军队卫勤一体化保障现状与发展

周 琳，徐 铮，许 苹*

(1．解放军第210医院，大连 116021;2．第二军医大学卫生勤务学系，上海 200433)

卫勤一体化保障是一定地域范围内，以部队大医院为中心，采取帮带支援和互助合作的形式，与部队卫生机构联合构建区域性医疗、预防、强健一体化服务联合体，实现大医院与部队卫生机构间的信息实时共享、卫生力量集约使用、卫生资源统筹利用、服务保障一体联动，形成区域内部部队卫生服务合力。国内外相关研究表明:根据医疗机构服务产出的替代性，一体化保障分为横向联合(horizontal integration)和纵向联合(vertical integration)。如果进行整合的几个医疗机构的服务产出是可以替代的，即为横向联合;如果是相互补充的、不能够相互替代，即为纵向联合。纵向整合往往是一定区域不同层次或类型的医疗机构之间的联合，纵向整合是我军卫勤一体化保障的主要方向。

1 国内外研究现状

欧美发达国家从20世纪70年代开始医疗资源重组和整合的研究，并依据医疗机构服务产出的替代性，先后出现横向整合和纵向整合两种模式。例如美国基于管理式医疗而建立的健康维护组织(HMO)，整合从社区到教学医院的各层医疗机构和医疗保险计划，并实施医保偿付调控和全科医师逐级转诊机制［1］;英国通过引入“内部市场化”机制，组建了具有独立法人地位的托拉斯(Trust)医疗集团，由政府向医疗托拉斯购买医疗服务，并通过实施强制性的社区首诊机制以提高卫生服务效率［2］;新加坡由政府组建了国家卫生保健集团和新加坡卫生服务集团，分别作为独立的经济实体，通过公司化竞争提高服务质量、降低卫生费用;另外，德国、意大利、冰岛等国家和地区也就医疗资源配置、就医模式进行了创新。经过多年的发展研究，国外逐渐形成了较为成熟、稳定的医疗资源整合体系，建立了跨区域的大型一体化保障，诸多研究成果如社区首诊、双向转诊、分级医疗、医保预付等就医机制也已被世界各国广泛采用［3］。

我国医疗资源整合(Health Resource Integration)一直是医改实践的热点之一，始于20世纪90年代，初期具有“自发组织、市场导向、横向联合”的特点，而随着2009年以来新医改方案的实施、医疗服务公益性的回归，目前已走入“政府导向、患者导向、纵向联合”的新阶段。

我国医疗资源整合开始于20世纪80年代，早期经历了横向整合阶段，进行兼并、合并、托管和集团化等模式的探索，由于资源整合不当、功能定位不清、管理制度混乱等原因，未能得到持续发展。之后医疗资源整合进入政府引导下的区域性纵向整合阶段，例如上海于2005年开始尝试区域性一体化卫勤保障构建，先后成立“外高桥功能区一体化卫勤保障”和以浦东新区人民医院为核心联合周围社区服务中心的一体化卫勤保障，并于2009年构建以三级综合性医院为龙头、由若干二级医院和社区卫生服务中心组成的区域性一体化保障，在管理模式、运行机制、就医模式、医保调控、信息共享、学科统筹等方面进行深入的理论分析和实证研究，初步实现双向转诊、专家进社区、检查结果互认、仪器共享等良好成效;北京市在西城区组建局部区域性医疗卫生服务共同体，建立共同体内多点对多点的医疗机构网络化服务格局，实现各医疗机构的优势互补。

2 军内外研究现状

我国军队一体化卫勤保障模式研究仍在完善阶段，向应月［4］认为，部队医院一体化保障是在部队卫勤建设转型发展关键节点提出的改革思路，符合部队卫生“六种能力”建设的现实需求，通过完善部队与医院信息联通、人员联训、技术联接、服务联动的一体化保障机制，实现医院与部队卫生机构健康维护一体化、医疗救治一体化、疾病防控一体化、卫生战备一体化、信息平台一体化。潘雪飞［5］提出，在一定区域内建立跨军、兵种合并数家医疗单位，进行资源、人员、设备重组，形成紧密型医院集团，按照自身的功能定位重点发展实力强、有特色的医疗服务，增强部队、地方都急需的应付突发事件的能力，提高基层卫生机构的诊疗水平，使之具备很强的医疗、教学、科研和管理能力。如果区域内有大型军队医科大学，以此为龙头，组建成一校多院型大型集团则更为便捷。宋斌［6］等提出，强化平战时军队医院对基层部队的医疗保障，通过开发军队区域医疗信息系统平台，应用远程会诊系统，创建军人电子健康档案，实现远程实时会诊、医疗信息和医疗资源高度共享，有效解决基层部队医疗条件及专业技术力量不足等问题。刘立平［7］认为，军队医院可以利用独特的优势，如指挥体制顺畅，经费可以调剂统筹，医疗资源统一组织等，引入集团化管理模式，整合分散优势与有限资源，以实力雄厚、发展全面的大医院为集团核心医院，带动集团内部实施高效运营，提高资源利用效率。李朝虹［8］认为，在当前国家医改政策的大环境下，实行军队医院区域性联合有很好的可行性。

