血液透析过程中并发上消化道出血的急诊内镜下诊治探讨

高正兰(重庆市綦江区人民医院肾内科 401420)



·论 著·

血液透析过程中并发上消化道出血的急诊内镜下诊治探讨

高正兰(重庆市綦江区人民医院肾内科 401420)

目的 探讨血液透析过程中并发急性上消化道出血患者急诊内镜下的表现及止血措施。方法 对48例血液透析过程中并发急性上消化道出血患者进行急诊内镜检查及治疗，总结消化道出血原因、内镜下表现、内镜下治疗方法及疗效。结果 急诊胃镜检查发现上消化道出血病因以胃黏膜糜烂出血为主20例(41.7%)，其次为十二指肠球部溃疡12例(25.0%)、胃溃疡8例(16.7%)。幽门螺旋杆菌阳性36例(75.0%)。上消化道出血内镜下改良Forrest分级：ForrestⅠa 6例，ForrestⅠb 18例，ForrestⅡa 8例，ForrestⅡb 8例，ForrestⅡc 4例，ForrestⅢ 4例。对分级为ForrestⅠa至ForrestⅡb的38例患者进行内镜下止血，包括喷洒止血药止血6例，注射止血药止血4例，高频电凝止血8例，氩离子凝固术10例，钛夹止血6例，多种方法联合应用4例。48例患者中上消化道出血治愈46例，死亡2例，总体即时止血率为63.2%，有效止血率31.6%，再发出血率5.3%。结论 血液透析中并发急性上消化道出血以急性胃黏膜糜烂为主，内镜下表现以ForrestⅠb及ForrestⅡb为主，急诊内镜下止血效果显著。

血液透析； 上消化道出血； 急诊内镜； 内镜下治疗

血液透析患者往往因肾功能损害、凝血功能障碍、胃泌素水平增高、幽门螺旋杆菌感染及抗凝剂的应用等原因，使上消化道出血的危险性增高[1-3]。透析过程中并发急性上消化道出血是血液透析严重的并发症之一，严重时可危及患者生命。急诊内镜下止血是治疗上消化道出血的首选，能够达到快速有效的止血效果[4-5]。但是血液透析患者由于大量抗凝剂的使用及凝血功能障碍，增加了内镜下止血的难度，有关血液透析过程中并发急性上消化道出血的急诊内镜下治疗的报道及经验不足。为此，本研究对48例血液透析过程中并发急性上消化道出血的急诊内镜下诊治情况进行回顾性分析，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年6月至2014年6月本院肾内科血液透析中并发急性上消化道出血并经急诊内镜下止血治疗的48例患者作为观察对象。所有患者急性上消化道出血诊断明确，均在24～48 h内进行胃镜检查并行内镜下止血。其中男29例，女19例，年龄38～72岁，平均年龄(56.2±12.8)岁。肾基础病包括急性肾功能衰竭10例，慢性肾小球肾炎16例，高血压肾病6例，糖尿病肾病5例，其他慢性肾功能不全11例。

1.2 内镜下止血方法 所有患者在给予抑酸、止血、补液、必要时输血等治疗维持生命体征平稳的基础上进行急诊胃镜检查，并在胃镜下进行止血治疗。根据患者具体情况选择合适的内镜下止血措施，主要包括胃镜下1∶10 000肾上腺素喷洒或注射、高频电凝止血、氩离子凝固术、止血钛夹止血等。

1.3 观察指标 总结分析血液透析过程中并发急性上消化道出血急诊胃镜下表现、消化道出血病因、止血措施、止血效果及预后情况等。止血效果又分为即时止血：应用止血措施后即刻出血停止；有效止血：止血措施应用后72 h内止血；再发出血：止血成功72 h后再次出血。

