老年艾滋病合并肺结核患者抗病毒治疗的护理

蒋坤琼，曹权，唐月璐，周倩，叶海琳，蓝珂

（1.广西壮族自治区龙潭医院 感染科，广西 柳州545005；2.广西壮族自治区龙潭医院 内三科；3.广西壮族自治区龙潭医院 护理部；4.广西壮族自治区龙潭医院 关爱门诊；5.广西壮族自治区龙潭医院 内八科）

结核杆菌/人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）双重感染者，是指因结核分枝杆菌、HIV感染同一机体而发病的患者。两者相互影响、相互促进，导致结核复发率和病死率明显提高［1］，其治疗过程长期而复杂。老年艾滋病（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）是指60岁以上的艾滋病患者，在抗结核和高效联合抗反转录病毒治疗（highly active antiretroviral therapy，HAART）过程中，患者可出现诸多不良反应。我院2012年10月至2014年5月收治的82例老年艾滋病合并肺结核患者，经过积极有效的护理干预，降低了机会性感染的发生率，提高了临床治疗效果，改善了患者的生活质量，现将护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者82例，其中男54例、女28例；年龄60～75岁，平均（67.5±4.2）岁。传播途径均为异性传播。农民35例，退休工人18例，个体户6例，司机5例，无业10例，退休干部8例。纳入标准：（1）符合《中华人民共和国国家标准HIV/AIDS诊断标准和处理原则》，确诊为爱滋病；（2）符合《中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断标准》，确诊为肺结核；（3）患者意识清楚，能够用语言或文字与研究者交流；（4）年龄60～75周岁；（5）在本院首次接受HAART及抗结核治疗的患者；（6）检查血常规和肝肾功能无异常，有效控制各种机会性感染的患者；（7）CD4＋T淋巴细胞计数均＜200个/mm3；（8）家庭支持接受抗病毒治疗。

1.2 治疗方法 抗结核治疗时机的选择非常重要，只要条件允许，首先行抗结核治疗，再行HAART。抗结核治疗2～4周，最长8周后开始HAART，目的是简化治疗方案，减少药物间的交互影响。抗结核治疗的主要药物有：异烟肼（INH）、乙胺丁醇（EMB）、吡嗪酰胺（PZA）、利福平（RFP）。全部患者接受HAART前，使用INH＋EMB＋RFP＋PZA抗结核治疗，其中56例治疗2周、8例3周、12例5周、6例8周，治疗中注意避免抗病毒药物与抗结核药物间的配伍禁忌。抗病毒药物使用根据《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》第3版规定［2］，主要药物有：司坦夫定（D4T）、齐多夫定（AZT）、拉米夫定（3TC）、依非韦伦（EFV）、替诺福韦（TDF）、洛匹那韦利托那韦（LPV/r）。本组82例患者经过2～8周强化抗结核治疗后、HAART前查血常规、肝肾功能正常，其中AZT＋3TC＋EFV治疗50例、TDF＋3TC＋EFV治疗8例、3TC＋TDF＋LPV/r治疗12例、AZT＋3TC＋LPV/r治疗6例、D4T＋3TC＋LPV/r治疗6例。

1.3 结果 82例老年艾滋病合并肺结核患者中，住院时间最短32d，最长93d。服药依从良好49例（59.7%），因药物反应停药12例（14.6%），转出治疗4例（4.8%），死亡17例（20.7%）；继续治疗患者中，结核病灶吸收良好者38例。