3 卫勤一体化保障发展与思考

3．1 有助于军队适应国家新医改的要求 2009年《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革意见》和《关于公立医院改革试点的指导意见》中提出有关各级医疗机构可根据发展需要，通过采取重组和联合等方式促进医疗资源的合理利用等意见，使得实行医疗机构区域性联合、纵向整合医疗资源、促进医疗要素合理流动成为发展趋势，符合国家医改的精神。

3．2 有助于军队区域内医疗资源合理配置使用 通过构建医疗联合体，快速提高基层医务人员的积极性和业务水平，有助于使军队大医院和基层卫生资源能够得到合理的配置和充分的利用，形成军队卫生服务网络，发挥以点带面的系统服务优势，为官兵提供便捷的、不同等级和类型的、连续性的医疗卫生服务，通过完善的双向转诊机制，避免过度后送和未及时后送的现象。

3．3 有利于提高部队卫生服务智能化水平 依托军队自有网络，推动部队与医院现有主体信息平台的连通，并依据需求，开支具有查询检索、实时监控、统计分析、联合会商、辅助决策、下达指令等完备服务功能的卫勤综合信息管理平台，实现医院与部队间健康管理、疾病防控、远程医疗服务、心理服务、技能培训等项目的一体联运、实时联通，提高基层部队卫生服务智能化水平和综合服务效率，同时建立完善的转诊支持平台，最大限度解决基层医疗过度后送和转上容易转下难的问题。

3．4 有利于双向转诊流程和支持平台构建 根据国家发布的有关临床路径和卫勤一体化保障实际情况，从军队卫勤一体化保障整体角度出发，制定卫勤一体化双向转诊的标准化流程，建立系统化双向转诊支持平台，包括转诊绿色平台、下转储备病房、转诊信息共享、专家下沉服务等。设计科学的评价指标，包括转诊服务水平、转诊服务速度、转诊治疗效果、资源利用效率、医疗保障覆盖率、官兵满意度等，对双向转诊的实施效果进行综合评价。

3．5 有利于转化医学实现 基于卫勤一体化构建转化医学研究平台和信息网络联系框架，以转化医学理念为指导，以国家和军队重大科研资助体系和标志性科研项目为牵引，结合通用医学研究和军事医学研究，组织跨学科、跨专业协作研究，实现各学科的优势互补和有机融合，以围绕临床疑难问题和影响部队战斗力问题为焦点，以部队卫生需求为出发点、科技创新为战略基点，通过与军地科研院所和医药科技企业的深入合作，建立科学的医学成果转化机制，增加军队医院科研“含军量”和“含新量”，使研究成果快速转化为提高部队卫勤服务保障能力的“有力武器”。

［1］ Conrad D，Wickizer T，Maynard C，Klastorin T，Lessler D，Ross A，eta－l．Managing care，incentives，and information:an exploratory look ins－ ide the“black box”of hospital efficiency［J］．Health Serv Res，1996(31):235 －259．

［2］ Crosson F J．21st－ century health care－the case for integrated delivery syst－ ems［J］．N Engl J Med，2009(14):1324 －1325．

［3］ Conrad D A，Shortell S M．Integrated health systems:promise and perform－ance［J］．Front Health Serv Manage，1996(13):3 －40．

［4］ 向月应，杨 明，陈 勇，等．军队医院区域一体化卫勤保障平台及帮带机制［J］．解放军医院管理杂志，2015，22(2):155－157．

［5］ 潘雪飞．地域性军队医院改编重组的设想［J］．解放军医院管理杂志，1998，5(2):106 －107．

［6］ 宋 斌，陈海东，余赛玉，等．军队区域医疗信息平台设计与技术应用［J］．解放军医院管理杂志，2010，28(5):387 －389．

［7］ 刘立平，宋启明．军队医院引入集团化管理模式的探讨［J］．解放军医院管理杂志，2005，12(4):333 －334．

［8］ 李朝虹，刘瑞峰，吴雁鸣，等．军队医院区域性联合体系的构思［J］．解放军医院管理杂志，2002，9(5):401 －402．