可吸收缝线锚钉内固定治疗跟骨骨骺炎的临床效果观察

代朋乙，常祺

可吸收缝线锚钉内固定治疗跟骨骨骺炎的临床效果观察

代朋乙，常祺

目的观察可吸收缝线锚钉内固定治疗跟骨骨骺炎的临床效果。方法回顾性分析2010年1月－2012年8月采用可吸收缝线锚钉内固定治疗的34例跟骨骨骺炎患者的临床资料。其中男28例，女6例，年龄11～30岁，平均19岁；单足20例，双足14例；炎症水肿型32例，骨骺撕脱型2例。根据X线片结合临床症状，均诊断为跟骨骨骺炎。术中均凿除硬化骨，以锚钉附线编织跟腱附丽部并将其固定于骨面；对患者术后不同时期进行不同内容的康复训练。对手术时间、锚钉置入位置和术中术后并发症等进行分析，采用Arner-Lindholm标准进行疗效评估。结果34例患者全部获得随访，随访时间2～24个月，平均9个月。单侧平均手术时间为40.5min，术中均无医源性神经、血管、肌腱等损伤。术后均无切口感染及异物反应。术后疗效评价优29例，良4例，差1例，优良率97.1%。结论采用可吸收缝线锚钉治疗跟骨骨骺炎是一种合理有效的方法，有利于术后踝关节早期功能锻炼，术后功能恢复良好。

跟骨；骨骺炎；可吸收缝线锚钉

跟骨骨骺炎又称跟骨结节骨骺软骨病、跟骨骨突炎、跟骨结节骨骺缺血坏死[1]，其病理机制是长期大运动量使骨骺周围软组织发硬发僵，导致骨骺缺乏血供，再加上骨骺长期处于积累性刺激下，其结构受到破坏，产生炎性渗出物，进一步影响骨骺血供，使之缺血缺氧，最终出现骨坏死[2]。跟骨骨骺炎多发于4～14岁男性，临床表现为足跟部疼痛、肿胀，局限性压痛点，不敢着地，功能受限，跛行，行走困难，严重影响患者的日常活动[3]。传统上采用活血化瘀、小针刀松解、理疗等治疗本病，有一定疗效。2010年1月－2012年8月采用可吸收缝线锚钉内固定治疗34例经保守治疗无效或效果不理想的跟骨骨骺炎患者，取得了满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 34例跟骨骨骺炎患者，男28例，女6例，年龄11～30岁，平均19岁；病程3个月～9年，平均3年；单足20例，双足14例。X线片表现：按损伤严重程度分为炎症水肿型32例(X线片示跟骨结节骨骺硬化、碎裂，局部软组织肿胀增厚)，骨骺撕脱型2例(X线片示跟骨结节处骨化中心翻转向上移位，局部软组织肿胀明显)。34例患者均经保守治疗无效或效果不理想。排除痛风性关节炎、类风湿性关节炎等疾病所致的足跟痛。

1.2 治疗方法 患者取俯卧位，麻醉生效后，常规消毒、铺巾，在压力止血带控制下操作。取跟腱下端后内侧纵行切口，长约6cm，锐性切开至跟腱外膜，显露跟腱及其止点，用拉钩牵开，见跟腱止点部大部分炎性变，与腱下滑囊粘连明显，仅远端小部分附着于跟骨结节，腱下滑囊壁增厚、炎性变，跟骨结节上部骨质增生硬化，呈虫噬状，与跟腱分离，界限清晰。彻底切除跟腱炎性变的组织及滑囊，以骨凿彻底凿除硬化骨，直至骨面均匀渗血，修整并用球形磨钻打磨出粗糙面以保持跟腱与骨面有类似生理状态下的接触面。用电钻分别于骨创面近端内外侧垂直钻孔，垂直骨面各钉入一枚可吸收缝线锚钉，均置入皮质骨面下2～3mm，用力牵拉锚钉附线，确保锚钉固定于骨内稳固后，保持跟腱适度紧张度、锚钉附线与骨面成45°角，以锚钉附线编织跟腱附丽部并固定其于骨面。另用2-0可吸收缝线缝合跟腱附丽部边缘至骨创面周围软组织加以固定。稳固后检查器械无误后松止血带，彻底止血，冲洗，逐层缝合切口，无菌敷料覆盖，绷带固定，支具外固定，使足部成10°～15°跖屈位。

