孙凤霞诊治支气管哮喘的经验

黄焰

（南京中医药大学附属徐州市中医院，江苏徐州221003）

孙凤霞诊治支气管哮喘的经验

黄焰

（南京中医药大学附属徐州市中医院，江苏徐州221003）

孙凤霞教授认为，支气管哮喘的基本病机为本虚标实，以肺虚为本，连及心肝脾肾，以风痰瘀阻为标，提出从四个方面治疗支气管哮喘：从风痰论治（祛风化痰法），从痰瘀论治（化痰散瘀法），从肾虚论治（补肾固本法），从肺脾论治（补肺健脾法）。附验案4则以佐证。

支气管哮喘 中医药疗法 名医经验

支气管哮喘（bronchialasthma，简称哮喘）是呼吸系统常见病、多发病，由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患，这种慢性炎症可导致气道高反应性，临床常表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状。本病可归属于中医学“哮证”范畴。

徐州市中医院孙凤霞教授是全国名老中医，第五批全国老中医药学术经验继承人指导老师，拥有孙凤霞全国名老中医学术经验传承工作室，从事中医内科临床、教学、科研60余年。笔者有幸成为第五批全国老中医药学术经验师承教育继承人，长期跟随孙教授学习，聆听教诲，受益匪浅。现将孙教授辨治支气管哮喘的经验总结如下。

1 从风痰论治——祛风化痰法

现代医学认为哮喘是机体受到抗原刺激后产生特异性免疫应答而引起组织损伤和（或）生理功能紊乱的一类疾病。[1]孙教授认为哮喘发病中起主要作用的是风邪，因风性轻扬，易袭阳位，首先犯肺，壅阻气道，肺失宣降，故见喘息急促。亦因风邪引触，致哮喘多兼流涕、鼻痒、喷嚏等卫表症状。且风为百病之长，多为疾病发作的先导，风邪可挟寒热燥邪侵袭人体，触动宿痰发病，故临证重点仍在于风，所谓治哮先治风，风熄喘促，从风痰论治，再从中分寒热。孙教授认为治疗哮喘急性发作的关键在于袪风，皆因哮喘发作多是外邪尤为风邪触动痰浊，导致风痰阻截于气道，宣降失衡，肺气上逆，故须以祛风为首要，兼行化痰，方使病邪得以达外，肺气得以宣降，宿痰得以平息。孙教授在临床上治疗哮喘急性起病多选用自拟麻杏定喘汤，药用射干、炙麻黄、紫苏子、北杏仁、浙贝母、紫菀、款冬花、防风、地龙干、法半夏、海蛤壳、甘草。对不同的兼夹症随症加减:如偏热者，加蒲公英、鱼腥草、天竺黄；偏寒者，易海蛤壳为鹅管石，加细辛；纳差者加鸡内金、莱菔子；咽痛加玄参、桔梗；鼻塞者加辛夷花、苍耳子等。

案1.刘某某，男，68岁。2014年5月22日初诊。

患者反复发作性气促20余年，1周前不慎受凉感冒后反复出现气促，咳嗽，胸闷憋喘，咽痒干咳，无鼻塞流涕，无头痛头晕，曾在徐州医学院附属二院确诊为支气管哮喘，平素规律使用（舒利迭）治疗，口服舒氟美等药物，气促时有发作，1周前患者受凉感冒后出现气促，咳嗽加重，干咳，咽痒，曾至徐州某医院呼吸科诊治，治疗效果不理想，故来我院求诊中医治疗。症见:呼吸气促，咳嗽，以干咳为主，咽干、咽痒，口干，时有心慌、胸闷，纳谷可，夜寐欠香，无恶寒发热，无鼻塞流涕，舌质淡红、苔黄，脉滑数。孙教授诊断为哮病。辨证属风热犯肺。治宜祛风化痰，清热宣肺，止咳平喘。方选越婢加半夏汤加减。处方:

炙麻黄6g，射干12g，杏仁10g，炒黄芩10g，蒲公英15g，紫苏子12g，浙贝母30g，紫菀15g，款冬花30g，法半夏15g，炙旋覆花15g，防风15g，地龙10g，白果12g，甘草5g。5剂。水煎服，每日1剂，水煎约200mL口服。

