子宫切口瘢痕妊娠诊治的研究进展

李 杨 (天津市天津医院妇产科，天津 300000)

产妇既往有剖宫产病史，此次子宫下段原剖宫产切口瘢痕部位附着胚胎组织，此种妊娠属于一种特殊类型的异位妊娠。约占异位妊娠发病率的6.1%［1-2］。2010 年2 月世界卫生组织发布报告，2007 年10 月～2008 年5 月中国剖宫产率高达46.2%［3］。本病为剖宫产的远期并发症之一，有报道称其发生率为1∶2 216 ～1∶1 800［4-5］。由于CSP 早期确诊困难，且主要临床表现为阴道不规则出血，故临床常误诊为宫内妊娠而行流产或吸刮宫手术而引发致命性大出血［6-7］、DIC、子宫穿孔、脏器损伤等严重并发症危及产妇生命安全。随着现代医疗诊治技术的不断进步，近年来明显提高了其早期诊断率，使CSP 能够在早期得到治疗从而大大降低了子宫破裂及大出血的风险。目前本病尚无统一的治疗方案，为保留育龄妇女子宫完整性及生育要求，子宫动脉灌注栓塞术(UAIE)在众多治疗方案中脱颖而出。

1 子宫切口妊娠的发病原因

目前对于CSP 病因尚不明确，目前普遍认为其发病机理可能与剖宫产术后子宫内膜与肌层的破坏或瘢痕局部纤维化、局部血管形成差、局部生化因子的改变有关。有关子宫内膜损伤、憩室等可能与剖宫产术后子宫切口愈合不良、感染，吸刮宫术及宫腔内其他手术操作所致的子宫内膜损伤有关。子宫内膜损伤后会引起局部间质蜕膜缺乏、缺陷，受精卵着床后局部血供缺乏，迫使绒毛组织侵入子宫下段瘢痕部位汲取营养［8］，并逐渐侵蚀子宫肌层，使局部肌层组织逐渐变菲薄甚至局部仅有子宫浆膜层覆盖其上，最终导致子宫破裂、致命性大出血、DIC 最终导致切除子宫等严重并发症。原剖宫产切口部位瘢痕组织愈合后形成纤维结缔组织，大大降低其收缩功能，从而可引起局部子宫内膜缺陷、底蜕膜缺损，影响妊娠组织血运及生长发育，此种结局往往为早期流产、胎停育或不规则阴道出血。清宫或流产术中因开放的血窦难以自行收缩关闭，常可能引起大出血而危及患者生命［9-10］。

2 子宫切口妊娠的表现形式

Vial 等提出子宫切口妊娠有两种不同形式:一种是绒毛深深地植入瘢痕中［11］，并不断向子宫肌壁肌层发展，孕早期即发生出血甚至子宫破裂，风险性极大［12］;另一种是绒毛种植在原切口瘢痕部位向宫腔内生长，称为内生型，此种形式有继续妊娠的可能性，但易发生胎盘粘连甚至植入，常常至中、晚期发生子宫破裂及严重出血等并发症。

3 子宫切口妊娠的诊断

3.1 临床表现:患者有子宫下截横切剖宫产史，此次停经后伴有淋漓阴道出血;或临床误诊为宫内妊娠而行流产或吸刮宫手术过程中意外发现，或手术过程因异常出血而被发现，少数患者因人流或药流术后持续淋漓不尽的阴道出血，血β-HCG 下降不满意而行复查过程中发现［13］。子宫切口妊娠的体征不典型，常为宫颈形态正常，子宫峡部前壁外凸，可伴有触痛，多数患者不伴有阳性体征。由于CSP 子宫原瘢痕部位肌层菲弱，原剖宫产切口瘢痕部位结缔组织缺乏收缩能力，在手术过程中开放的血管不能有效收缩止血从而引发致命性大出血，造成失血性休克，DIC 而危及生命。

3.2 辅助检查

3.2.1 血β-HCG 值的变化:参照异位妊娠，对诊断早期异位妊娠至关重要。患者体内β-HCG 值水平较宫内低，连续测定血β-HCG，若倍增时间大于7 d，异位妊娠可能性大［14-15］。