1.3 术后处理 术后常规预防性应用抗生素3～4d，不同时期对患者进行不同内容的康复训练。足跖屈10°～15°支具外固定3～4周。术后第2天即开始指导患者在支具保护下行被动康复锻炼。术后3～6d足跟部疼痛、局限性压痛等症状消失。2周后，每天去除支具2次，每次30min，由专业康复师进行关节安全范围内的被动康复锻炼。3～4周去除支具后让患者进行主动锻炼，同时扶拐下床逐渐由不负重到负重行走，6周完全负重。术后2个月内每周随访1次，加强康复指导，以后每个月随访1次，直至完全康复。

1.4 疗效判定 采用Arner-Lindholm标准[4]，在随访终末对每例患者跟腱功能恢复情况进行评估。优：患者无不适，行走正常，提踵有力，肌力无明显异常，小腿周径减小≤1cm，背伸和跖屈角度减小≤5°；良：有轻度不适，行走稍有不正常，提踵稍无力，肌力较健侧减弱，小腿周径减小在1～3cm之间，背伸角度和跖屈角度均减小在5°～10°之间；差：患者有明显不适，跛行，不能提踵，肌力明显减弱，小腿周径减小＞3cm，背伸角度和跖屈角度减小均>10°。

2 结 果

34例患者均获门诊随访，随访时间2～24个月，平均9个月。按照Arner-Lindholm标准评定，优29例，良4例，差1例，优良率97.1%。34例患者单侧平均手术时间40.5min，术中均无医源性神经、血管、肌腱等损伤。术后无切口感染及异物反应，术后12个月随访时除1例患者不能较长时间负重外，其余均恢复正常行走并逐步开始恢复体育锻炼。

3 讨 论

跟骨骨骺炎属中医痹症范畴，因局部创伤，气血瘀滞，痹阻筋络，局部失养，外受风热湿邪侵袭而致，若年久失治，可因跟骨骨骺生长发育异常，足跟部形成硬块，逐渐增大，致踝关节僵直，跖屈背屈受限，活动困难，严重影响生活质量。临床主要表现为足跟后部疼痛、肿胀和压痛，X线片可见跟骨的骨骺有硬化和碎裂现象，多见于4～14岁男孩，患儿多喜欢运动。以休息及减少劳损等保守治疗为主，一般不需手术治疗[5]，当保守治疗无效时可采取手术治疗。本组采用可吸收缝线锚钉内固定治疗34例跟骨骨骺炎患者(保守治疗无效或效果不理想)，术后疼痛消失，无压痛，在专业人员指导下进行功能锻炼，切口愈合后拆线出院，术后随访2～24个月，29例疼痛消失，无不适，能参加各项活动，4例疼痛基本消失，过劳有轻度不适，但不影响活动，1例疼痛减轻，可进行日常活动，但不能较长时间负重，总体优良率为97.1%，效果满意。缝线锚钉是将锚钉固定于骨质后，用其附线将肌腱等软组织和骨重新连接而起到固定作用。其前提是锚钉能够牢固地固定于骨质，当骨质疏松严重时锚钉容易松动、脱出[6]。因肌腱及韧带等腱性组织与骨面的固定是面与面固定，若腱性组织脱离骨面，修复时应保持其与骨面有类似生理状态下的接触面，故应用锚钉固定前应仔细处理止点部位的骨面，将其用球形磨钻打磨出粗糙面，形成轻微渗血骨床，改善腱-骨界面，以利于腱性组织最终牢固愈合于骨面[7]。但用球形磨钻打薄骨面会造成皮质减少，锚钉固定强度降低，故要注意不可去除过多皮质骨，否则将导致固定不牢甚至失败。锚钉固定后，腱性组织与骨面只是类似于“点”的接触，而不是正常的断面与骨面的完全接触，此时可用缝线对腱性组织的边缘与骨面周边的软组织进行加固缝合，以利于腱性组织与骨面的最终愈合。且腱性组织的主干完全固定后，周边组织缝合时的张力较小，比较容易缝合。如果腱性组织和骨面只是少量接触，可出现延迟愈合或愈合障碍，进而使锚钉装置的负荷增大，最终导致锚钉失效。对于腱性组织较粗大者(如髌韧带、跟腱等)，推荐应用2枚锚钉固定[8]，这样不仅可以增加腱-骨接触面积，而且使固定更加牢固，更有利于愈合。