2 结 果

2.1 血液透析并发急性上消化道出血的病因及内镜下表现 本组48例患者急诊胃镜检查发现上消化道出血病因以胃黏膜糜烂出血为主，共20例(41.7%)，其次为十二指肠球部溃疡12例(25.0%)，胃溃疡8例(16.7%)，十二指肠球部糜烂4例(8.3%)，食管黏膜糜烂2例(4.2%)，未发现明显异常2例(4.2%)。内镜下取材快速尿素酶试验检测幽门螺旋杆菌阳性36例(75.0%)。上消化道出血内镜下改良Forrest分级：ForrestⅠa(喷射样出血)6例，ForrestⅠb(活动性渗血)18例，ForrestⅡa(血管裸露)8例，ForrestⅡb(血凝块附着)8例，ForrestⅡc(黑色基底)4例，ForrestⅢ(基底洁净)4例。

2.2 内镜下止血措施的选择 对分级为ForrestⅠa至ForrestⅡb患者38例进行内镜下止血，其中喷洒止血药止血6例，全部为ForrestⅠb；注射止血药止血4例，包括ForrestⅠb 2例，ForrestⅡb 2例；高频电凝止血8例，包括ForrestⅠa 2例，ForrestⅠb 2例，ForrestⅡa 4例；氩离子凝固术10例，全部为ForrestⅠb；钛夹止血6例，包括ForrestⅠa 2例、ForrestⅡa 4例；多种方法联合应用4例。

2.3 预后 本组48例患者中上消化道出血治愈46例，死亡2例，病死率为4.17%；出血停止时间10 h至3 d，平均36.2 h。经内镜下止血的38例患者中，药物喷洒法6例中即时止血5例，有效止血1例；止血药注射止血4例中1例即时止血，3例有效止血；高频电凝止血8例中即时止血6例，有效止血2例；氩离子凝固止血10例中即时止血8例，有效止血2例；钛夹止血6例中即时止血3例，有效止血2例，再发出血1例；多种方法联合应用4例中即时止血1例，有效止血2例，再发出血1例。总体即时止血率为63.2%(24/38)，有效止血率31.6%(12/38)，再发出血率5.3%(2/38)。

3 讨 论

对于非血液透析患者而言，急性上消化道出血的病因多以消化性溃疡为主，其次为急性胃黏膜病变、食管静脉曲张破裂出血、胃癌并出血等[6-7]。而血液透析过程中并发的上消化道出血以急性胃黏膜糜烂为主，其次为消化性溃疡，这与本组资料相似[8]。也有报道透析过程并发消化道出血以消化性溃疡为主，这可能与病例选择数量较少有关[9]。血液透析过程中应用大量肝素抗凝，凝血功能下降，毒素长期在体内残留，破坏胃黏膜屏障，从而引起胃黏膜糜烂出血[10-11]。另外，本组资料发现在血液透析过程中并发上消化道出血的患者中幽门螺旋杆菌感染率较高，也可能是其病因之一，但仍有待于进一步大样本随机对照分析。

急诊内镜是指在出血24～48 h内进行的胃镜检查及镜下治疗，是目前上消化道出血指南所推荐的首选方法。但是，对于透析过程中并发的急性上消化道出血患者，由于其存在急慢性肾功能不全的基础病，毒素在体内长期存留，机体各脏器功能受到不同程度的损伤等原因，更应该慎重选择。另外，由于患者凝血功能障碍，胃肠道黏膜保护机制减弱，对胃镜检查的耐受性减低等，必须严格把握急诊内镜的适应证和禁忌证。一般认为，心率大于120 次/分，收缩压小于90 mm Hg(或较基础血压降低30 mm Hg以上)，血红蛋白小于50 g/L时需首先迅速纠正循环衰竭，保证生命体征平稳，此时方可在严密监测下进行急诊内镜检查及治疗。且必须详细向患者及家属交代可能的并发症及严重后果，切勿一味强调止血效果而造成更加严重的后果。