3.2.2 超声检查:影像特点:①宫腔及宫颈管内均未见妊娠胎囊;②妊娠胎囊位于子宫峡部前壁，接近原剖宫产切口瘢痕部位，超声可见原始心管搏动或者仅可见回声不均质包块;③膀胱壁和妊娠囊之间缺少正常肌层组织。明确妊娠组织与宫腔及剖宫产原瘢痕部位的关系是诊断CSP 的关键点，超声检查重点观察宫腔、宫颈管及宫颈内口及局部子宫肌层的形态回声等的改变，尤其是子宫矢状面的声像图，可直接显示妊娠胎囊与子宫原切口部位的关系，并且可以直观地测量子宫瘢痕部位肌层厚度，同时测量妊娠组织周边血流情况。疑难病例可采用三维超声、阴式超声［9］或MRI 检查提高CSP 诊断的准确性。

4 子宫切口妊娠的鉴别诊断

4.1 宫颈妊娠:宫体大小正常或略饱满，子宫颈膨大，于宫颈管内可见妊娠组织或回声不均团状，妊娠组织不超过宫颈内口并且宫颈内口关闭，子宫峡部CDFI 血流信号不丰富［10，16］。

4.2 难免流产:妊娠胎囊可位于子宫峡部，胚胎多已死亡变形，无胎心动，宫颈内口开放，可有妊娠组织于阴道内，妊娠组织周围CDFI 血流信号不丰富［10，16］。

5 子宫切口妊娠的治疗

5.1 药物治疗:以杀灭滋养叶细胞、减少组织血供、保留子宫的完整性及患者的生育能力为主要目的。目前使用最多的治疗药物有:①甲氨蝶呤(MTX)，其主要药物机理是:抑制滋养细胞增生，使绒毛变性坏死。MTX 可通过肌内注射、静脉给药、子宫动脉给药或直接胎囊内注药等方式发挥作用。②米非司酮的药理作用:米非司酮为受体水平抗孕激素药，具有终止早孕、抗着床、诱导月经及促进宫颈成熟等作用，与孕酮竞争受体而达到拮抗孕酮的作用。与糖皮质激素受体亦有一定结合力。目前保守治疗中多采用MTX 联合米非司酮，或同时辅以活血化瘀的中药治疗。药物保守治疗在血β-HCG 值高、子宫下截较薄的病例中使用要慎重，并且在杀胎治疗中仍可能出现子宫破裂大出血等后果，临床中要严密观察患者一般情况，监测血β-HCG 变化及超声检查。

5.2 手术治疗:控制出血，清除病灶。

5.2.1 清宫术:CSP 胎囊着床部位肌层薄弱甚至仅有浆膜层覆盖，盲目吸刮宫手术会造成子宫穿孔、脏器损伤、大出血，严重者造成子宫破裂，导致子宫切除，等严重手术并发症，危及患者生命，患者丧失生育能力。如诊断明确，在药物治疗后清宫手术过程中出血量会明显减少，在超声监测下进行手术操作可最大程度的避免子宫穿孔可能性，并且可以及早发现副损伤，如出现内出血可及时处理［17］。

5.2.2 先期辅助药物杀胎治疗后，联合宫腔镜检查清楚宫腔内残存妊娠组织。此种手术方式对于子宫下截肌壁菲薄的病例不适合，因为膨宫过程中在压力的作用下可能导致医源性子宫破裂。

5.2.3 子宫瘢痕部位楔形切除+修补术:此种术式适用于子宫切口瘢痕部位肌壁菲薄，病灶面积小，妊娠组织穿透子宫肌层的风险性高的病例。此种术式可以完整修补子宫创面，并且满足患者保留子宫及生育的要求。

5.2.4 子宫切除术:近年的研究结果显示:子宫既是女性的生育器官，更承担着重要的内分泌功能。越来越多的患者对保留子宫的完整性有着强烈的期望。子宫切除手术术中对卵巢组织的牵拉及刺激都可能会影响卵巢的血供，降低卵巢间质的血流，从而影响卵巢的发育、影响窦卵泡的数量［18］;且子宫切除术中阻断双侧子宫动脉血流，阻断子宫动脉上行支血流，从而减少部分来源于子宫动脉上行支的卵巢血供，导致卵巢基质血流减少。有研究表明:子宫切除手术后，近期和远期卵巢功能均有不同程度的下降［19-20］，并且术后卵巢功能恢复的时间存在显著差异。