锚钉置入的标准位置应是垂直于骨面，一定要避免与腱性组织牵拉方向一致，否则将使锚钉处于高拉力状态[9]，易引发失效。术中可根据具体情况调整锚钉置入角度、改变锚钉受力方向，以增加其抗拔出力量。根据美国南德克萨斯州农场的地下“沉坠物”支持篱桩的原理，有学者认为置入锚钉时，缝线和骨面的成角应为45°或者<45°，这样可使锚钉装置处于稳定状态，既能起到有效的固定作用，又可以减小缝线张力[10]。临床上在多数情况下能够注意到避免沿腱性组织牵拉方向置入锚钉，但往往忽视了缝线和骨面之间的角度。由于X线检查无法显示，故本组无法判定此类锚钉失效的病例，但在临床上应考虑此因素造成的锚钉失效，以减少锚钉应用的并发症。

锚钉缝线断裂和锚钉毁损也是导致锚钉失效的原因，但本组未见此类病例。缝线断裂由于难以观察和诊断，故本组存在漏诊的可能性。缝线在锚钉线孔处的断裂、锚钉线孔的毁损是公认的锚钉失效的原因[11]。因此对于力量较强的肌腱或韧带，如股四头肌腱、髌韧带、跟腱、肩袖等，建议应用双股缝线的锚钉，这样相对更安全些。Barber等[12]研究证实目前大部分商业锚钉最大强度负荷(139.0～616.0N)均大于其缝线的最大负荷(81.6～482.7N)，故锚钉毁损相对于缝线断裂更少见。由于本组手术例数有限及随访时间较短，为发现锚钉后期并发症如排斥反应、锚钉周围骨溶解、锚钉外露等[13]，有待于进一步随访研究。

综上所述，可吸收缝线锚钉内固定治疗恢复了跟骨原有的解剖关系，具有操作简单、疗效满意、并发症少、功能锻炼及恢复时间短等优点，是一种治疗跟骨骨骺炎合理有效的方法。但由于本组病例数较少，缺少临床随机对照，随访时间不长，其远期效果有待进一步长期随访研究。

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Clinical efficacy of internal fixation with absorbable suture anchors for Sever's disease

DAI Peng-yi1, CHANG Qi2*1First Department of Osteoarthropathy, Luoyang Orthopedic-Traumatological Hospital, Henan Orthopaedic Hospital, Luoyang, Henan 471002, China
2Department of Orthopedics, 150 Hospital of PLA, Luoyang, Henan 471031, China

ObjectiveTo observe the treatment effect of internal fixation with absorbable suture anchors for calcaneal apophysitis (Sever's disease).MethodsThe clinical data of 34 Sever's disease patients having

internal fixation with absorbable suture anchors from January 2010 to August 2012 were analyzed retrospectively. Of the 34 patients, 28 were male and 6 were female, aged from 11 to 30 years old (mean 19 years old); 20 with unilateral lesions, 14 with bilateral lesions; 32 suffered inflammatory edema, and 2 with epiphyseal avulsion. All of the patients were diagnosed as suffering from Sever's disease by X-ray combined with clinical symptoms. The sclerotic bone was chiseled off, the attachment site of Achilles tendon was fixed with auxiliary sutures of anchors and then fixed to the bone surface. Different rehabilitation programs were adapted in different periods after operation. The operation time, the site of anchorage and perioperative complications were analyzed, and the therapeutic effects were evaluated by Arner-Lindholm standard.ResultsAll patients were followed up for 2-24 months (mean 9 months). The average operation time for one side was 40.5 minutes. No iatrogenic injury to nerve, vascular or tendon occurred during surgical procedure. No wound infection or foreign-body reaction was found after operation. The therapeutic effects evaluated by Arner-Lindholm standard were excellent in 29 cases, good in 4 and bad in 1 case. Conclusion Absorbable suture anchoring fixation is a reasonable and effective method for the treatment of Sever's disease, and it allows early exercise training for recovery of ankle function. The postoperative functional recovery is found to be satisfactory.

calcaneus; epiphysitis; absorbable suture anchors

R681.240.5

A

0577-7402(2015)01-0060-03

10.11855/j.issn.0577-7402.2015.01.13

2014-06-20；

2014-12-09)

(责任编辑：胡全兵)

代朋乙，医学硕士。主要从事骨关节的基础与临床研究

471002 河南洛阳 河南省洛阳正骨医院，河南省骨科医院骨关节病一科(代朋乙)；471031 河南洛阳 解放军150中心医院骨科(常祺)

]常祺，E-mail：changqi1127@yahoo.com.cn

*Corresponding author, E-mail: changqi1127@yahoo.com.cn