医务人员心肺脑复苏培训项目及培训方式的研究进展

刘晶晶，桂 莉，王 宪，张 兵，李 爽，邱 晨

（第二军医大学 护理学院，上海200433）

心搏骤停（cardiac arrest，CA）是院内致死率最高的疾病，约占院内病死率的80%，每1000名入院患者中大约1～5名会发生CA［1－2］。心肺脑复苏术（cardiopulmonary cerebral resuscitation，CPCR）是帮助心搏骤停患者迅速重建人工呼吸与循环，以保证心、脑等重要器官血氧供应的一系列急救技术［3］。其启动时机和实施效果直接影响患者生存和预后，因此医务人员CPCR技能的掌握情况至关重要。自CPCR各项技术发展以来，其实施与培训一直是全球范围内急救工作者研究和探讨的热点问题。经过几十年的努力，CPCR技术得到了广泛的传播，相关课程不断发展，培训形式和内容也十分丰富。本文将国内外医务人员CPCR培训项目的内容及其形式综述如下。

1 培训项目

1.1 成人心肺脑复苏技能

1.1.1 基本生命支持术 基本生命支持术（basic life support，BLS）是复苏初期采取的一系列施救措施，是复苏的基础，包括徒手气道开放、人工呼吸、心脏按压和除颤等技能（表1）。其中除颤培训又包括手 动 体 外 除 颤 仪 （manual external defibrillator，MED）和自动体外除颤仪（automated external defibrillator，AED）的培训，由于我国AED的普及程度较低，除颤培训仍以MED培训为主。而许多发达国家医院普遍配备AED，因此AED培训也是医务人员培训的重要内容之一。BLS培训是医务人员接触最多最基础的急救培训之一，也是国内外CPCR培训开展最广泛的项目。

1.1.2 高级生命支持术 高级生命支持术（advanced cardiovascular life support，ACLS）技能是基于BLS的救治措施，在院内常与BLS联合使用。包含呼吸支持和循环支持（含建立高级气道、药物使用）等。ACLS在临床应用时多以团队的形式实施，因此，ACLS培训除了关注学员的知识和操作技能，还特别关注学员团队合作、角色分工、沟通和领导力等的培养。

1.2 儿科心肺脑复苏技能

1.2.1 基础生命支持术 儿科基础生命支持术（pediatric basic life support，PBLS）与成人 BLS类似，主要包含开放气道、人工呼吸、胸外按压等技能。由于儿科患者发病及复苏失败的原因通常是呼吸问题（如呼吸衰竭、气道异物梗阻等），因此，患儿的气道管理尤为重要。美国心脏协会（American Heart Association，AHA）推出的BLS课程包含了成人BLS和PBLS，面向所有医务人员，而我国PBLS培训主要针对儿科医务人员。

1.2.2 高级生命支持术 儿科高级生命支持技能（pediatric advanced life support，PALS）为医务人员提供了评估和处理危重患儿的标准方法，促使儿科医务人员学习识别儿科心搏骤停的发生并掌握其预防方法，掌握应对儿童呼吸衰竭、休克及心搏骤停所需的技能。PALS培训的最大特色是模拟实习及综合测验，使人印象深刻。在美国，除急诊医师外，在急诊室工作的护士及在ICU、CICU工作的医护人员和转运小组成员、住院医师都要接受PALS的在职训练［4］。此外，美国儿科协会（American Academic of Pediatric，AAP）和 AHA 于2007年推出了儿科 急 症 评 估、识 别、稳 定 （pediatric emergency assessment recognition stabilization，PEARS）项目，该项目可被认为是PALS的准备课程，重点在于教授如何对危重患儿进行快速评估［5］。

1.2.3 新生儿复苏项目 新生儿复苏项目（neonatal resuscitation program，NRP）是由 AHA和 AAP共同制定，主要教授新生儿窒息复苏的规范技术，包含新生儿的初步评估与稳定、通气、胎粪吸出、用药、胸外按压、亚低温治疗等，目前已推广到130多个国家和地区。保健提供者（health care provider，HCP）认证是NRP的在线认证和再认证系统，为医务人员提供了方便、高效、价廉的平台，所有的内容均是在线的，无需技能测试，学员可根据自己的时间学习课程。

2 培训形式

目前CPCR教学以理论实践教学、视频教学为主要形式，随着科技的发展和教学理念的革新，CPCR培训的形式越来越多样，人们常用的电脑、手机、平板等都可作为培训的载体，游戏、软件、网络等均成为培训的工具。现将目前常用培训方式介绍如下。

2.1 理论实践教学 理论实践教学将理论授课与示范练习相结合，是AHA最早推荐和使用的培训方式。该方式能促进学员与导师的互动，导师可根据学员提问和特点调整授课内容和重点。但该方式也存在不足，如不同导师授课内容和技巧不同，对于培训推广不利。目前国际大多CPCR培训不再采用此方式，但国内仍有许多医院、院校采用此教学模式。