5.2.5 子宫动脉灌注MTX 栓塞术(UAIE):于PhilipsV5000 型数字减影血管造影机上进行手术，常规消毒手术野并铺无菌洞巾，局部麻醉下采用Seldinger 技术经皮穿刺右侧股动脉，置入5F 动脉导管鞘，导丝引导5 F cobra 导管行超选择性双侧子宫动脉插管，注入造影剂后造影证实导管在双侧子宫动脉开口处，行双侧子宫动脉灌注栓塞术［6］。在右侧子宫动脉开口处注入甲氨蝶呤50 mg 后以明胶海绵颗粒栓塞右侧子宫动脉至可见轻度造影剂反流后栓塞终止，自右髂内动脉开口处高压造影子宫动脉主干及分支未见显影后以成攀技术入左侧髂内动脉同法灌注栓塞左侧子宫动脉至反流后高压造影。术后常规对右侧股动脉处穿刺点进行按压止血后弹力绷带固定包扎，右侧下肢制动6 小时，术后12 h 可下床活动。术后，复查血β-HCG 及超声检查了解孕囊周围血供情况。术后3-7 天内于B超监测下行胚胎钳刮术。随着子宫动脉灌注栓塞技术的逐步完善，UAIE 术治疗CSP 的临床疗效更加突出。CSP 患者采用双侧子宫动脉灌注栓塞术后行清宫术，治愈率达100%，血β-HCG 将至正常时间、患者住院时间较对照组明显缩短(P ＜0.05)，且无发生大出血和严重并发症的风险。其优势主要表现为:①子宫动脉内灌注甲氨蝶呤可提高CSP 局部药物浓度，提高杀胚效果［21-23］;②子宫动脉栓塞可阻断子宫主要血供，加快胚胎组织变性坏死，使子宫切口瘢痕缺血缺氧，栓塞部位血管再通前行清宫术可降低大出血的风险性，从而最大程度地保留患者子宫的完整性并满足患者生育要求;③子宫动脉灌注栓塞可延长药物在胚胎部位的作用时间，这样可以降低甲氨蝶呤的用药剂量，从而减轻MTX 的全身及局部不良反应［24］。

6 子宫动脉栓塞术对卵巢功能的影响

自子宫动脉栓塞术(UAE)开始用于治疗子宫切口妊娠以来，大约有3 万人接受了栓塞治疗，通过近10 年的临床观察，UAE 疗效肯定，保留了子宫的完整性，满足了女性的生育要求，此种术式更符合人体的生物学要求，有利于提高妇女的生活质量［25-26］。然而，有观察发现有个别患者发生了闭经、卵巢功能早衰等。文献报道约占5%患者可能发生闭经，其中小于2%患者可能发生持久性的闭经［27］。另有研究表明，子宫动脉栓塞可能导致2%～10%的患者出现闭经［1，28，29］。

7 子宫动脉栓塞术后随访

UAE 治疗子宫切口妊娠术后的随访主要内容包括术后3、6个月定期随访，观察以下指标:①月经情况:有无闭经，月经复潮时间;②血中女性激素改变情况，包括FSH、LH 水平，所有患者在月经来潮后4 ～6 d 采血;③LH 试纸测试排卵情况，观察术后第3 个月和第6 个月是否有排卵;④B 超检测手术前后卵巢大小改变［30-32］，窦卵泡数量及卵巢供血情况，包括:卵巢间质血流指数及卵巢基础状态下基质血流收缩期血流速率峰值［33］。

8 小结

目前的研究显示，选择性双侧子宫动脉灌注栓塞术(selection bilateral uterus artery infusion embolization，UAIE)治疗子宫切口瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)安全有效，可显著降低患者术中出血量、术后阴道出血时间、缩短患者住院时间且对患者卵巢功能无明显影响。

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