腰椎间盘突出症合并背根神经节异位的临床疗效分析

严峻，郑勇，谢耀杰，冒四平，李军

（新疆伊宁市第四师医院脊柱外科，新疆 伊宁 835000）

笔者回顾性分析2003-02-2012-02收治且获得随访的38例椎间盘突出症合并异位背根神经节的患者，探讨术前诊断、术中方法及术后疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1 一般资料

本组38例，男20例，女18例；年龄19～50岁，平均45.5岁。发生平面L5-S130例，L4-L58例。38例中合并腰椎间盘突出症的11例。入院时患者都有下肢的根性症状，以疼痛、麻木、间歇性跛行为主。疼痛较剧烈。直腿抬高试验阳性。L5或S1神经根支配区感觉减退。5例足下垂。术前CT常规平扫见病侧神经根有膨大者20例。MRI对椎间盘突出显示较为清楚。动力位片提示椎体失稳者9例。38例均行后路减压，合并有椎间盘突出或椎体失稳者行椎体间植骨+后路椎弓根螺钉固定。8例患者术后第二天出现根性症状加重，给予脱水、激素冲击疗法对症后，症状在数天至一周左右开始缓解。

1.2 手术及术中所见

根据术前确定病变部位行椎板减压，切除黄韧带，暴露硬脊膜及神经根。本组均见背根神经节向椎管内侧移位，呈梭形膨大，距离神经根始发部3～9 mm（平均5.2 mm），直径5.5～13 mm（平均9.6 mm）；节段分布：L5-S130例，L4-L58例，所有患者均见侧隐窝、神经根管狭窄。充分行侧隐窝、神经根管扩大术，彻底解除异位背根神经节的压迫。合并有椎间盘突出或椎体失稳者行髓核摘除术，椎体间植骨+后路椎弓根螺钉固定术，术后常规放置橡胶管引流。

1.3 术后处理

术后24～72 h拔除橡胶引流管。术前术后各预防性使用抗生素一次，术后应用小剂量甲强龙（80 mg）2 d，第3天及第4天分别用甲强龙60 mg及40 mg后停用，同时应用20%甘露醇静点减轻术后神经根水肿。

1.4 疗效评价

观察患者术后症状改善情况及有无并发症；术后1、3、12个月及未次随访时对患者腰痛、腿痛进行VAS评分；术后1、3、6、12、24个月门诊复查正侧位及侧位过伸、过屈位X线片，观察植骨融合及内固定情况，采用并改良MacNab标准评价疗效。优：症状完全消失，无运动功能受限，恢复正常工作和生活；良：仍有轻微症状，活动轻度受限，对正常工作和生活无大的影响；可：症状有改善，但仍有较明显的疼痛，活动受限，影响正常工作和生活；差：治疗前后无明显差别，甚至症状较手术前加重。根据美国食品和药物管理局（FDA）推荐的椎体间融合影像学判定标准，将X线片上椎间隙内有桥状骨小梁形成，腰椎侧位过伸过屈位X线片上相邻终板夹角变化值＜5°作为椎间植骨融合判断标准。

1.5 统计学方法

采用SPP 20.0统计软件进行分析，数据以均数±标准差表示，术前及术后不同随访时间VAS评分比较采用单因数重复测量方差分析。检验水准α=0.05。

2 结果

38例椎间盘突出症合并背根神经节异位的患者均得到9～36个月的随访，平均15个月。患者术后即刻疼痛症状均有不同程度缓解,术后1、3、12个月及未次随访时对患者腰痛、腿痛进行VAS评分均较术前显著下降,差异有统计学意义（P＜0.05）。术后3个月腰痛及腿痛VAS评分均较术后1个月下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后12个月腰痛及腿痛VAS评分较术后3个月下降,差异有统计学意义（P＜0.05）；未次随访时腰痛及腿痛VAS评分与术后12个月比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后12个月,采用改良MacNab标准评定疗效，优：28例 良：8例 可：2例，差0例，优良率94.7%。术后无神经根及马尾损伤，无内固定松动及断裂、假关节形成等并发症发生；1例术中硬膜囊撕裂，缝合后出现脑脊液漏；1例（2.6%）术后1周出现切口深部感染，经手术清创及VSD处理后切口愈合并成功保留内固定。8例（23%）术后出现减压神经根支配区症状加重，给予神经营养、脱水、激素冲击疗法等对症治疗，症状在数天至1周左右开始缓解。术后3月随访感觉、运动功能恢复良好，但感觉恢复较慢。根据美国食品和药物管理局（FDA）推荐的椎体间融合影像学判定标准，植骨融合率为98.7%.患者对疗效满意。

