后路枕颈区减压复位内固定融合术治疗颅底凹陷症患者的围手术期护理

张琳，吴伟华，朱冬梅，张莉，郭媛媛

（解放军第81医院骨科，江苏 南京 210002）

颅底凹陷症是指枕骨大孔四周骨质陷入颅腔，造成枕骨大孔狭窄，进而小脑、脑干及脊髓受压，通常合并颅颈交界区其他部位畸形[1]。临床表现常见有不同程度的肢体活动障碍、肌肉萎缩、肌力下降、步态不稳、单侧肢体不全瘫、不完全截瘫、发音困难、饮水呛咳、吞咽困难等症状。后路枕颈区减压复位固定融合术是较为公认的有效治疗术式之一[2]。2009-03-2014-03，我科共展开7例后路减压作者：Administrator枕颈融合治疗颅底凹陷症手术，结合围手术期护理，可以使疾病得到及时有效的治疗减少并发症发生，取得很好的疗效。现报告如下。

1 一般资料

本组7例，男3例，女4例。年龄17~49岁。平均年龄36.4岁。均伴有不同程度的肢体活动障碍、肌肉萎缩、肌力下降、步态不稳、行走站立不稳等脊髓压迫症状。

2 临床护理

2.1术前护理

（1）心理护理 患者症状出现时间较长，加上手术难度较大，心理负担重，担心预后。护士应主动与患者沟通，倾听主诉，多交流，并告诉患者及其家属手术时间、麻醉方案及镇痛剂运用及有关治疗过程，并请同类手术的患者与之交谈，增加患者及家属信心。

（2） 颅骨牵引的护理 ①备皮准备，剃去头颈部毛发，行颅骨牵引约2~4周；②牵引从低重量开始，根据患者的神经功能及齿状突复位情况增加牵引重量。每次增加0.5 kg，最大重量不超过体重的1/7。定时进行床边X线片检查；③向患者及家属讲解颅骨牵引的重要性及注意事项，翻身时勿放松牵引，牵引绳及头颈肩、躯干在同一水平线上。针孔处结痂勿祛除，每日用75%酒精消毒针孔周围2次。枕后骨突处皮肤可使用无边泡沫敷料防护，防止压疮形成。为了保持牵引平衡，肩背部垫高5~7 cm，抬高床头15~30 cm。

（3） 口腔护理 做好口腔护理对防止术后切口感染至关重要。术前5 d用0.5%的洗必泰棉球口腔护理3次／d，指导患者用0.02%呋喃西林和复方替硝唑于每次餐后交替漱口。

（4） 术前准备 ①术前指导患者轴线翻身的方法，训练床上大小便；②指导患者掌握正确的咳嗽方法：先深吸气，然后关闭声门，在腹肌、胸肌及膈肌骤然收缩后突然开放声门，一声将气冲出，以减少术后呼吸衰竭等并发症发生的可能性[3]；③术前询问患者排便情况，必要时遵医嘱予以灌肠。术前禁食12 h，禁饮6 h，做好交叉配血实验。清洁皮肤、更换清洁病员服等。术前半小时遵医嘱予以抗生素使用。

2.2术后护理

（1） 体位护理 返回病房后，专人固定好患者头颈部，平卧转移至病床后，取下颈托，头部两侧各予以1 kg沙袋制动。可协助患者每2 h翻身叩背一次。翻身时需佩戴好颈托，专人保护头颈部，与肩颈部同时呈轴线式翻身，翻身后可在头下垫软枕，软枕高度能使头颈肩保持一条直线，肩背部可垫L型翻身垫。

（2） 生命体征监测 由于手术范围在延髓和高位颈段脊髓区域，术中分离松解下疝小脑扁桃体与延、颈髓之间粘连的蛛网膜时稍有不慎，局部的出血和水肿都会对呼吸、心跳、血压和意识水平造成影响[4]，持续监测生命体征24~48 h，每30 min~1 h测血压一次，严密观察血氧饱和度变化，并予以2~3 L/min氧气吸入。发现异常及时汇报医生。保持呼吸道通畅，必要时予以氨溴索雾化吸入，稀释痰液，鼓励患者有效咳嗽，促使痰液排出。

