基本情况对比(x±s)

表2 2型糖尿病患者伴/不伴视网膜微血管异常基本情况对比[n(%)]

2.2 2型糖尿病患者视网膜血管异常的临床特征及患病率分析

2型糖尿病患者视网膜微血管异常患病率为47.8%（110/230），其中男性占 39.5%（60/152），女性占 64.1%（50/78）；组间男女患病率比较，差异无统计学意义（χ2=2.531，P＞0.05）；不同年龄段2型糖尿病患者视网膜微血管异常发生率对比：①低于39岁发生率为13.2%（7/53）；②40~49岁发生率为27.8%（10/36）；③50~59岁发生率为56.3%（36/64）；④60岁至69岁发生率为75.5%（37/49）；⑤70岁以上发生率为85.7%（24/28）；组间对比差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 2型糖尿病视网膜微血管异常影响因素分析

将患者一般资料包括性别、年龄、舒张压、血糖、收缩压以及C反映蛋白纳入分析中，发现2型糖尿病患者视网膜微血管异常的发生与其年龄、高血压、低密度脂蛋白胆固醇以及肾小球滤过率存在相关性（P＜0.05），见表3。

表3 2型糖尿病视网膜微血管异常影响因素多因素分析

3 讨论

现阶段，临床上对糖尿病视网膜微血管异常的发生率其特征总结都各不相同，如何正确认识2型糖尿病患者视网膜微血管异常的临床特征，提高临床医师对2型糖尿病患者视网膜微血管异常诊断准确性的认识，对于指导2型糖尿病患者视网膜微血管异常患者的下一步临床治疗具有重要意义。该研究选择2型糖尿病患者，研究其视网膜微血管异常的临床特征与相关危险因素。研究结果表明，突显出随着年龄的增长、患病率也随之增高这一主要特征，表明年龄属于糖尿病视网膜微血管异常的主要危险因素。

据临床相关研究表明[3-4]，与非糖尿病患者对比，糖尿病患者视网膜微血管异常发生率会显著增高，且所选择人群的各不相同也会决定着糖尿病视网膜微血管异常患病率的各不相同，虽然这一因素也会影响到对危险因素的分析，但年龄、高血压还是属于非常关键的危险因素。同时，该研究采用Logistic回归分析对导致2型糖尿病患者视网膜微血管异常的危险因素进行多因素分析发现，高血压、低密度脂蛋白胆固醇和肾小球率过滤均属于糖尿病视网膜微血管异常的危险因素，表明血脂异常与肾脏因素，同样也参与到了糖尿病视网膜微血管异常的发生、发展中来。

少数临床研究发现2型糖尿病患者视网膜微血管异常的病理改变主要是视网膜微血管阻塞、组织缺血、细胞内水肿和神经纤维轴浆流阻滞，这些症状的出现均可导致患者视网膜出现棉絮斑。但当患者同一眼底新旧棉絮斑不断交替消退后，会逐渐被胶质组织代替，水肿和肿胀完全消失，不易被发现。因此临床诊断2型糖尿病患者视网膜微血管异常时，应重视对患者眼底棉絮斑的检查，避免延误患者的最佳治疗时机。现阶段，临床治疗2型糖尿病患者视网膜微血管异常的方法包括药物治疗、激光治疗和手术治疗，其中以激光治疗的临床效果更为显著。激光治疗2型糖尿病患者视网膜微血管异常的原理是通过将电效应转变为热效应，来对患者视网膜光感受器和色素上皮细胞造成破坏，促使视网膜代谢和耗氧量降低，改善患者视网膜内层缺氧状态和营养状态。此外，激光治疗的光凝可使视网膜萎缩变薄，促使脉络膜的营养向视网膜内层渗透，且光凝还可使视网膜动脉血管和静脉血管壁收缩闭塞，改善不健康血管的渗漏症状，从而起到减少和阻止患者视网膜血管渗漏和水肿，改善视网膜缺血缺氧状况的作用。临床应用发现激光治疗的最有效时期为重度增殖前期，若糖尿病患者过早接受全视网膜激光治疗，光凝会对患者正常视网膜结构造成损害，并刺激新生血管生长和释放炎性因子。若过晚接受激光治疗，会增加病情的控制难度，增加视网膜前出血、视网膜增殖、视网膜脱离、新生血管性青光眼等并发症的发生率，对患者视力恢复产生影响，所以临床应重视2型糖尿病患者视网膜微血管异常治疗时机的选择。

临床观察发现2型糖尿病患者视网膜微血管异常应与以下两种视网膜微血管异常症状进行鉴别，一是与视网膜内出血点进行鉴别，2型糖尿病患者视网膜微血管异常主要表现为红色斑点状、密度欠均匀、无清晰线条感、边缘缺乏规则性，直径为1/12视盘直径或更大。二是与视网膜前新生血管进行鉴别，2型糖尿病患者视网膜微血管异常主要表现为扇贝状或红色毛绒团状，且可以横跨血管干。需要引起注意的是，糖尿病大血管病变是直接造成患者死亡、残疾的重要因素，基于此，对患者尽早进行眼底检查，一方面可以在较早阶段发现患者伴随存在的视网膜微血管异常情况，另一方面还能尽早确定糖尿病大血管病变患者，对存在视网膜微血管异常的糖尿病患者做颈动脉、下肢动脉超声检查，还可以尽早确定其动脉粥样硬化病变。这也进一步表明，加强对2型糖尿病患者视网膜微血管异常危险因素的确定，并尽早干预，可有效改善患者预后。

该研究的意义是为临床筛查2型糖尿病患者视网膜微血管异常提供可参考的依据，并为该类患者的临床治疗提供指导借鉴价值。但回顾该研究过程发现，干扰该院该研究结果准确性的因素较多，包括两组患者对临床检查的配合程度、患者患眼屈光介质的清晰度、免散瞳眼底摄片及荧光素钠眼底血管造影的技术限制以及阅片医师的职业技能等，这一现状提示研究人员若想确保该研究结果的准确性，仍需临床不断进行深入研究。

[1]金春花,李连喜,李梅芳,等.新诊断2型糖尿病患者视网膜微血管异常的临床特征及危险因素研究[J].中国全科医学,2015,18(5):493-497.

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[4]张爱平,曹文俊.糖尿病视网膜病变中小胶质细胞的应答—从神经血管单元角度探讨小胶质细胞的异常改变[J].国际眼科纵览,2013,37(5):358-362.