内镜下止血措施主要包括药物喷洒或注射、热凝止血和机械止血三大类。具体止血措施的选择没有严格规定，应结合患者内镜下表现选择合适的止血方法[12]。本组资料中即时止血率在60%以上，止血成功率在90%以上，内镜下止血效果显著。笔者认为：(1)止血药喷洒止血适用于ForrestⅠb型出血，所用药物主要为1∶10 000肾上腺素或血凝酶。该方法仅能使表面血液凝固形成血块达到止血的目的，因此比较适合活动性渗血的病灶，但对于渗血较多且速度较快者仍不适于本法治疗，因为渗出血液很快将喷洒药物冲掉，而使药物不能作用于出血部位。(2)药物注射止血法适用于ForrestⅠb 及 ForrestⅡb型出血，但应注意容易发生注射点出血，因此即时止血效果欠佳，这与血液透析患者凝血功能障碍有关。因此，选择药物注射时应了解患者凝血功能，对于凝血功能较好的患者可应用。(3)高频电凝止血对ForrestⅠa、ForrestⅠb、ForrestⅡa 均适用，但应注意止血后待高频电凝头冷却后再移开出血部位，否则容易导致再次出血[13]。(4)氩离子凝固术可不与病灶直接接触，并且作用面积广，适用于ForrestⅠb型出血[14]。(5)钛夹止血主要应用于可见血管显露的出血，即ForrestⅡa型出血，同样会导致夹闭处发生渗血可能[15]。(6)对于单一止血方法效果不明显者，可尝试多种方法联合应用以达到最佳的止血效果。

综上所述，血液透析中并发急性上消化道出血以急性胃黏膜糜烂为主，内镜下表现以ForrestⅠb及ForrestⅡb为主，在严格把握适应证和禁忌证的前提下，急诊内镜下止血效果显著。

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Endoscopic diagnosis and treatment of upper gastrointestinal hemorrhage during hemodialysis process

GAOZheng-lan

(DepartmentofNephrology,QijiangDistrictPeople′sHospital,Chongqing401420,China)

Objective To explore the emergency endoscopic manifestations and hemostasis measures in complicating upper gastrointestinal hemorrhage during hemodialysis process.Methods 48 patients with complicating upper gastrointestinal hemorrhage during hemodialysis were detected and treatment under emergency endoscopic examination.The hemorrhage causes,endoscopic manifestations,treatment method under endoscopy and therapeutic effects were summarized.Results The emergency endoscopic examination found that the main causes of upper gastrointestinal hemorrhage during hemodialysis were gastric mucosal erosion(41.7%),followed by duodenal ulcer (25.0%)and gastric ulcer(16.7%).36 cases (75.0%) were the positive helicobacter pylori.The modified Forrest grade Ⅰa was in 6 cases，Forrest grade Ⅰb in 18 cases，Forrest grade Ⅱa in 8 cases，Forrest grade Ⅱb in 8 cases，Forrest grade Ⅱc in 4 cases and Forrest grade Ⅲ in 4 cases.The 38 patients with Forrest grade Ⅰa-Ⅱb were treated by endoscopic hemostasis,including spraying hemostatic drugs in 6 cases,hemostatics injection in 4 cases,high frequency electric coagulation in 8 patients,argon ion coagulation in 10 cases,titanium clamp hemostasis in 6 cases and combined application of multiple hemostatic methods in 4 cases.46 cases were cured,and 2 cases died.The immediate hemostasis rate was 63.2%,the effective hemostasis rate was 31.6%,and the relapsed hemorrhage rate was 5.3%.Conclusion The complicating upper gastrointestinal hemorrhage during hemodialysis is dominated by gastric mucosal erosion,and the endoscopic manifestations mainly are Forrest grade Ⅰb and Forrest grade Ⅱb.The emergency endoscopic hemostasis has significant effect.

hemodialysis; upper gastrointestinal hemorrhage; emergency endoscopy; endoscopic treatment

高正兰，女，主治医师，本科，主要从事肾内科方面的临床工作。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.16.037

A

1672-9455(2015)16-2391-02

2015-03-15

2015-05-05)