严重脊柱侧后凸畸形患者行后路全脊椎切除术的护理

苏晓静，薛传娟，屈 波

（解放军总医院 外科临床部，北京100853）

严重的脊柱侧后凸是脊柱三维复杂畸形，由于侧后凸度数大、畸形僵硬，常规的矫形手术难以取得令人满意的矫形效果，往往需要截骨进行矫形［1］。目前后路全脊椎切除术（vertebral column resection，VCR）已成为治疗重度脊柱畸形的主要方法，但由于此手术技术要求高、手术时间长、出血量多，容易导致手术并发症的发生［2－3］，因此，精心的术前术后护理是获得满意治疗效果的必要保证。我科2010年9月至2012年7月年行一期后路VCR治疗重度脊柱侧凸患者44例，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者共44例，男17例，女27例，年龄3～53岁，中位年龄17岁。术前诊断：先天性脊柱侧后凸35例，特发性脊柱侧后凸5例，结核性脊柱后侧凸4例。病例中合并脊髓纵裂3例（6.8%）、脊髓空洞3例（6.8%）、神经功能障碍者13例（29.5%），表现为不同程度的下肢肌力减弱、肌张力增强、感觉减退或病理征阳性。术前存在肺通气功能障碍者12例（27.3%），先天性心脏病2例（4.5%），合并脑脊膜膨出、血友病各1例（2.3%）。

1.2 手术方法 所有患者均在全身麻醉后取俯卧位，常规显露后按术前计划于矫形区内置入椎弓根螺钉。截骨开始前先于凹侧行临时固定，确认需切除的椎体后，切除其棘突及两侧椎板、关节突及横突，咬除椎弓根至基底部。先沿凸侧椎体外壁行骨膜下钝性分离，仔细分离并以棉片保护硬膜以及神经根，用骨刀沿椎弓根上下缘由外向内切除一侧椎体，保持前纵韧带完整，并切除上下椎间盘及软骨终板。再于凸侧上临时固定棒固定，将凹侧相同结构切除。凹侧切除完成后仍予临时棒固定，取合适长度棒预弯后与凸侧近端钉相连，松开凹侧临时固定，通过压棒与远端钉相连固定。去除凹侧临时棒，行加压矫形。再截取合适长度棒预弯后与凹侧钉相连，通过交替加压撑开直至矫形满意。矫形过程应反复检查脊髓监测信号变化和脊髓皱褶情况，信号如有变化，应停止操作并检查原因。对于术前已经有神经症状和锥体束征者，或术中操作可能对脊髓干扰大者，术中在截骨开始后用甲泼尼龙30mg／kg在15min内泵入。术后留置伤口深筋膜下引流管。

1.3 结果 患者均顺利完成手术，术前主弯Cobb角侧凸平均104.6°（43.7°～138.3°）、后凸平均89.3°（53.5°～162.9°），术后侧凸平均19.4°（3.1°～35.6°）、后凸平均26.3°（19.6°～41.3°）。术后即刻出现神经系统并发症患者5例（5／44，11.4%），其中完全截瘫1例，轻度神经损伤4例。4例患者后经激素冲击以及营养神经治疗，术后1个月时均恢复至术前水平。另外，有4例（4／44，9.1%）术后脱离呼吸机潮气量低，血氧难以维持，需呼吸机辅助呼吸。术中发生壁层胸膜撕裂3例（3／44，6.8%），切口感染1例（1／44，2.3%），脑脊液漏1例（1／44，2.3%），均给予对症护理。术后随访3～18个月，12例并发症患者全部好转。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 患者因脊柱畸形致使外观缺陷，性格多孤僻，抑郁或焦虑心理多于正常人群。入院后，患者同时存在期待与恐惧双重心理［4］。护理人员应通过仔细观察和耐心沟通，消除其不良心理因素，培养医患之间的相互信任，调动其主观能动性，使其积极配合术前训练和各种准备工作。另外，应重视患者家庭对其医疗效果的影响，支持型家庭环境对患者增强战胜疾病信心有重要作用。

