激素联合免疫抑制剂治疗天疱疮引起真菌感染的危险因素及护理

曹春艳，朱蓓蓓

（1.中国医学科学院皮肤病医院护理部，江苏南京210042；2.中国医学科学院皮肤病医院皮肤内科）

天疱疮（pemphigus）是一组发生在皮肤黏膜，以大疱为基本损害的自身免疫性皮肤病。该病病程长、合并症和并发症多、病死率高，重症者并发感染、败血症可危及生命。激素的不良反应、继发感染是导致患者病死的主要因素。近年来，临床应用激素联合免疫抑制剂治疗天疱疮，取得满意的疗效；但由于损害机体的免疫功能，加上临床不合理用药的增多及广谱抗生素药物的广泛应用，真菌已成为院内感染的重要致病菌。真菌感染常导致患者住院时间延长，治疗费用显著增加，给临床治疗与护理带来一定难度。如何避免真菌感染目前已成为皮肤科关注的问题之一。因此，了解天疱疮患者真菌感染的危险因素，并采取积极的护理对策，对于降低真菌感染、加快皮损愈合、缩短病程具有重要意义。为有效预防和控制天疱疮患者在治疗过程中出现真菌感染，本研究回顾性分析33例激素联合免疫抑制剂治疗天疱疮真菌培养阳性患者的临床资料，总结了有关护理对策，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 回顾性分析2001年5月至2010年12月在中国医学科学院皮肤病医院住院治疗的天疱疮真菌培养阳性患者33例的临床资料。其中寻常型天疱疮19例，红斑型天疱疮9例，增殖型天疱疮2例，落叶型天疱疮3例。33例患者中男13例，女20例，年龄16～81岁，平均（51.09±13.48）岁。其中伴有糖尿病者5例。

1.2 方法 所有患者均经临床、组织病理和免疫荧光检查确诊，并采用激素联合免疫抑制剂进行治疗。激素为甲泼尼龙，静脉给药，最大累积剂量为3g。免疫抑制剂为环磷酰胺，静脉给药，吗替麦考酚、硫唑嘌呤口服。

1.3 真菌感染部位及种类分布 口腔真菌感染的比例最高，占69.7%，其次为背部、腋下、躯干等；主要病原菌为白色念珠菌，毛霉菌及光滑念珠菌较少见。

1.4 结果 通过采取相应的治疗和护理措施，33例患者中25例真菌感染痊愈，无复发，也未见其他部位发生真菌感染。有3例患者临床症状消失，但痰涂片2次仍有真菌孢子及菌丝；4例患者停药8d后，口腔黏膜再次出现白斑、溃疡，真菌培养提示白色念珠菌感染，加大用药剂量且重复治疗有效；1例患者因同时并发肺部真菌感染病情危重，于住院35d后病死。

2 护理

2.1 严密观察病情 注意观察口腔黏膜有无白斑、溃疡。重视肺部真菌感染，评估患者发热、咳嗽、咳痰情况，观察痰液的性质、量。注意痰液性状，本组病例中有15例出现胶冻样痰，痰液黏稠可抽出长丝，立即摄X线胸片，咽拭子或做深部痰液真菌涂片培养以明确诊断，并及时应用抗真菌药物治疗。酵母菌及白色念珠菌为条件致病菌，易寄生于人体的口腔、肠道、皮肤、阴道［2］，因此在临床护理工作中除口腔、肺部外，应重点观察以上部位是否存在真菌感染的迹象。此外，使用免疫抑制剂在提高疗效、减少激素用量的同时，亦可引起严重的不良反应［3］，常表现为肾毒性、肝损害、高血压、高血糖、消化道症状等［4］，要严密进行观察，积极处理。

2.2 加强预防措施 对患者做好入院健康教育，定期开窗通风，紫外线消毒，禁止将鲜花等易携真菌孢子的物品放于病房。强化护士的院内感染知识培训，严格遵守无菌操作规程，实施消毒隔离措施，尽量避免各种侵入性检查和治疗措施，以减少医源性、机会性感染。对33例真菌感染患者加强口腔、皮损等感染部位的基础护理，使用弱碱性溶液清洁口腔及皮损处，加速疾病痊愈的进程。