2.2 视频教学 视频教学以学员观看录像或视频为主，结合模拟人训练，有教师少量指导或无指导。BLS和ACLS培训均常采用此方法。其中边观看视频边练习（practice while watching，PWW）是 AHA心肺脑复苏培训课程中采用的核心教学方法，该方法提供了标准化的培训流程，同时突出了操作实践的重要性，可在短时间内使学员掌握CPCR技能［6］。因此，AHA推荐视频教学，尤其是PWW教学，可作为基本技能训练的首选方式［7］。但AHA的标准化心肺脑复苏PWW教学视频需要由在AHA认证的培训机构获得导师资质的导师进行，且费用较高，这对于该形式教学的推广是不利的。

2.3 软件教学 教学软件基于电脑、平板或手机等教学平台开发，主要供学员自学，大多CPCR培训软件以图片、视频、语音为核心内容。医务人员常用的教学软件有基于游戏的训练软件、案例模拟培训软件及综合教学软件等。

2.3.1 基于游戏的训练软件 多用于BLS教学。随着虚拟现实技术的发展，越来越多的医学培训借助该手段进行教学，该形式对于技能和非技能知识而言都是有效的［8］。此外，还可促进学员参与性及自我强化学习，达到激励和培养学员的目的［9，10］。美国、日本、荷兰等国均开发了CPCR培训游戏，如日本研究者开发的PUSH和Viva game游戏、荷兰研究者开发的hartveiling wonen游戏，基于虚拟现实促进学生对BLS抢救流程和要点的掌握。

2.3.2 案例模拟培训软件 常用于ACLS培训，其中挪度公司研发的基于电脑运行的MicroSim模拟病例系统是目前国际使用最广泛的案例模拟教学软件，该系统包含3个版本（院内、院前、军队）、8个模块、40个病例，包含创伤、心血管急症等多项内容，模拟逼真的临床医学场景，心血管个案的处置流程均依照AHA所公布的高级心肺脑复苏术操作原则设计。EM Gladiators公司基于IOS平台开发的resuscitation、CPR game系统围绕复苏案例培养学员的知识和应对能力，可安装于手机或平板电脑，使用较MicroSim更方便。

2.3.3 综合教学软件 往往集理论讲解、视频指导、操作练习、自我测试等多种形式为一体，这类系统可作为独立的教学系统应用于CPCR教学、如英国于20世纪末开发出了基于电脑的CPCR’98软件，包含基本和高级生命支持课程两大模块，包含视频讲解、练习、测试等，该软件用于医学生教学，结果显示使用该软件的学员理论评估成绩明显优于未使用学员［11］。我国也有研究尝试开发CPCR相关培训软件，但数量少，未得到推广使用。

2.4 在线教学 随着网络的普及和人们生活节奏的加快，在线学习成为备受人们青睐的学习方式，目前已有若干权威机构开展了心肺脑复苏在线培训和认证。如AHA建设了ACLS学员网站，为学员提供了文本、视频、动画等学习素材，旨在促进学员在接受ACLS培训前充分熟悉相关知识；加州大学医学院采用线上结合线下的培训方式开展了ACLS、BLS（含PBLS）、PALS课程，每门课程包含2～3个部分，其中第一部分均在线上由学生自学完成。此外，美国还成立了专门进行在线医学教育的非盈利机构，即美国急救医学咨询协会（American Emergency Medical Advisory Association，AEMAA）。该机构成立的目的是识别、评估和大力支持医学继续教育和认证项目的推出方，为医务人员提供高质量的在线教学或培训材料，如前文提到的NRP项目就是经AEMAA认定的在线培训项目。AEMAA的成立标志着医学在线培训的规范化。在线教学可以提升学员的知识水平，但对于其是否可以提升学员的操作水平仍有争议。有研究［12］指出，由于AED使用简单，在线教学可使学员有效掌握AED操作技能。儿科BLS和PALS在线教学可以提升学员的知识、自信心及其在模拟情况下的操作水平［13］，但也有研究［12，14］显示在线教学对BLS操作技能的提升没有帮助。因此，关于在线培训对技能提升的效果仍有待进一步研究。

2.5 综合模拟演练教学 综合模拟演练是借助典型案例，以小组为单位针对模拟人，如普通模拟人、高级综合模拟人（emergency care simulator，ECS）、SimMan等进行现场模拟施救的教学形式。该教学模式除能提升学员操作技能外，还可增强其团队协作能力、应急能力、评判性思维能力和临床决策能力［15－17］，主要用于 ACLS、PALS等技能的培训。此外，参加综合模拟演练教学可提升学员在真实抢救中的操作技能［18］。研究表明［7］，虽然综合模拟演练与其他教学形式相比对学员技能操作的改善并不突出，但对于急救知识和反应速度有较大提升。而综合模拟演练后回放录像还可帮助学员认识不足、提升自我水平。随着科技的发展，越来越多的培训采用智能模拟人进行教学。虽然多项研究［19－20］发现使用智能模拟人与普通模拟人的教学效果未发现存在明显差异，但有研究［21］表明，学员对使用智能模拟人教学的满意度更高，且智能模拟人对整合ACLS培训的知识、技能和表现可能更有用［7］。