2.1.2 肺功能锻炼 脊柱侧后凸畸形患者存在胸廓变形，肺组织移位受压，肺容积变小，致使肺的顺应性下降及呼吸功能障碍［5］。为降低手术风险，除了术前合理评估肺功能外，积极的肺功能训练显得尤为重要。常规肺功能训练包括：深呼吸、吹气球、有效咳嗽、扩胸运动及快速攀登楼梯，其中，吹气球方法简单，效果明显，易被儿童接受；3次／d，10～15min／次。

2.1.3 神经功能评估 术前对患者进行严格查体，详细记录双下肢运动感觉情况及括约肌功能；必要时行脊柱脊髓MRI检查，了解是否存在脊髓空洞及神经纤维瘤等。

2.1.4 唤醒试验训练 后路全脊椎切除及切除后脊柱复位过程中，存在较大的脊髓损伤受压风险，需要将患者从全麻状态下唤醒，配合手术医生的指令活动四肢，以确保脊髓无受压和过度牵拉，即唤醒试验。因而，术前需向患者讲清该试验的目的和方法，并进行适当训练。训练方法：患者俯卧位，闭目听口令活动双足及足趾，2～3次／d，10遍／次。

2.1.5 其他准备 俯卧位训练（可提高术中体位胸部及髂部皮肤的耐受性），床上大小便训练，常规予以X线、MRI、心脏彩超等检查，术前备足输血量。

2.2 术后护理

2.2.1 生命体征的监测 术后24h给予吸氧、心电监护，监测体温、脉搏、血压、血氧饱和度及尿量，观察有无胸闷及皮肤黏膜发绀，平稳后改为4h测1次。全脊椎切除术中出血及术后渗血较多，需连续观察血压变化，并记录24h出入量。

2.2.2 体位 术后去枕平卧位，以便于压迫止血，减少渗血。如血压稳定，术后4h给予轴位翻身15～30min，6h后重复，避免切口皮缘的压伤。

2.2.3 切口引流观察 全脊椎切除术创面较大，术后应放置负压引流管，并保持引流管通畅，密切观察引流情况。引流量过少时，应检查排除引流管堵塞；若超过500ml／24h，则需立即调整负压和行止血处理。该手术硬膜损伤的比例较大，若引流量多且颜色淡红，提示出现脑脊液漏出，应给予去枕平卧、抗生素预防感染和间断夹闭引流管等处理；当引流量＜50ml／d时，可拔除引流管。

2.2.4 胃肠道护理 由于全身麻醉或术中牵拉，术后均有不同程度的胃肠道反应，大多在48h内肠蠕动恢复后消失。若72h后仍有腹胀、腹痛、恶心、呕吐等症状甚至加重，应警惕肠系膜上动脉综合征［6］。应及时对症处理，如禁食水、胃肠减压、肠外营养补充等。

2.3 并发症的观察与护理

2.3.1 神经系统并发症的护理 脊柱畸形严重的患者术前脊髓往往处于压迫或牵拉状态，VCR操作本身可能影响血供，另外矫形过程中或闭合截骨部位时可能造成脊髓挤压、扭曲或脊髓短缩皱褶，因此容易并发神经系统损伤［7］。尤其在术前已经存在神经功能受损、手术年龄较大、畸形严重的患者中，术后出现下肢麻木、疼痛、活动障碍甚至截瘫等神经系统症状的风险较高。本组1例患者术后出现双下肢感觉消失，肌力为0级。该患者术前诊断为“先天性脊柱后凸；脊髓纵裂；低位脊髓；脊髓栓系”，T12～L3后凸角度122°，术前存在不全瘫痪，ASIA分级为C级，术后ASIA分级为A级。经甲泼尼龙冲击治疗，同时给予营养神经、消肿、脱水治疗，术后12个月随诊时ASIA分级达到B级。4例患者术后出现感觉、肌力较术前下降，后经激素冲击，营养神经治疗，术后1个月时均恢复至术前水平。护理对策：（1）术前。了解患者双下肢感觉、运动情况及括约肌功能，与术后神经功能做对比；对于术前伴有神经系统障碍患者，注意预防患者跌倒加重神经损伤。（2）术后。密切观察脊髓神经功能，注意肢体的温度、颜色，观察双下肢感觉、运动情况，观察排尿、排便情况并及时记录。出现双下肢麻木、感觉减退、足趾运动障碍，或原有神经功能损伤进一步加重时，立即报告医生，及时行甲基泼尼松龙冲击治疗，减轻炎症反应和水肿。