2 护理

2.1 症状护理 由于老年艾滋病合并结核病患者机体功能下降，常出现呼吸道和消化道症状，如发热、咳嗽、咳痰、气促、腹泻等，导致患者生活自理能力下降。因此，患者入院后，仔细评估患者的基本情况，制定相应的护理计划及措施。高热不退患者给予对症处理，必要时给予物理降温；咳嗽、咳痰患者，劝戒烟，给予消炎、抗结核、抗真菌治疗，必要时给予雾化吸入，气促患者给予氧气吸入；腹泻严重患者，遵医嘱补充足量的水分，防虚脱发生，并保持肛门皮肤清洁。本组5例患者因抗结核、HAART治疗，出现红色药物性皮疹，有瘙痒感，给予抗组胺药物治疗；并嘱患者保持皮肤清洁，穿宽松棉质内衣，避免用刺激性皂类清洗皮肤，2周后症状减轻。16例患者出现恶心、呕吐等胃肠道不适反应，轻者指导卧床休息，加强腹部保暖，多饮水，及时调整进食与服药时间；严重者给予甲氧氯普胺肌内注射，或昂丹司琼静脉输液，12例患者症状消失，8例症状好转。6例患者出现腹泻，遵医嘱给予盐酸洛哌丁胺胶囊口服［3］，症状均好转。4例患者肝功能损害严重，转氨酶升高，经停用对肝脏有损害的药物，嘱患者多休息，保持平静心态，加上保肝治疗，全部患者肝功能恢复正常。3例患者发生重度贫血，嘱患者多休息，少到公共场所，防外伤，同时给予输注红细胞、血小板，均血常规恢复正常［4］，更换治疗方案后继续治疗。

2.2 饮食指导 艾滋病合并肺结核是消耗性疾病，营养不良会危害已经脆弱的免疫系统，特别是老年艾滋病合并肺结核患者，免疫功能及消化功能下降，更容易导致各种机会性感染。因此，指导患者进食高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化、营养可口的膳食，经常变换食物种类，少量多餐。腹泻时不宜饮用牛奶、含有乳糖的乳制品、咖啡和可乐等；忌食高脂肪、油腻、富含高纤维的蔬菜和水果等。贫血患者多吃含铁丰富的蛋白质食物，如动物肝脏、动物血制品、瘦肉、大豆制品、鱼、虾等。肝功能不良者劝戒酒，增加复合维生素B、维生素C的摄入等。本组患者经过上述饮食指导，50例患者食欲增强、体质量增加1～3.5kg，3例贫血患者血红蛋白平均增加10g/L以上。

2.3 用药指导 HIV合并结核杆菌双重感染治疗比较复杂，82例患者中，48例完全不了解、34例部分了解艾滋病相关知识，29例完全不了解、53例部分了解结核病相关知识。服药前，首先做好艾滋病相关知识宣教，向患者强调高度依从性与治疗效果间有直接关系，为了保证疗效，至少应该保证95%以上的治疗依从性。依从性评估：采用单位时间内，患者实际服用抗病毒剂量与医生处方总量之间的比值，其中依从程度≥90%者为良好，≤90%为依从性不佳或较差［5］。其次，做好用药时间指导，异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺随餐服用，利福平于夜间睡前空腹顿服，出现药物反应严重者，可根据个人情况调整服药时间，主要使有效血药浓度达到最高，从而获得最佳治疗效果。并告诉患者若服药后1h内呕吐，应补服。指导患者抗病毒药物的服用技巧，以减轻不良反应，增加依从性。如：洛匹那韦/利托那韦易导致腹泻、呕吐，建议用麦片送服，可以减轻相关症状；依非韦伦应在晚上睡前空腹服用，可以减轻头晕症状。服药期间若发生神经精神症状，应停药并细心观察。本组患者服药后出现胃肠道反应26例，给予对症处理，并嘱患者多卧床休息，加强腹部保暖，部分抗结核药物空腹服用胃肠道反应大，遵医嘱改为饭后服用或分次服用，对于不能耐受口服给药的患者，遵医嘱改为静脉给药。经过上述处理，14例患者不良反应减轻；但仍有12例患者因恶心、呕吐严重影响食欲，放弃治疗。患者出院后，抗病毒、抗结核药物需带回家服用。对于70岁以上患者，重点采取家属教育，选择其最信任的家庭成员，协助督促患者服药。

2.4 心理护理

2.4.1 树立患者战胜疾病的信心 患者一旦被确诊为HIV感染，不仅生理上饱受痛苦，而且承受巨大的心理压力，往往知道病情后羞于启齿，无法面对亲人，不愿意接受治疗，或者自己偷偷去看病，表现出精神紧张、恐惧、焦虑不安、悲伤和担心等不良心理。护士应以和蔼的态度接待患者，与患者建立良好的护患关系，反复与患者谈心，帮患者打开心结，为后期治疗配合打下良好的基础。让患者懂得全程督导化疗是全球目前推荐的治愈结核病的最佳治疗方案，以及规律用药对抗病毒治疗的重要性。尽管目前对艾滋病还没有能彻底治愈的药物和方法，但通过HAART可以控制病情，若能坚持服药、定期复诊，患者可以恢复到发病前状态。鼓励患者不要轻易放弃治疗，邀请有相同经历的患者一起交流，特别是经过规范治疗临床症状改善、目前身体状况良好的患者，树立其战胜疾病的信心。本组一例年龄最大的患者，经积极治疗和护理以及家属的配合，痰结核菌转阴，CD4＋T淋巴细胞增加13～32个/mm3。

