宫内宫外同时妊娠漏诊宫外妊娠3 例报告

黄燕媚，吴伟英 (广东省蕉岭县人民医院妇产科，广东 蕉岭 514100)

宫内宫外同时妊娠(HP)指的是宫内宫外妊娠同时存在，它既是一种特殊的多胎妊娠，又是一种罕见的异位妊娠。而异位妊娠是一种妇科常见的急腹症，是孕早期孕妇死亡的常见原因。常见部位为输卵管妊娠，占90%以上［1］，其中宫内宫外同时妊娠极罕见［2］。本文对我院2005 年1 月～2014 年5 月收治的3 例宫内宫外同时妊娠漏诊宫外妊娠患者进行回顾性分析，探讨宫内宫外同时妊娠漏诊宫外孕的原因，寻找避免漏诊或减少漏诊的有效方法。现报告如下。

1 病历摘要

1.1 病例1，患者28 岁，人工流产术后8 d，突发下腹痛4 h，晕厥1 次就诊。平素月经规律。8 d 前因停经48 d，B 超提示宫内孕在本院门诊行人工流产术。刮出物经飘浮实验检查见孕囊及绒毛组织。术后8 d 出现腹痛，晕厥。入院查血压80/40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，心率110 次/min，神智清楚，面色苍白。下腹压痛(+)，反跳痛(+)。腹移动性浊音(+)，后穹窿穿刺抽出5 ml不凝血。抗休克同时行B 超检查，提示左附件包块5 cm×4 cm，盆腔大量积液。实验室检查，尿妊娠试验(+)。入院诊断:宫外孕破裂大出血，出血性休克。病情危急，紧急剖腹探查。术中见腹腔出血1 800 ml，左输卵管壶腹部增粗2 cm，可见一1.5 cm 破裂口，绒毛外露，并见活动性出血。右输卵管正常。行左输卵管切除。术后予抗炎、补液等治疗，5 d 出院，切口愈合佳。病理报告:左输卵管妊娠破裂。出院诊断:宫内宫外同时妊娠，失血性休克，失血性贫血。

1.2 病例2，患者35 岁，清宫术后12 d，下腹痛1 d，加剧2 h 就诊。平素月经规律。12 d 前因停经65 d，B 超提示胚胎停止发育行清宫术。刮出物经飘浮实验检查见绒毛组织。病理检查见绒毛组织。术后12 d 出现下腹剧痛。入院查血压90/60 mm Hg，心率100 次/min，神智清楚，面色苍白。下腹压痛(+)，反跳痛( +)。腹移动性浊音( +)，后穹窿穿刺抽出3 ml不凝血。B 超检查，提示左附件包块3 cm×4 cm，盆腔中量积液。实验室检查，尿妊娠试验(+)。入院诊断:宫外孕，腹腔内出血。行剖腹探查。术中见腹腔出血1 000 ml，左输卵管壶腹部增粗2 cm，可见一1.5 cm 破裂口，绒毛外露，并见活动性出血。右输卵管正常。行左输卵管切除。术后予抗炎、补液等治疗，5 d 出院，切口愈合佳。病理报告:左输卵管妊娠破裂。出院诊断:宫内宫外同时妊娠，失血性贫血。

1.3 病例3，患者32 岁，清宫术后10 d，下腹痛2 d，加剧1 h 就诊。平素月经规律。10 d 前因停经45 d，腹痛伴阴道流血1 d，B超提示难免流产行清宫术。刮出物经飘浮实验检查见孕囊及绒毛组织。入院查血压95/60 mm Hg，心率100 次/min，神智清楚，面色苍白。下腹压痛( +)，反跳痛( +)。腹移动性浊音(+)，后穹窿穿刺抽出2ml 不凝血。B 超检查，提示右附件包块5 cm×4 cm，盆腔少到中量积液。实验室检查，尿妊娠试验(+)。入院诊断:宫外孕，腹腔内出血。行剖腹探查。术中见腹腔出血800 ml，右输卵管壶腹部增粗2 cm，可见一1.0 cm 破裂口，绒毛外露，并见活动性出血。左输卵管正常。行右输卵管切除。术后予抗炎、补液等治疗，5 d 出院，切口愈合佳。病理报告:右输卵管妊娠破裂。出院诊断:宫内宫外同时妊娠，失血性贫血。

2 讨论

宫内外同时妊娠是双卵双胎着床在两个部位同时发育的一种特殊多胎妊娠。HP 的早期诊断包括:腹痛、腹膜刺激征、附件包块及子宫增大，即“四联征”［3］本组3 例患者均无促排卵治疗史，均为自然妊娠。就本组患者因缺乏典型的表现，人流或清宫术后，由于查见绒毛，而忽略了追踪随访，因而增加了患者的痛苦。漏诊的原因:①因HP 发生率极低，临床医生对此病认识不足，仅考虑了宫内妊娠，而忽略了宫外妊娠的存在，是漏诊的主要原因。②本组人流或清宫术前B 超仅提示宫内妊娠，而忽略了子宫四周，尤其是附件的异常征象，在一定程度上误导了临床医生。为了避免延误诊治的关键就是:①详细询问病史，仔细地妇科检查，以了解子宫，附件，盆腔情况。②细致的B超检查，尿HCG(+)，最重要的是术后1 周、2 周，1 个月的随访复诊。

［1］ 乐 杰.妇产科学［M］.第5 版.北京:人民卫生出版社，2000:104.

［2］ 周珊英，吴效科，苏延华.自发性宫内外同时妊娠五例报告［J］.中华妇产科杂志，1999，34(8):495.

［3］ 曹泽毅.中华妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社，1999:1334.