机器人辅助腹腔镜治疗巨输尿管症患者的护理配合

崔冬冬，蔡康灵，王晓芳

（1.解放军总医院 麻醉手术中心，北京100853；2.解放军第22医院 手术室，青海 格尔木816000）

先天性巨输尿管症是成人少见的泌尿系统疾病，由于输尿管末端肌肉结构发育异常（环形肌增多、纵形肌缺乏），导致输尿管末端功能性梗阻、输尿管甚至肾盂严重扩张、积水。在治疗上，常需要将多余的输尿管进行裁剪并同时行输尿管再植［1］。在过去开放手术被认为是巨输尿管症治疗的金标准，但是，随着微创技术的发展，腹腔镜手术取得了比开放手术更好的治疗效果［2］。机器人系统包括按照人体工程学原理设计的医生控制台、高清成像系统和床旁机器人手臂系统。一条机械臂操控高清晰度立体腔镜，其他机械臂控制高准确度的Endo仿真手腕器械［3］。机器人辅助手术通过机器手操作，避免了因操作者的呼吸和生理状况而产生的颤抖对术中操作的影响，增强了操作的稳定性。2014年1－8月，解放军总医院泌尿外科收治了10例巨输尿管症患者，经机器人辅助腹腔镜治疗，效果良好，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2014年1－8月，解放军总医院泌尿外科收治的巨输尿管症患者10例，其中男6例、女4例，年龄18～45岁，平均（30.5±6.27）岁；左侧肾积水6例，右侧肾积水4例，均为健康体检时查出，患者未出现腰痛及泌尿系感染症状。所有患者均经增强CT扫描及静脉肾盂造影（intravenous pyelography，IVP）证实存在肾积水伴输尿管扩张、输尿管膀胱连接部狭窄扭曲；均无严重心肺功能障碍、肝肾功能损害、腹部及盆腔手术史；均符合机器人辅助手术适应证，无手术禁忌证。

1.2 手术方法 所有患者取截石位，全身麻醉、气管插管后，消毒铺单后，于脐上2横指处做一12mm皮肤切口，放置12mm Trocar，注入CO2，使气腹压维持在14mmHg（1mmHg＝0.1333kPa），腹腔探查无明显粘连，并以此Trocar作为镜头孔；在镜头直视下，平脐左右各8cm及右侧距脐16cm处各做一8mm皮肤切口，放置8mm Trocar，作为1、2、3臂机器臂孔，12mm助手Trocar放置左侧髂前上嵴内侧2cm处，连接床旁操作系统；先用单极电剪剪开Toldt白线，双极抓钳寻找巨输尿管；游离巨输尿管，并放置乳胶彩带悬吊，机器人手臂第3臂借助彩带提起巨输尿管，再向远端游离，至狭窄扭曲处，在输尿管狭窄扩张交界处不完全离断输尿管，沿输尿管长轴逆行锐性修剪3～4cm，利用7号输尿管支架测量输尿管直径来决定修剪范围；4－0Vicyrl线连续缝合输尿管，使输尿管末端呈铲状；加热适量的生理盐水充盈膀胱，分离膀胱逼尿肌纤维，显露膀胱黏膜，向两侧分离，形成隧道，在隧道远端将膀胱黏膜锐性切开，4－0Vicyrl线将膀胱黏膜与输尿管分别于6点、12点处缝合，放置7号输尿管支架，再连续缝合吻合口，关闭切口。

1.3 结果 10例患者均顺利完成手术，无中转开腹；手术时间平均为（153.5±3.56）min，术后住院时间为（6.5±0.76）d，无继发漏尿、出血等术后并发症发生。

2 护理

2.1 术前准备

2.1.1 术前访视 巡回护士于术前1d下午到病房访视患者，了解病情，评估患者的心理状态，给予开导和安慰；向患者介绍机器人手术的先进性及安全性，告知手术时间及术后疼痛情况；向患者介绍手术室布局及进入手术室后的注意事项等，建立良好的护患关系。

2.1.2 物品准备 机器人用物（机器人手臂器械、机器人镜头、机器人专用穿刺器、机器人专用适配器、机器人专用无菌手臂套及镜头线套）；腹腔镜用物（辅助孔穿刺器、组织钳、组织剪、分离钳、钛夹钳、紫色外科夹钳、吸引器、单双极电凝线、CO2气腹机、多功能高频电刀、电源发生器、冲吸装置）；特殊用物（7号输尿管支架、钛夹、紫色外科夹、乳胶彩带及4－0Vicyrl线）；根据手术所需体位，准备好截石位架、肩托、海绵垫及头圈等。

2.1.3 机器人准备 术前1d，巡回护士对Da Vinci机器人系统的三个组成部分（医生操作台、床旁操作系统及三维成像系统）进行检查，确保其功能良好，处于备用状态。手术当日，器械护士和巡回护士根据手术特点，将三个组成部分合理布局，手术医生操作台应放置于无菌区外人员走动少的区域，以便主刀医生能够直视患者，方便与手术团队交流；床旁操作系统应放置在无菌区域内，既要保证器械臂有足够的活动空间，又要保证发生紧急情况时能快捷地移除；三维成像系统应尽量靠近患者及手术车，既方便连接摄像系统，也便于医护人员从显示屏上观察手术的进展情况。正确连接线路，开启整个操作系统，机器人通过自检程序后，说明其处于良好的工作状态，接患者到手术室。