2.3.2 呼吸系统并发症的护理 目前研究［8］认为：严重侧后凸畸形矫正后，从长期来看，肺功能会有不同程度的改善，而在术后早期肺功能不仅没有改善，反而是下降的。麻醉气管插管使支气管水肿，分泌物增多堵塞支气管，术中补液过多导致的肺水肿，均可能增加术后呼吸困难、肺部感染的风险，尤其对于术前存在肺功能障碍患者，呼吸系统并发症发生率上升。另外，VCR截骨部位在胸段时，有胸膜撕裂的可能。本组4例患者术后麻醉恢复脱离呼吸机，潮气量低，血氧含量不能维持，呼吸支持时间延长。3例壁层胸膜撕裂的患者均行胸腔闭式引流。护理对策：（1）术前。严重脊柱畸形术前肺功能检查、动脉血气分析是必要的。术前护士指导所有患者进行有效咳嗽训练。另外，可通过吹气球、爬楼梯等进行呼吸功能锻炼。对于吸烟、饮酒患者监督其戒烟限酒。（2）术后。术后3d雾化吸入2次／d，以湿化呼吸道促进排痰。行胸腔闭式引流者取半卧位，以呼吸和引流。运送患者时注意引流管的妥善固定。鼓励患者进行有效的咳嗽和深呼吸运动，咳嗽时护士用双手随患者呼吸在胸廓左右两侧按压，以减轻胸壁震动和切口疼痛。

2.3.3 切口感染的预防与护理 严重脊柱畸形患者脊柱侧后凸明显，局部软组织条件差，伴有其他系统病症者通常营养状况较差，另外，此类手术切口大，暴露时间长，易造成术后切口感染［9］。本组2例患者于术后1周时出现切口红肿、渗液，体温升高（38.0～38.7℃），切口渗液培养确诊为金黄色葡萄球菌感染。予局麻下行切口清创术，置皮下引流条，每日碘伏消毒换药，同时配合静脉抗生素及全身支持治疗，每日2次。清创术后14d切口拆线愈合。护理对策：术后保持切口敷料干燥，定时换药并注意观察切口愈合情况，有无红肿、渗液等。适当加强营养，合理使用抗生素。

2.3.4 脑脊液漏的护理 由于硬脊膜粘连严重，截骨过程中容易发生硬脊膜撕裂，导致术后脑脊液漏。本组1例发生术中硬脊膜撕裂，虽然术中立即给予小针细线尽量严密缝合硬膜裂口，并严密缝合深筋膜层，术后仍发现脑脊液漏。予去枕平卧，术后第2天观察引流液，颜色变浅，及时汇报医生，予以引流管加闭6h放开10min，术后第5天时拔除引流管，未发生切口感染。护理策略：术后密切观察切口有无渗出，引流液的量、颜色以及切口敷料的干燥、清洁程度，是早期发现脑脊液漏的关键。同时观察患者有无头痛、头晕、恶心、呕吐等症状。一旦出现脑脊液漏，患者取去枕平卧位，适当加闭引流管，待皮肤切口无明显渗液时拔除引流管，及时更换敷料。

2.4 出院指导 嘱患者出院后下地活动时戴支具，适当增加活动量，同时深呼吸以增加肺活量，改善肺功能。加强营养，进食含蛋白质、维生素C、钙、铁丰富和高热量的食物，以改善疾病消耗及手术创伤所引起的消瘦、乏力、贫血等症状，以利术后恢复。定期复查，术后3个月、6个月、1年来院拍片复查，证实植骨融合情况，有异常及时复查。

3 小结

脊柱侧后凸畸形患者往往存在严重的外观缺陷，也可并存神经功能障碍或肺功能受损等。后路全脊椎切除是目前治疗的主流术式，但手术危险性大，并发症发生率较高，对护理要求较严格。病房护士应充分认识围手术期并发症相关的危险因素，术前患者功能和状态的评估、术后对神经功能和呼吸功能的严密观察及切口管理可以降低并发症的发生，以提高临床治疗效果。

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