2.3 提高患者的免疫力 真菌属条件性致病菌，在人体广泛存在，当机体免疫力低下时可引起机会性感染［5］。加强营养支持，鼓励患者多进食高热量、高蛋白、高维生素易消化食物，也可静脉补充营养物质，增强抵抗力。对于口腔黏膜破溃的患者给予相应的高蛋白、高热量、高维生素易消化的流质饮食，少量多餐。同时，加强支持治疗，可应用免疫增强剂如转移因子、细胞因子、白介素等提高机体免疫防御功能［6］。

2.4 合理使用抗菌药物 有研究［7］表明，近年来临床上真菌感染发生率逐渐升高，这与抗生素的发展及使用有密切关系。本组病例患者中，31例患者在治疗过程中使用抗菌药物，此为导致真菌感染的重要原因。加强抗菌药物的合理使用，遵医嘱按药敏结果选用抗生素，并掌握正确抗生素的使用适应证、使用时机、剂量、疗程，避免联合用药。长期使用抗生素者定期进行创面分泌物和痰液真菌培养及涂片镜检。

2.5 加强口腔护理 天疱疮患者极易出现口腔黏膜真菌感染。护士应每天观察患者口腔黏膜变化，有无破溃、脓点、白膜，尽早发现真菌感染并及时通知医生进行处理。鼓励患者勤漱口、多饮水，做好口腔护理，三餐前后及睡前用3%碳酸氢钠溶液漱口，以提高口腔pH值。对有感染迹象的增加口腔护理的次数，保持口腔清洁，避免细菌在口腔内繁殖。

2.6 加强皮损护理 天疱疮患者皮肤和黏膜大片糜烂，体液大量渗出，导致机体防御微生物的第一道屏障遭到破坏，极易造成感染，发生感染后又加重了天疱疮的皮损，形成恶性循环。嘱患者定时翻身，并对皮损创面进行综合处理。1∶8000高锰酸钾溶液浸浴，1次／d；加强换药治疗，遵医嘱每天用1∶10～1∶20聚维酮碘溶液清洗创面，并外覆无菌凡士林油纱布；渗出较多的创面用0.1%雷夫奴尔溶液湿敷并用红外线灯进行照射，防止创面感染，加快创面愈合。

3 小结

天疱疮治疗过程中，随着广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂的广泛使用，真菌感染越来越成为感染的重要组成部分。真菌属条件致病菌，存在于正常人的皮肤、黏膜处，当机体抵抗力降低、营养不良或菌群失调的情况下可使真菌繁殖增加，引起真菌感染或二重感染［8］。本组天疱疮患者大多数为老年人，并且均使用糖皮质激素和免疫抑制剂，机体免疫力低下，一般状况差，使真菌感染机会大大增加。在治疗的同时应注重改善患者免疫力，增强抵抗力。大剂量糖皮质激素应用，使机体处于高分解状态，造成一定程度的营养障碍，营养紊乱可致免疫功能受损，导致对感染敏感性增高，感染可进一步加重营养障碍，形成恶性循环。天疱疮患者真菌感染是多种因素综合作用的结果。在临床工作中应严格掌握糖皮质激素用量及治疗时间，选择联合免疫抑制剂治疗应严格掌握指征，降低继发感染风险。合理使用抗生素，避免长时间、频繁更换、超大剂量联合应用，按药敏试验结果合理选用抗生素。

［1］陈惠德.深部真菌感染的临床诊治［J］.中华医学杂志，2003，83（18）：1639－1640.

［2］唐明英.66例老年肺部真菌感染的观察及护理体会［J］.检验医学与临床，2013，10（16）：2184－2185.

［3］黄芳，宗岩，曹春艳.激素免疫抑制剂联合治疗61例寻常型天疱疮的观察与护理［J］.全科护理，2012，10（3）：700－701.

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［5］Nucci M，Colombo A L.Risk factors for breakthrough candidemia［J］.Eur J Clin Microbiol Infect Dis，2002，21（3）：209－211.

［6］蔡伟文，揭志军.应用激素治疗的哮喘病人医院真菌感染的危险因素与护理［J］.护理研究：中旬版，2010，24（3）：690－692

［7］Schaberg S R，Culver D H，Gaynes R P.Major trends in them－icrobjal eticlogy of nosocomial infection［J］.Am Med，2010，91（3B）：72s－75s.

［8］朱士俊.现代医院感染学［M］.北京：人民军医出版社，1998：72－89.