3讨论

3.1 腰骶背根神经节的解剖

腰骶背根神经节的正常位置在椎间孔外侧，如其内移至椎间孔内(侧隐或椎管内)，则称为腰骶背根神经节异位1，背根神经节异位的发生率由上而下增高，L1-4未发现，L4有3%进入椎管，L5为16.6%，S1为81%2，L5、S1的发生率为97%，本组中骶椎腰化的患者为3例。其神经背根节均进入椎管内。

3.2 腰骶背根神经节异位症的致病因素和临床表现背根神经节异位为先天性发育畸形，由于其处于椎管内，轻度的腰椎退变就可压迫背根神经节，长期的受压造成缺血、无菌性炎症又致其水肿。

反复刺激临床症状减退较慢。病程较长的患者神经纤维能发生变性，本组2例疗效不佳的患者病程都超过6年。术前就有足下垂。术后随访足下垂未见恢复。

腰骶背根神经节异位症的临床表现与腰椎间盘突出症的临床表现难以区别，本组全部是L5或S1神经根受压的表现，疼痛明显。感觉障碍持续时间长，保守治疗缓解较缓慢。

3.3 鉴别诊断

腰骶背根神经节异位症应警惕与神经鞘瘤相鉴别，临床表现与影像学无明显差异。主要是在手术中鉴别，由于认识不足，有将异位的神经节误行肿瘤切除并活检的报道[3]。一般腰骶背根神经节多呈梭形均匀膨大，多位于侧隐窝或椎管内，与神经根包膜相连续，其表面可见怒张的静脉。神经鞘膜瘤多以偏心性生长，多呈类圆形，包膜不连续，表面有不规则突起。可在椎间孔内或外生长，以椎管外常见[4]。我们在临床上见到两例，并得到病检的支持。

3.4 手术方法的选择

对于已确诊为腰骶背根神经节异位的患者手术治疗是去除致病因数的最直接的方法。此组患者人早期有9例我们没有给予内固定，但随访后发现有3例（3/9 33%）出现椎体失稳的症状；分析考虑这类手术大多需行侧隐窝的减压，关节突的切除对关节突的咬合稳定会造成破坏；如果患者术前存有脊柱失稳，那么手术所造成的医源性损伤就可能叠加甚至放大效应（庞清江等，2011年浙江省骨科学学术年会论文汇编）[5]。因此以后29例我们都同期给予内固定，合并腰椎间盘者行椎体间植骨，单纯椎管狭窄者行横突间植骨。

3.5 再灌注损伤

本组8例术后第二天出现根性症状加重，给予神经营养、脱水、激素冲击疗法对症后，症状在数天至一周左右开始缓解。术后3月随访感觉、运动功能恢复良好，但感觉恢复较慢。我们考虑系骶神经节长期受压，减压后再灌注损伤所至。此现象在腰椎退变性疾病术后也可出现，本组出现8例占全部患者的23%,明显高于单纯腰椎退变性疾病术后。其原因是否与背根神经节和神经根的神经细胞含量的差异有关，尚需进一部论证。

[1] 贾连顺，朱海波，侯铁胜，等，腰骶神经节后根异位畸形[J].中华骨科杂志，1994，14（4）：210-212.

[2] 陈伯文，夏玉军，周秉文，等.腰骶神经节的应用解剖及临床意义[J].中华骨科杂志，1994，14（4）：213-216.

[3]王荣茂，卢森桂.骶1神经后根节异位误行活检一例.临床误诊误治[J].1995，8（6）：281-282.

[4] 刘同行，郭德权，张志士，等. 腰骶神经节异位在临床中的影响[J].中国矫形外科杂志，2001，8（3）：312.