二诊:患者气促及咳嗽症状减轻，恶寒发热症状消失，诉四肢乏力，纳谷不思，夜寐不安，前方去炒黄芩、蒲公英，加炒楂曲各15g，茯苓15g，炒鸡内金15g，夜交藤30g，酸枣仁30g。7剂，水煎服，每日1剂。其后随访患者，气促、憋喘、咳嗽症状缓解，哮喘症状控制尚佳。

按:本案患者起病已达20年之久，但现为急性发作，主要症状为呼吸气促，咳嗽，以干咳为主，咽干、咽痒，口干，舌质淡红、苔黄，脉滑数。孙教授认为本病为外感风热引起，风热与痰相搏结，堵塞气道，肺失宣降，上逆为喘，治疗上以祛风化痰、清热宣肺、止咳平喘为主。孙教授强调对于哮喘的辨证要点要分清主次，治疗上应急则治其标，缓则治其本，因此首方以越婢加半夏汤加减。方中麻黄宣肺平喘，黄芩、蒲公英清热肃肺，紫菀、款冬花、法半夏、炙旋覆花、紫苏子、地龙化痰降逆，止咳平喘，白果敛肺，并防麻黄过于耗散，防风祛风固表，甘草调和诸药。二诊时孙教授认为哮喘症状改善，热邪消去，但患者四肢乏力，纳谷不思，夜寐不安，遂去炒黄芩、蒲公英加炒楂曲、茯苓、鸡内金健脾消食，夜交藤、酸枣仁养心安神，其后患者气促缓解。

2 从痰瘀论治——化痰散瘀法

《素问·示从容论》言“喘咳者，是水气并阳明也!”最早指出痰饮可导致哮喘的发生。后世张仲景、朱丹溪将痰饮致哮的思想进一步发扬，明确提出了“专主于痰”的思想。孙教授认为哮喘与痰瘀关系密切，“痰瘀”既是哮证发作的病理产物亦是哮证的致病因素，久病哮喘可见痰瘀互阻，哮喘反复发作，宿痰伏肺，搏结气道，致使肺管痉急不利，肺失宣发肃降，津液聚而生痰，痰阻脉道，血行不畅，则瘀血阻滞，痰瘀互阻为哮喘的宿根。痰瘀二者皆属于阴邪，重浊黏腻，停聚无常，阻塞气机，肺失宣发，形成气郁气乱之势。同时痰瘀伏肺，结成窠臼，则可以成为哮证潜在发病“夙根”。朱丹溪说:“痰夹瘀血，遂成窠囊，病似邪鬼，导去滞痰，病乃可安”，均揭示了痰瘀为病缠绵难愈的特点。孙教授认为痰瘀为病临床常见病情反复发作，迁延难愈。《灵枢·百病始生》曰:“温气不行，凝血蕴裹而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣。”孙教授在临床上治疗支气管哮喘都重点强调:无论是发作期还是缓解期，都要清除夙根，注重理气化痰，活血化瘀法以清除顽症痼疾，减少哮喘的发作。临床所以治疗热哮时常予以清肺化痰、行气活血、宣肺定喘法，用药可选择黄芩、桑白皮、麻黄、石膏、莪术、竹茹、地骨皮、淡竹叶、桔梗、丹参、赤芍、地龙等；寒哮证常采取温肺化痰、益气活血、降逆平喘法，用药上可以选择麻黄、干姜、白僵蚕、桂枝、生姜、法半夏、细辛、射干、白前、天南星、苦杏仁、橘红、黄芪、党参、厚朴等。

案2.张某某，男，72岁。2014年1月28日初诊。

患者因咳喘反复发作十余年，加重3天就诊。患者20多年来咳喘反复发作，每遇寒冷或变换季节则症状加重。平素服用舒氟美、贝莱口服液、舒利迭等药物。就诊时症见喉间哮鸣如水鸡声，咳嗽，咳痰不爽，咯吐白泡沫痰，喘息气促，咽痛，伴胸闷气短，形寒怕冷，纳食一般，二便调，查体:桶状胸，肋间隙增宽双肺满布哮鸣音及散在细小湿啰音。心率92次/min，律齐，舌质暗夹紫气、苔薄白，脉弦。中医诊断:哮证，证属痰瘀互结；西医诊断:（1）慢性喘息性支气管炎合并感染；（2）阻塞性肺气肿。治以温肺化痰，益气活血，降逆平喘。处方:

