军队疗养院质量管理体系构建

祝 宏，郑守虎

(南京军区杭州疗养院医务部质量管理科，杭州 310007)

医疗质量管理是疗养院管理的核心和永恒主题，质量管理体系构建是医疗质量管理的核心，对保证和提高疗养医疗质量，促进疗养员身心健康，维护和提高军事作业能力具有重要意义。本院通过完善质控网络、推进信息化管理、优化标准结构、重视环节质量建设和机制创新等，对医疗质量管理体系的构建进行有益探索，提高医疗质量控制的效能。

1 建立医疗质量管理组织体系

健全的质控组织网络是医疗质量管理实践的基础和组织保障。质量管理理论不会自动发挥作用，只有通过组织机构纵横联动抓落实、人机结合做分析，才能带领从事医疗活动的团队遵循正确的理论并付诸正确的实践［1］。疗养院建立三级质量管理组织，完善四级质量控制网络，分别为杭疗(院级)——疗区(区级)——科室三级质量管理组织，以及疗区——机关职能部门——业务科室(质控小组)——独立个体(质控主体)四级质量控制网络［2］，在院、区两级机关设立职能部门，明确各级质控组织的工作制度及职责分工。

各级质控组织在强化基础质量建设的同时，以环节质量控制为主，环节质控和终末质控相结合，实行“四全监控”机制，即全员、全岗、全项、全程监控，确保质量管理无盲区、无断点。建立自上而下的质量监控和自下而上的质量反馈控制网络［3］。通过双向运行反馈机制促进院区领导、职能部门和业务科室及独立个体之间的沟通和互动，在全院上下形成层级管理和全面质量管理的格局。

2 采用信息化手段优化技术标准体系

信息化质控建设过程本身就是一个优化医疗服务业务流程、改进质量管理模式、提高质控工作效率的过程。利用疗养院信息管理系统对医疗质量进行动态监控也是疗养院信息化建设发展的趋势。随着新版军队疗养院信息管理系统的运行，以电子疗案系统、PACS(Picture Archiving and Communications Systems，区域医学影像存储与传输系统)、LIS(Laboratory Information Systen，实验室管理信息系统)为数据源，构建集疗案质控、关键环节、诊疗支持及警示帮助、疗养管理指标统计于一体的动态有序质控系统，实现环节质控和终末质控互补、实时缺陷监控与动态纠偏反馈互动，科室质控与个体质控互促，从而保证医疗质量持续改进［4］。把技术标准体系融入信息系统建设中，搭建科学、规范、高效的医疗质量监控平台，使疗养院质量管理实现信息化、网络化、平台化，提高质控的效率与水平。

2．1 规范疗养医疗文书书写 依据原国家卫生部编写的《病历书写规范》、总后卫生部编写的《军队疗养院疗养工作手册》《军队疗养院疗养记录档案格式》和《疗养技术常规》中有关疗案书写要求，修订和调整疗案管理制度及标准，制定符合本院实际情况的《疗养医疗文书书写规范和管理规定》《运行疗案考核内容及标准》和《医技科室质量考核标准》等，对电子疗案的模式进行统一和规范，并根据相关制度设定质控规则和权限，嵌入电子疗案系统，通过系统警示确保疗案书写规范性、及时性。

2．2 加强质量设计和操作环节质控 根据现代疗养需求新特点，对传统医疗服务全流程进行优化再造，为每个操作单元建立医疗缺陷监控及环节质量警示分析系统——质量控制信息系统，对质控信息化系统各模块功能不断开发拓展，随时准确地捕捉和报告相关医疗服务过程，加强各医疗环节缺陷的防范［4］。①医疗文书质控功能。在电子疗案系统中建立具有诊疗标准、信息反馈和统计分析功能的实时监控网，采取直接抽取和定点抽样相结合的方式，对疗案系统进行监控，找出存在的问题和缺陷，自动记录与反馈，促进医务人员进行及时改正和完善［5］。②诊疗支持及自动提示功能。系统设置强制性的质控节点，对医师的操作流程进行规范。如对特勤疗养航空医学训练项目、内容和结果评定等进行必要规定;对不正常的检查报告、药物的配伍禁忌及设定的使用时间和方式等，予以菜单式提醒与警示;帮助医师及时完善关键工作，确保疗养质量。③环节质量管控功能。重点是对入院体检、保健疗养和康复矫治、健康鉴定结论三个阶段环节质量的管理。主要体现在个性化疗养计划制定、体检项目落实及结果反馈，以及诊断确定后疗养方法的实施过程及疗效评估等环节的管控。④医师权限控制功能。对各级医师进行权限设定，落实医疗活动的三级医师负责制和医学训练专科医师负责制，规范上级医师对下级医师履行指导和监督的职责，如一般处方权、运动处方权、医学训练及测评权限、疗案审签权限等。⑤疗养管理指标统计。通过数据库信息集成，自动生成包括工作效率、体检与诊断质量、疗养效果、疗养护理质量和疗养管理质量等所需的质量管理指标，取代以往手工统计分析，提高系统管理效率和准确率。同时，将质量管理延伸至每一个工作者个体，提高质量管理的精细度，整体水平大幅提高。