（3） 伤口及伤口引流管护理术后妥善固定好伤口引流袋，防止引流管血液倒流，按时观察伤口敷料情况及伤口引流液的性质及量，并做好记录。伤口引流管在术后24~48 h拔除，当发现引流管无引流液引出，要观察敷料渗血情况，如创口有渗血，周边皮下组织有瘀斑，要警惕深部血肿的发生[5]。当引流出大量鲜红色液体，应立即汇报医生，予以处理。当引流液颜色变淡且量多时，可能提示脑脊液漏，应立即将引流袋改为正压引流，抬高床尾.预防性使用抗生素、补液治疗。

（4） 脊髓神经功能的观察 颈枕区手术操作空间小，稍有不慎即有可能损伤脊髓和神经根，术后也可能因水肿、血肿压迫脊髓而发生神经系统症状[6-8]。患者麻醉清醒后立即嘱其主动活动四肢，询问患者感觉运动功能及肌力有无变化，观察大小便的情况，并与术前相比较。本组1例患者9 h后出现脊髓损伤症状一过性加重。表现为双下肢肌力较术前相比较下降，不能抬离床面。遵医嘱使用20%甘露醇、甲泼尼龙冲击疗法及营养神经药物，密切观察患者的肢体感觉、肌力、运动功能和二便情况，加强与患者及家属沟通，消除其紧张情绪，并配合治疗。协助患者关节主动及被动活动，并指导直腿抬高锻炼。一般于术后2周症状逐渐缓解。

（5） 疼痛的护理 常规应用静脉镇痛泵，向患者讲解使用镇痛泵的意义及注意事项。同时做好心理疏导工作，指导患者学会采用分散注意力减轻疼痛如，看电视、听音乐等。

（6） 功能锻炼 麻醉清醒后，可指导患者行小关节活动，如：握拳运动及足趾背伸跖曲运动等。术后第2天，指导患者四肢关节活动，如：肩关节内收外展活动、膝关节及踝关节的屈伸活动。术后2~3天可行股四头肌等长收缩运动及直腿抬高运动。术后3天可佩带颈托取半坐卧位，并继续加强四肢肌肉锻炼。术后1周佩带颈胸支具下床活动，由站立逐渐至行走。

3 小结

颅底凹陷症患者术前做好心理护理，颅骨牵引的护理及各项术前准备，术后做好体位护理，密切观察生命体征及神经功能病情变化，预防并发症的发生，并加强功能锻炼。能使患者获得满意的临床疗效。

[1] 黄伦海，涂洪波，刘鹏，等．术中及时牵引与后路位枕颈固定治疗原发颅底凹陷症[J]．局解手术学杂志，2011，20（6）：618-620．

[2] Garrido BJ，Sasso RC.Occipitocervical fusion[J].Orthop Clin North（Am），2012，43（1）：1-9

[3] 田莉莉，李晓英，韩双，等．颅后窝减压术治疗Arnold—Chiari畸形的护理[J]．沈阳部队医药，2005，18（2）：132-133．

[4] 凌芳，沈梅芬，徐颖.Chiari畸形行后路减压术围手术期护理[J].护士进修杂志，2010，25（3）：241-242.

[5] 吴淑华，朱为，胡艳丽，等.chiari畸形术后并发症的观察与护理[J].现代护理，2007，13（2）：164-165

[6] 姚菊英，李秀容．枕颈融合植骨内固定治疗创伤性上颈椎不稳定患者的护理[J]．护理学杂志，2008，23（16）：29-31.

[7] 郭秀萍，周萍．颈椎体次全切除钛网笼植骨融合钢板固定术患者的围术期护理[J]．解放军护理杂志，2010，27（11A）：1650-1651．

[8] 邓莉萍，邓小玲，戴建强，等．后路寰枢椎植骨内固定联合经口齿突病灶清除术患儿的护理[J]．解放军护理杂志，2011，28（5A）：61，64.