丹参30g，干姜6g，法半夏12g，瓜蒌15g，细辛3g，苦杏仁6g，橘红10g，莪术6g，地龙10g，水蛭6g，炙款冬花30g，炙紫菀15g，麻黄6g，白前12g，射干15g，五味子12g葶苈子30g，苏子12g，大枣10g，甘草5g。7剂。水煎200mL口服，每日1剂。治疗2周后，症状得到明显改善，咯痰减少，胸闷气短减轻，喉中哮鸣声症状已轻，哮喘症状缓解。

按:笔者认为哮喘病的发生多因痰饮内停，血脉疲阻，气机阻滞，肺失宣肃所致。而痰饮、瘀血均为阴邪，易于胶结为患，致病具有协同性，故治疗以祛痰行癖，宣肺止咳为主。方中丹参、水蛭、地龙、莪术活血化瘀，瘀血去，新血生，脏腑得养，气机调畅，津液得以正常输布，使胶结之痰得祛，痰之再生之根得除。且地龙本身有行水之功，可助化痰。丹参在活血之中又有养血之用，一药双得。以麻黄、射干宣肺化痰，化痰利咽，干姜、细辛、半夏温肺化饮降逆，葶苈子、苏子泻肺降逆，酌加杏仁、白前、橘红化痰利气。瓜萎理气祛痰，且瓜萎为血中之气药，有行气活血之功，既祛痰，又行癖，是治哮喘病不可缺少的一味主药。款冬花、紫菀化痰止咳，五味子收敛肺气，大枣、甘草调胃和中。以上诸药共奏温肺化痰、益气活血、降逆平喘之功。因药证合拍，故收效良好。

3 从肾虚论治——补肾固本法

清·何梦瑶《医碥·杂症·气》云:“气根于肾，亦归于肾，故曰肾纳气，其息深深；肺司呼吸，气之出入，于是乎主之。”古人云“十个哮喘九个肾虚”，邱氏等认为哮喘发病的关键是肾虚，“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”[2]。林珮琴《类证治裁》中对喘证的描述:“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和。若出纳升降失常，斯喘作焉。”严氏认为哮病或久病及肾，或病起于先天不足，肾虚肺脾失于温煦，津失布散才生痰，肺卫不固才易因外邪而诱发，故将哮病的“夙根”指为痰是不够深入的，应该说肾虚才是本病之根本，故不论发作与否，均可以益肾[3]。孙教授认为，哮喘反复发作势必损伤正气，致肾气虚弱，肾为气之根，故必须重视治肾，纳气归元，使根本得固。常选用自拟补肾固本平喘汤为基础方，药用:巴戟天、补骨脂、山萸肉、仙灵脾、白术、茯苓、防风、五味子、大枣、紫河车、细辛、生黄芪、沙参、蜜麻黄、杏仁、款冬花、苏子、法半夏、地龙、菟丝子、蛤蚧、甘草。

案3.李某某，男，72岁，退休干部。2014年6月22日诊。

患者因“反复憋喘十余年，加重2周”就诊。患者近十余年来憋喘反复发作，时轻时重，近两年憋喘加重，动则喘甚，一直规律使用雾化吸入沙美特罗维持，并间断服用舒氟美、地塞米松等，症状未见明显好转。2周前因受凉出现憋喘加重，呼吸困难，动则喘甚，咳少无痰，形寒肢冷，双下肢浮肿，心慌，纳差乏力，夜寐欠香，舌质淡、苔薄，脉沉细。辨证属肺肾两虚。治拟补肾固本，补肺纳肾。方选补肾固本平喘方加减。处方:

巴戟天 15g，补骨脂15g，山萸肉15g，仙灵脾15g，白术15g，防风15g，云茯苓15g，五味子15g，大枣10g，紫河车6g，细辛3g，生黄芪30g，蜜麻黄6g，杏仁12g，款冬花30g，苏子10g，法半夏12g，地龙6g，菟丝子15g，甘草5g。14剂。水煎服，每日1剂。

二诊:患者气喘与咳嗽减轻，诉纳差，苔脉如前，原方加炒鸡内金15g、炒楂曲各15g。连服21天，患者憋喘缓解，持续半年未作。

按:孙教授认为，肾气不足并不是哮喘后期才会出现，它伴随着疾病发生的全过程，主张在早期应用健脾温肾治疗，对巩固疗效、提高患者自身体力和抗病能力、减少或停止复发方面有明显效果。现代医学认为哮喘的本质是气道变应性炎症，抗感染治疗是根本的治疗方法。后期以补肾固本平喘为主。肾无生气之根则肺难为气之主，故崔氏等[4]认为属虚寒体质的患者，其肺气虚弱的本质不在于肺，而在于肾精不足、肾阳衰微。肾乃先天之本，如肾阳不足，则无以化气卫外，致使机体易感非常之邪（如过敏性抗原），且肾与肺子母关系，子虚必夺母气而自养，肾虚者易致肺虚，肺虚则肃降失调，而发为哮喘，故哮喘其标在肺，其本在肾。