3 开展疗养临床路径管理

临床路径管理是兼顾医疗质量管理和病种管理的现代医疗管理重要手段，国外对于临床路径的运用已很成熟，病种已经从急性病向慢性病，从单一临床管理向医院管理扩展［6］。本院在干部疗养区选择高血压、冠心病、糖尿病等疗养员常见病、多发病［7－8］，特勤疗养区选择特殊疗养群体即军队特勤人员，率先开展有疗养特色的临床路径管理模式——疗养路径［9］。疗养院成立临床路径委员会和质量管理办公室，设立领导组和专家组，疗养科室建立临床路径实践小组，由科主任和护士长负责，带领科室人员按临床路径模式落实疗养计划，按计划准备、方案设计、临床应用、总结评估四个阶段具体实施［10］。

疗养路径的实施规范了疗养流程、医疗行为和全程管理，更直观地将质量评价落实到疗养的全流程中，加强了疗养各环节的衔接，增强了医疗和训练等活动的计划性和合理性，避免“过度医疗”或“医疗不足”的双重现象。与传统临床路径具有共同点但又有其自身的特性，既可以具体到对某一疾病的病种管理，又能宽泛地针对某一特定人群或状态的疗养管理。开展疗养路径管理，实现由粗放管理向精确管理、定性管理向定量管理、经验管理向科学管理的转变，提升疗养院全面质量管理理念和能力。

4 培育质量文化

4．1 注重质量意识养成 营造质量文化氛围 建立“三生一员”即毕业生、进修生、实习生和新调入人员的岗前培训制度［11］，组织学习国家和军队各项卫生法律法规、医疗规章制度、质控标准等;定期开展对各级各类人员进行系统的“基础理论、基本知识、基本技能”授课和训练，达到“三基”再培训覆盖率100%、考核通过率100%。通过质量教育、宣传和培训，增强全院医务人员的质量意识、责任意识和法规意识，提高从业人员的职业素养，在全院营造一种人人重视质量的文化氛围。

4．2 强化质量管控力度 促进持续质量改进 开展形式多样的质量检查，保持质量检查讲评高压态势，提高各级质控意识和能力。①利用院内网络系统，在网上进行质量缺陷实例讲评，做到有的放矢;②结合大项疗养任务，不定期查找薄弱环节，解决现实难题;③每季度出版一期《杭疗质量管理》刊物，通报共性问题和突出个性问题，讲评质控难点和热点问题，介绍质控经验和最新质量管理方法;④每年组织两次年度医疗质量大检查，开展专家现场讲评和网络视频质量讲评。灵活多样的质量缺陷实例讲评，触动大、效果好，克服人犯我亦犯且屡犯不止的顽疾，达到及时整改、自觉整改和不断提高的目的。

4．3 借助奖惩措施 把握质控方向 把环节和终末质量优劣与科室、个人绩效相结合，除一定的经济奖惩外，还与年终科室、个人的达标、评优、评奖直接挂钩，作为事前预防警示和事后教育管理的补充措施，引导各级工作人员从日常要我质控转换为我要质控、相互质控的主动质控，从而形成科室间相互比优、科室内人人参与的质量管理良性机制。