2.6 自我（同伴）指导式教学 自我指导式教学是以个体或小组的组织形式进行的自我指导下的训练，在70年代初至80年代末曾在美国被广泛使用，近年来又开始广为倡导。同伴指导式教学可最大调动学员的学习能动性，除了学员自身技能的提升外，还可培养学员教学、评估、组织能力和深入学习的兴趣［22］。学员指导式教学按照指导的方向性可分为层级化学员指导教学和学员交互式教学。层级化教学也称滚雪球式教学，在进行完一轮培训后，由被培训者去培训其他学员，如此重复，在保证培训效果的同时，可加速CPCR技能的传播、降低成本。

3 培训周期

接受心肺脑复苏培训后，受训对象的知识和技能会随着时间的推移而弱化，因此，需要定期再培训或强化。目前医务人员心肺脑复苏技能再培训的最佳间隔时间尚不明确，绝大多数研究［23－24］显示BLS和ACLS技能均在培训3～6月后退步，个别研究［25－26］显示保留时间可长达7～12个月，甚至18个月。而AED的保留时间较CPR长［27］。还有学者［28］认为心脏病科、急诊科或重症监护科室的医务人员再培训的时间间隔应相对较长，可每年复训1次。此外，研究［29－30］显示，培训前后的评估能提升技能的保留时间；BLS培训时使用反馈和提示能提高技能的掌握并延长保留时间［31］；而医务人员临床经验的增长也有助于其知识和技能的长期保留。

4 小结与展望

综上所述，目前国外已形成了较为成熟的CPCR培训和认证体系，课程的内容丰富、形式多样，并在较大范围内得到了认可和积极的推广。其中最具代表性的是AHA推出的BLS、ACLS、PALS课程，目前AHA国际培训中心已分布全球超过60个国家，教材被翻译为10多种语言。AHA课程成功的关键在于课程内容标准化，紧随最新《心肺复苏与心血管急救指南》；课程形式多样，采用了在线教学、PWW教学及综合模拟演练教学等多种形式；带教导师经过规范化培训，教学严谨。而我国尚未形成统一的CPCR培训和认证体系，培训内容和形式不一，国内标准化的CPCR培训课程多依赖于国外资源。目前，我国已有多家医疗单位和教学单位成立了 AHA 的培训中心，AHA 的 BLS、ACLS、PALS、NRP培训项目逐步引入，培训日渐与国际接轨。未来我国CPCR培训还应注意以下几点：

4.1 根据岗位职责，明确培训课程 无论是国内还是国外，BLS（尤指成人BLS）是几乎所有医务人员必须掌握的技能，但我国普通科室医务人员BLS技能掌握情况不容乐观。在一些发达国家，绝大部分医院均有接受过BLS和ACLS培训的医务人员，并且要求急救相关科室医务人员必须接受上述培训［32］。而国内医务人员BLS技能虽已十分普及，但医务人员ACLS培训却不多见，仅个别医院要求急诊室、ICU等科室医务人员参加培训。相比成人CPCR术，我国儿科CPCR培训长期滞后于国外一般水平，主要原因是对其接受程度低、重视不足和缺乏培训资源［33］。CPCR技术包含内容多、要求不一，因此，应针对不同岗位医务人员规定不同的培训内容。如对于医院心脏病科、急诊科或重症医学专科的医务人员，CPCR应作为必备技能和知识被掌握，且除了基本的操作技能训练外，培训过程中应重视培养其团队合作、领导力和结构化沟通能力［34－35］。此外，根据学员岗位的不同，应设定不同的复训周期，如针对急救、心血管等科室医务人员，可适当延长其复训间隔。

4.2 引入先进技术，丰富培训方式 CPCR培训方式多种多样，目的均在于提升医务人员的知识、技能水平及其临床表现。考虑到CPCR培训知识点多、操作技能要求高等特点，CPCR的培训应将多种教学方式相结合，并根据不同的培训内容和人群采用合适的培训方式。如基层医务人员长期在社区、乡镇诊所等单元工作，应充分利用网络、电脑和移动终端等高科技进行远程教学；ACLS培训更适合采用综合情景模拟等形式的团体教学。而再培训课程的内容和形式应较常规培训更加简化和灵活。未来国内还可充分利用快速发展的科学技术，开发更多更好的培训软件；可制作CPCR相关PWW教学视频，以促进CPCR培训在我国的推广，从而逐步完善我国CPCR培训体系。

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