4 从肺脾论治——补肺健脾法

李中梓《医宗必读》云:“肺为贮痰之器，脾为生痰之源，吴澄不居集谓盖痰之生也，多由于脾，脾气虚则不能致精微于肺以化其津液也……痰之来也，多由于肺气虚则不能水精四布，而浊瘀凝聚也。”脾胃虚弱受损，不能运化水湿，肺失肃降或水谷不能运化，气血不足，中气下陷，不能滋养心肺，肺气亏虚，致上源失疏，脾失健运，水湿成饮成痰，而致痰浊阻肺致喘，临床表现为气喘、咳嗽、咯痰等症状。孙教授在治疗哮喘时十分重视调补脾胃之气，认为脾胃强则诸脏强，脾胃弱则诸脏弱。治痰不理脾胃，非其治也。

案4.夏某某，男，36岁。2014年11月23日诊。

患者因 “反复咳喘1年余，恶心呕吐1周”就诊。患者1年多前无明显诱因出现咳喘，表现为晨起后咳嗽气喘，伴痰多及呼吸不畅，痰时白时黄，痰吐出后有咽痒感，1年来一直用雾化吸入沙美特罗维持，并间断服用舒氟美、罗红霉素胶囊、地塞米松等，症状未见明显好转，近一周出现食欲不振，食入难化，恶心，时呕吐，胃脘痞闷，乏力，大便溏薄，舌淡胖、苔白，脉弦滑。既往有过敏性鼻炎病史。中医诊断为哮证，辨证属肺脾气虚证；西医诊断为支气管哮喘。治拟补肺健脾，和胃降逆。方选香砂六君子汤加味。处方:

党参15g，炒白术15g，法半夏15g，生姜6g，茯苓15g，陈皮12g，煨木香6g，砂仁6g（后下），炙甘草5g，大枣10g，炙鸡内金15g，生黄芪20g。7剂。每日1剂，水煎服。

二诊:患者恶心呕吐症状消失，纳谷渐香，二便畅。

按:孙教授认为，哮喘日久致肺气亏虚，且长期口服舒氟美、罗红霉素胶囊、地塞米松等西药，致脾胃受损。方中党参、白术、茯苓、甘草健脾益气，半夏、生姜祛痰降逆，和胃止呕，黄芪补益肺气，陈皮、砂仁、木香理气降逆，大枣、炙鸡内金健脾开胃，顾护胃气。故在治疗过程中，在平喘化痰止咳同时，必用顾护脾胃之药如炙甘草、大枣、炙鸡内金等。对于年老或体弱痰多及需要用药峻猛的哮喘发作期患者而言，使用鸡内金除了顾护脾胃，还能化痰饮。在调和诸药及固护正气同时，更能健脾开胃，在哮喘发作时予葶苈子配合大枣，泻肺而不伤脾。脾胃强健，正气旺盛，能抗御外邪，增强机体免疫功能，提高抗病能力，祛邪外出，减少了哮喘发病的机会，对预防支气管哮喘的复发起到了重要作用。

[1] 祝谌予，梁晓春.从过敏煎的运用谈辨病用药与辨证用药.中级医刊，1985，251（4）：59

[2] 李彦军，龚盟，马淑然，等.过敏煎对SD大鼠血中IgE变化影响的实验研究.辽宁中医杂志，2001，3（1）：177

[3] 严桂珍，余传星，李希.益肾补肺平喘汤治疗支气管哮喘发作期42例临床观察.中国中医药科技，2000，7（6）：382

[4]] 崔贵珍，宋正合.温肾壮阳法治疗哮喘的体会.辽宁中医杂志，1988，12（2）：18

编辑：傅如海

R259.622.5

A

1672-397X（2015）08-0028-03

黄焰（1974—），女，硕士研究生，副主任中医师，副教授，从事呼吸内科临床工作。huangyan463@163.com

2015-02-24