2.4.2 健康教育 目的是让患者及其家属了解艾滋病、结核病的基本知识，树立良好的服药依从性。在抗结核和HAART期间，由于药物的联合作用，胃肠道反应是最常见的药物不良反应，反应严重者甚至会放弃治疗。因此，责任护士要让患者认识到治疗的作用和意义、服药的重要性，放弃治疗就等于放弃生命；而且有些药物的不良反应经过对症处理会缓解甚至会自行消失。经过耐心解释，大部分患者克服了各种困难，能够遵医嘱坚持服药。对于文化程度低、年龄大、听力低下的患者，语言要尽量通俗易懂，还可适当应用看图工具和视听教材；对于文化程度高的患者，可通过发放健康教育手册、发送短信等途径实施健康教育［6］。

2.4.3 生活指导 患者出院后大部分时间与家人生活在一起，须对其进行针对性的日常生活指导。如咳嗽频繁时用手帕轻轻捂住口鼻；痰菌阳性患者尽量少接触3岁以下幼儿；不要随地吐痰，痰液最好用纸包好后焚烧；保持室内空气流通。提高安全套的使用率，可有效降低性伴侣被感染的风险。告诉患者家属日常生活接触（如握手、共用厕所）、蚊子叮咬等不会感染HIV，因此不必害怕与老人一起生活。但皮肤破损者避免接触患者血液，接触患者体液时，带橡胶手套。通过全面细致的生活指导，患者家属从思想上解除了顾虑，能够承担老人的生活护理。

2.4.4 随访督导 由于老年人外出不便，特别是家住偏远山区或农村的老人，随访有一定的难度。因此，在对患者进行健康宣教的同时，要做好家属的教育工作。老年人容易忘记服药时间，患者出院后，让家属每天用定时器帮助患者按时正确服药；并定时通过电话或短信提醒患者家属，及时带患者作血常规、肝肾功能、免疫细胞、病毒载量、痰结核菌等检查。对于路程远、交通不便的患者，出现药物不良反应时，建议其在当地就近处理，必要时回院治疗。

3 小结

结核病是艾滋病感染者最常见的机会性感染之一。老年HIV合并结核杆菌双重感染患者，抵抗力下降，对抗结核、HAART药物比较敏感，而且老年人普遍缺乏艾滋病相关知识。因此，临床护理工作中应重点做好疾病知识宣教及用药指导，帮助减轻药物不良反应，提高用药依从性，同时加强饮食指导和症状护理；患者出院后，通过电话、短信等督促患者按时规律用药，鼓励患者不要轻易放弃治疗，通过坚持服药能够抑制体内病毒复制，重建机体免疫功能，缓解病情，提高生活质量。

［1］于兰，王黎明，唐志荣，等.HIV/AIDS患者合并活动性结核的诊断方法探讨［J］.中华检验医学杂志，2009，32（4）：377－382.

［2］王健，王福生，卢洪洲，等.国家免费艾滋病抗病毒治疗手册［M］.3版.北京：人民卫生出版社，2012：60－61.

［3］覃柳.艾滋病并合结核病病人抗结核及抗病毒治疗副反应的观察与护理［J］.护理研究，2010，24（8B）：2111－2112.

［4］曹权，吕露，石柳春，等.50例结核并合HIV感染患者抗结核及抗逆转录病毒治疗的护理［J］.护理学报，2013，20（5B）：26－28.

［5］张平花.艾滋病抗病毒治疗依从性护理干预对策［J］.护理研究，2013，20（3）：133－134.

［6］陶翠菊，吕露，曹权，等.健康教育路径在TB/HIV双重感染患者治疗督导中的应用［J］.护理管理，2013，13（4）：299－300.