2.2 术中配合

2.2.1 器械护士的配合 整理器械台，清点手术器械、纱布和缝针，协助医生消毒铺单，妥善固定各种导线；完成30°机器人内窥镜白平衡、焦距及该系统特有的内窥镜校准目标的校对，确保校准目标无任何倾斜；严格无菌操作，随时观察机械手臂的运行情况，使之处于工作状态，避免压迫患者肢体；熟练掌握手术步骤，准备每步手术所用物品，正确地传递手术所需物品。

2.2.2 巡回护士的配合 患者进入手术室后，护理人员与麻醉医生、手术医生共同核对患者，建立静脉输液通路，协助麻醉。协助医生将患者安置于合适的体位，与器械护士一起正确连接各种仪器设备，将床旁操作系统推至患者床旁，并固定。（1）体位的摆放：均采用（改良）截石位，由麻醉医生、手术医生及巡回护士共同摆放。患者的双大腿与躯干基本保持水平并放于截石位架上，小腿自然下垂，两腿间成约80°～90°的角；截石位架上放置厚海绵垫，保护患者皮肤；膝关节屈曲前放置海绵垫保护，并用束腿带固定膝关节，不宜过紧；双手用中单包裹放于身体两侧，以防触碰床沿等金属物品，注意输液是否通畅；肩部放置肩托，头部垫果冻头圈，防止脸部受压，双眼闭合，并贴保护膜保护，注意观察气管插管是否受压、扭曲。（2）低体温的预防：机器人辅助手术较单纯腹腔镜手术手术时间稍长，患者机体处于麻醉状态时间也相应增长。常温的CO2气体作为腔镜类手术的气体介质进入腹腔的过程中，压力差会造成散热，带走机体热量，因此，要注意预防患者术中发生低体温。患者进入手术间前30min，调节空调温度，维持室温在24～26℃；患者进入手术间后注意保暖，及时盖好加温的被子，肩部用肩垫保暖，不得让患者裸露；输液时加温液体，避免输入常温液体造成低体温的发生；进入手术间后常规使用暖风机，麻醉后及时测量患者的体温，并及时调整暖风机的温度。（3）术中生命体征的监测：严密观察术中因麻醉、体位改变及CO2气腹等的影响，使交感神经活性升高，从而引起的血压升高及心率增快。

2.3 术后护理 术后严密观察患者的生命体征，拔出气管插管后，需注意观察患者有无恶心、呕吐等症状，应将患者头偏向一侧，防止呕吐物误吸入肺内，造成吸入性肺炎或窒息；术后及时调整手术间温度，并加盖暖被，避免低体温的发生。

3 小结

Da Vinci机器人是当今最先进的微创外科治疗平台，其设计的理念是通过微创的方法，实施复杂的外科手术，它使外科手术的精度超越了人手的极限，对整个外科手术观念来说是一次革命性的飞跃。Da Vinci机器人辅助腹腔镜的应用改变了手术室护士传统的手术配合对象和方式，其先进性及高精度性对手术室护士提出了更高的要求［4－5］。

对巨输尿管进行裁剪并同时行输尿管再植是复杂的泌尿系重建手术，机器人辅助腹腔镜为本手术提供了崭新的机遇。机器人辅助系统具有更灵活的操作手臂、更好的三维手术视野，更适合在狭窄的空间进行修复重建手术［7］。Mufarrij等［6］的研究证明，应用Da Vinci机器人为140例患者实施肾盂输尿管交界处狭窄切除重建手术，经过6年随访，远期效果良好。对于机器人辅助腹腔镜治疗巨输尿管症的护理配合，我们的体会是：首先，手术护士应熟练掌握各种手术器械的性能，各类仪器、器械、物品的准备等须在术前1d完成；其次，详细了解相关的解剖知识，熟悉手术步骤、流程及配合要点，能够通过显示器观察手术进展情况，与整个手术团队配合良好；第三，保持良好的组织沟通，做好手术间的人员管理，团队配合在整个手术过程中起着至关重要的作用。

［1］Shokeir A A，Nijman R J.Primary megaureter：Current trends in diagnosis and treatment［J］.BJU Int，2000，86（7）：861－868.

［2］Abraham G P，Das K，Ramaswami K，et al.Laparoscopic reconstruction for obstructive megaureter：Single institution experience with short－and intermediate－term outcomes［J］.J Endourol，2012，26（9）：1187－1191.

［3］李丽霞，赵悦，宋烽.全机器人系统手术的护理管理 ［J］.中华护理杂志，2008，43（4）：360－361.

［4］Starnes D N，Sims T W.Care of the patient undergoing robotic－assisted prostatectomy［J］.Urol Nurs，2006，26（2）：129－136.

［5］Overstreet D L，Sims T W.Care of the patient undergoing radical cystectomy with a robotic approach［J］.Urol Nurs，2006，26（2）：117－122.

［6］Mufarrij P W，Woods M，Shah O D，et al.Robotic dismembered pyeloplasty：A 6－year，multi－institutional experience［J］.J Urol，2008，180（4）：1391－1396.

［7］Schimpf M O，Wagner J R.Robot－assisted laparoscopic distal ureteral surgery［J］.JSLS，2009，13（1）：44－49.