5 建立临床危急值报告制度

为确保临床医师及时获取临床“危急值”，规范危、急情况处理流程，保障医疗安全和质量，疗养院建立了《临床“危急值”报告制度》。确定临床“危急值”项目及范围，即生化检验、临检、微生物检验、医学影像、超声、心电图和病理检查七部分。医技科室在检查过程中一旦发现临床“危急值”，经审核确定后立即电话通知相关科室经管医师或值班医师，双方同时做好电话记录，信息系统同步发送提醒短信至开立医嘱的医师手机上，并通过电子疗案的警示系统告知该医师，同时还将警示信息转发至院级质控部门工作站，质控人员通过电子疗案系统查看经管医师是否对临床“危急值”进行处理，是否将处理措施记录在疗程记录中。通过严格落实临床“危急值”报告制度，监督和追踪相关事项的实时处理，强化对危急重症病例的安全管理，消除安全隐患，提高医疗质量和救治水平。

6 实施临床合理用药与合理膳食疗养的干预管理

6．1 开展处方和医嘱点评工作 每周对门诊处方和住院医嘱进行抽样点评，对不合理用药及时进行干预。对不合理处方和医嘱所涉及的科室和当事人通过院周会、科主任例会、院内网络等多种形式进行通报。对多次出现质量缺陷或情节严重者予以暂停处方权，实行离岗再培训，待考核通过后再次申请报批。经过持续的点评分析、跟踪问效、警示教育，全院各科室医务人员对安全、合理、经济使用药品的认识不断加强，临床用药得到了规范。

6．2 推行“临床药师和临床营养师”工作机制 打破传统药师和营养师工作习惯，明确临床药师和营养师作为临床科室疗养工作团队一员，定期参与临床科室主任查房、病例讨论和科室会诊。对药疗和食疗实施指导，与医师协商优化个性化疗养方案。建立“临床药师和营养师工作站”，并通过工作站审核医嘱，与科室形成双向互动，及时向临床提出专业建议。

通过实施临床药师和临床营养师干预工作模式，临床药师、临床营养师和医师三者之间，以及与疗养员之间都增进交流与沟通，对促进合理用药、合理膳食，提高疗养质量具有重要作用。

医疗质量是疗养院的核心竞争力，是军队疗养员维护健康，延长和提高军事作业能力的根本保障。可以预见，随着军队研究型疗养院发展的深入实施，将会对医疗质量提出更高的要求，构建疗养院质量管理体系，健全质量指标体系及考核评价体系，创新质量管理运行机制，将在推进疗养医疗质量稳步提升、疗养院可持续性发展中发挥重要作用。

［1］ 许红民．医疗质量“士”型管理初探［J］．解放军医院管理杂志，2012，19(2):120 －121．

［2］ 祝 宏，郑守虎．加强疗养档案管理的实践［J］．东南国防医药，2010，12(5):460 －461．

［3］ 赵永光．军队疗养院建设思考与实践［M］．北京:人民军医出版社，2009:75－76．

［4］ 祝 宏，郑守虎．军队疗养院质量控制系统建设与应用［J］．解放军医院管理杂志，2015，22(3):228 －229．

［5］ 龙仕柏．医院信息化在精细化管理中的作用思考［J］．中华现代医院管理杂志，2010(6):3－4．

［6］ Topal B，Peeter G，Verbert A，et al．Outpatient laparoscopiccholecystectomy:clinical pathway implementation is efficient andcost effective and increase hospital bed capacity［J］．Surg Endose，2007，21(7):1142 －1146．

［7］ 孙清华，董晓敏．临床路径在高血压专病疗养中的应用［J］．中华保健医学杂志，2009，11(1):43 －45．

［8］ 孙清华，董晓敏，许秀娟．临床路径在糖尿病专病疗养中实施效果分析［J］．中华保健医学杂志，2010，12(1):55 －57．

［9］ 祝 宏，郑守虎，黄广杰．疗养路径在疗养院质量管理中的实践效果与思考［J］．中国疗养医学，2011，20(4):309 －310．

［10］董茂生，孙清华．军队疗养院实施临床路径促进医疗质量的效果及意义［J］．东南国防医药，2010，12(4):357 －359．

［11］祝 宏，黄广杰，郑守虎．电子病案书写质量管理做法［J］．解放军医院管理杂志，2011，18(6):599 －600．